Introducción

La International Obesity Task Force considera a la obesidad como una epidemia global y estima que 1,000 millones de personas en el mundo son obesas. La obesidad se define como una alta cantidad de grasa corporal en relación con la masa magra, y para correlacionar estos datos se calcula el índice de masa corporal dividiendo el peso entre la estatura al cuadrado. Se considera que un paciente tiene sobrepeso cuando su índice de masa corporal (IMC) es mayor a 25 y menor a 30 kg/m², obesidad grado I cuando el IMC es mayor a 30 y menor a 35, obesidad grado II con IMC mayor a 35 y menor a 40, y obesidad extrema (también llamada obesidad mórbida o grado III) cuando el IMC es mayor a 40 kg/m². La obesidad se ha relacionado directamente con mortalidad, y en las personas que la padecen, puede disminuir la esperanza de vida hasta por casi dos décadas,¹ aunque no está claramente establecido si la obesidad constituye un factor que incrementa el riesgo de muerte en individuos hospitalizados.

En nuestro país, la obesidad también se ha convertido en un problema de salud pública que ha obligado a los gobiernos locales y federal tomar medidas preventivas contra este mal.² De 1993 al año 2012 ha habido en nuestro país un incremento en el número de obesos de 56.5%, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición ENSANUT (Figura 1).³

Figura 1: Modificación en el porcentaje de personas con sobrepeso y obesidad en México del año 1993 al año 2012. 

Por otra parte, los sujetos obesos tienen condiciones especiales en las unidades de terapia intensiva, como el requerir camas especiales, cuidados especiales en los pliegues, genitales y región perineal, mediciones poco exactas de presión arterial por el tamaño de los manguitos, dosificaciones insuficientes con terapias subóptimas, colocación de vías centrales sin tener relaciones anatómicas fácilmente reconocibles, dificultad para la realización de estudios de imagen por limitaciones de peso o circunferencia en tomógrafos, resonadores o por la mala calidad de imágenes de ultrasonografía; retardo en la realización de intervenciones quirúrgicas al retrasarse los diagnósticos clínicos y por imagen, salas quirúrgicas sin un tamaño especial para este tipo de enfermos, difícil manejo y retiro de la ventilación por cursar con el síndrome de obesidad-hipoventilación y apnea obstructiva del sueño, y el hecho de que los medicamentos lipofílicos -como algunos sedantes- se almacenan y el efecto de los mismos se prolonga.⁴ Por todo lo descrito anteriormente, se intuiría que ser una persona obesa en la unidad de terapia intensiva (UTI) incrementaría el riesgo de muerte por no cumplirse las condiciones idóneas para su manejo. Seis estudios en pacientes en estado crítico han mostrado que la obesidad está asociada con un incremento en la mortalidad en la UTI y/o en el hospital;^5-10 en otros seis no se han encontrado diferencias en la mortalidad,^11-16 y en cuatro más los individuos obesos han tenido menor mortalidad en relación con los no obesos.^17-20 En los trabajos en que se ha reportado menor mortalidad en obesos que en no obesos, los autores han querido explicarlo con el argumento de que el sujeto con sobrepeso y obesidad tiene una mayor reserva energética durante la enfermedad crítica; otros estudios sugieren que la pérdida proteica es más lenta en las personas obesas, lo cual podría protegerlas del hipercatabolismo que se produce durante el curso de las enfermedades graves. Una investigación publicada recientemente (el único trabajo mexicano sobre el tema del que tenemos conocimiento) concluyó que no hay diferencia significativa en la mortalidad en pacientes obesos y no obesos tanto en la UTI como a los 30 días, aunque la mayoría de los individuos obesos cursaron con padecimientos sépticos.²¹ En un estudio previo, también mexicano, sobre análisis de costos en las unidades de terapia intensiva, se llegó a la conclusión de que los sujetos en quienes se gasta más dinero y recursos son, precisamente, las personas sépticas.²² Finalmente, otra investigación en una cohorte de 6,518 pacientes adultos enfatizó la importancia del estado nutricional general del individuo a su ingreso a terapia intensiva y concluyó que los sujetos obesos con malnutrición en estado crítico tienen peores desenlaces que los enfermos en estado crítico con obesidad y sin malnutrición.²³ Debido a estas controversias sobre el desenlace en personas obesas internadas en la UTI al compararlas con no obesas, consideramos necesario llevar a cabo el presente trabajo de investigación para determinar si lo que creemos (que la mortalidad en la UTI de pacientes obesos es mayor que la de los no obesos) ocurre en la población internada en la UTI del Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga».

Material y métodos

Resultados

Durante el periodo de investigación se registraron 224 ingresos a la unidad; de ellos, 65 no fueron elegibles por presentar criterios de exclusión (22) o de eliminación (43), por lo que el grupo final de estudio estuvo conformado por 159 pacientes (Figura 2). De estos, 59 tenían un IMC < 25 kg/m² y 100 tenían un IMC > 25 kg/m². De los 100 individuos con IMC > 25, 53 tenían < 30, 29 tenían < 35, 9 < 40 y 9 > 40 kg/m² de índice de masa corporal. En cuanto a las variables demográficas, sólo hubo diferencia estadísticamente significativa para la edad, siendo nueve años mayores en promedio los sujetos con IMC > 25 kg/m²; aunque hubo una mortalidad observada considerablemente mayor en el grupo con IMC > de 25, con una razón de momios para mortalidad de 1.9 para este, no tuvo significancia estadística (Cuadro I). Al comparar la puntuación total de NEMS (marcador subrogado de consumo de recursos que utilizamos) entre ambos grupos, encontramos un promedio de puntuación considerablemente mayor para el grupo > de 25 kg/m², sin que esta diferencia alcanzara significancia estadística. Sin embargo, al calcular el tamaño del efecto de esta diferencia, este fue de 0.38, lo que se traduce como que los enfermos con sobrepeso y obesidad tienen 65% mayor consumo de recursos que aquellos que tienen un IMC < a 25 kg/m². En el análisis bivariado encontramos que el uso de vasopresores previo al ingreso a la UTI, las calificaciones de SAPS-3, Bruselas y NEMS, así como el tiempo promedio (en días) de uso de ventilación mecánica invasiva tuvieron significancia estadística como determinantes de mortalidad; el IMC no alcanzó significancia estadística (Cuadro II). En el análisis multivariado, sólo la calificación de NEMS se mantuvo como un buen predictor de mortalidad, alcanzando significancia estadística; el IMC no alcanzó significancia estadística (Cuadro III).

Figura 2: Diagrama de flujo de la selección de sujetos para ingresar al estudio. 

Cuadro I: Datos demográficos y de mortalidad esperada (con cálculo con SAPS-3) y observada en pacientes con IMC menor y mayor a 25 kg/m². 

RME = razón de mortalidad estandarizada.

Cuadro II: Análisis bivariado para mortalidad en la UTI. 

Cuadro III: Análisis multivariado para mortalidad en la UTI. 

Dado que no encontramos un gran impacto del IMC > 25 kg/m² sobre la mortalidad en personas internadas en nuestra UTI, repetimos el análisis estadístico, pero esta vez tomando un punto de corte de IMC de 30 kg/m². Tomamos esta decisión basados en el hecho de que lo que se ha incrementado importantemente de 1993 a 2012 es la obesidad (IMC > 30 kg/m²), 56.5%, no tanto el sobrepeso (IMC > 25 kg/m²), 1.8% (Figura 1). En las variables demográficas, nuevamente la edad mostró diferencias estadísticamente significativas, siendo en promedio seis años mayores los pacientes con un IMC > 30 kg/m²; ahora encontramos también mayor mortalidad, que alcanzó diferencia estadísticamente significativa, con una razón de momios de 4.0 para este mismo grupo (Cuadro IV). El promedio de puntuación de NEMS continuó siendo considerablemente mayor en el grupo con IMC > 30 kg/m², sin alcanzar significancia estadística. No se modificó importantemente el tamaño del efecto, que fue de 0.26, lo que se traduce como que los individuos con IMC > 30 kg/m² tuvieron 60% mayor consumo de recursos durante su internamiento en la UTI que aquellos con un IMC menor. En el análisis bivariado, el uso de vasopresores previo al ingreso a la UTI, las calificaciones de SAPS-3, Bruselas y NEMS, así como el tiempo promedio (en días) de uso de ventilación mecánica invasiva tuvieron significancia estadística determinante de mortalidad; en esta ocasión, el IMC sí tuvo significancia estadística (Cuadro V). En el análisis multivariado, nuevamente la calificación de NEMS permaneció como buen predictor de mortalidad. Ahora, el IMC tuvo un resultado paradójico, porque tuvo significancia estadística, pero como un factor protector, no de riesgo para mortalidad (Cuadro VI).

Cuadro IV: Datos demográficos y de mortalidad esperada (con cálculo con SAPS-3) y observada en individuos con IMC menor y mayor a 30 kg/m². 

RME = razón de mortalidad estandarizada.

Cuadro V: Análisis bivariado para mortalidad en la UTI. 

Cuadro VI: Análisis multivariado para mortalidad en la UTI. 

Discusión

Debido a lo limitado de los presupuestos destinados a salud y, particularmente, por el alto costo de la atención en la unidad de terapia intensiva, el consumo de recursos y mortalidad actualmente se consideran dos elementos primordiales a evaluar en la atención de sujetos en estado crítico. En el presente estudio prospectivo demostramos que más de la mitad de los enfermos con IMC > de 25 y 30 kg/m² tienen un mayor consumo de recursos durante su atención en la unidad de terapia intensiva que las personas con un IMC menor a estos valores. Además, también observamos una mayor mortalidad en pacientes con IMC > 30 kg/m² al compararlos con individuos con IMC menor. Sin embargo, no pudimos probar que un IMC > de 30 kg/m² fuera un factor de riesgo independiente para incrementar la mortalidad en este grupo de sujetos. Otros trabajos han encontrado asociación entre un incremento en el IMC y mortalidad;^5-10 no obstante, estas investigaciones tienen la limitante de que la primera de ellas es retrospectiva y sólo compara mortalidad de personas con obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m²) y pacientes con IMC menor a este valor; la segunda sólo compara mortalidad en individuos con obesidad mórbida y sin ella; los siguientes tres estudios fueron realizados en sujetos con padecimientos de trauma, que corresponden a una población muy distinta a la que atendemos en nuestra terapia intensiva, y sólo el último trabajo concluyó que el IMC > 30 kg/m² es un factor de riesgo independiente para incrementar la mortalidad en los enfermos en la UTI; sin embargo, su grupo de comparación fue integrado por personas con un IMC entre 18 y 24.9 kg/m². Otra investigación mexicana²¹ publicada en 2015 no encontró diferencia en la mortalidad entre pacientes obesos y no obesos en la UTI. El número de individuos incluidos en este estudio fue de 123, pero al dividirlos en cuatro grupos, dispersó la información y -consideramos- esto le restó peso al análisis estadístico.

De los trabajos que han encontrado menor mortalidad en sujetos obesos que en no obesos,^19,20 el primero es retrospectivo y, cuando no se contó con el registro del peso, utilizaron la mejor estimación clínica del peso que pudieron dar los proveedores de cuidado médico. En el segundo estudio se utilizó el peso a su llegada a la UTI, que pudo haber sido modificado en algunos casos por la reanimación hídrica realizada en otros servicios, y en los enfermos que no se pesaron, se utilizaron los datos de peso del último mes previo a su internamiento en la UTI o el peso estimado obtenido del promedio de estimaciones subjetivas de cinco miembros del equipo de trabajo, por lo que pudo haber imprecisiones en el cálculo del IMC. Como podemos ver, aunque se intenta investigar el mismo fenómeno, hay gran heterogeneidad en los estudios realizados, tanto en el diseño como en el tipo de las personas incluidas, grupos de comparación y cómo se registró el peso de los participantes, por lo que observamos en ellos importantes limitaciones que nos impiden llegar a una conclusión precisa.

Las limitaciones de nuestro trabajo son el haberse realizado en una sola terapia intensiva, el tamaño de la muestra (ya que es aconsejable tener un número mayor de individuos incluidos en el estudio cuando se van a utilizar regresiones, como fue el caso de nuestra investigación), que los autores no pesamos y medimos directamente a los sujetos y que no se incluyeron como variables ni el tiempo de inicio ni el tipo de soporte nutricional que recibieron los pacientes en los distintos grupos, así como su estado nutricional general a su ingreso a la UTI. Una de las fortalezas del trabajo es que, aunque no pesamos y medimos directamente a los enfermos, elegimos su peso y talla al ingreso al hospital, lo que permite tener mayor certeza en cuanto al cálculo del IMC, ya que evita modificaciones del peso por deshidratación o intentos de reanimación hídrica en los servicios de procedencia. Sólo uno de los autores se encargó de la recolección de datos y del cálculo de las escalas de gravedad de la enfermedad, falla orgánica e intervención terapéutica, lo que asegura homogeneidad de los datos colectados. Otra fortaleza es que, aunque inicialmente no encontramos resultados estadísticamente significativos con un punto de corte de IMC de 25 kg/m², al repetir el análisis con un punto de corte de 30 kg/m² (lo hicimos debido a que propiamente la obesidad se ha duplicado en los últimos 20 años en México), demostramos diferencias en el tamaño del efecto³² en cuanto al consumo de recursos y mortalidad que tuvieron significancia estadística, por lo que creemos que nuestro estudio aporta información novedosa respecto a estos rubros a la literatura mexicana.

Conclusiones

El incremento en la edad se asocia con incrementos en el IMC, probablemente en relación con cambios en el metabolismo basal vinculados con la misma. Un gran porcentaje de personas con sobrepeso y obesidad (más de 60%) tienen un mayor consumo de recursos durante su estancia en la UTI que aquellas sin sobrepeso. Aunque se confirmó una mayor mortalidad en individuos con un IMC > 25 kg/m² (de más de 15%), comparándolos con los sujetos con un IMC menor, esta no tuvo significancia estadística. Al comparar la mortalidad en enfermos con un IMC > de 30 kg/m² con la de aquellos con un IMC menor, la del primer grupo fue significativamente mayor desde el punto de vista estadístico; sin embargo, no se pudo demostrar que un IMC > de 30 kg/m² sea un factor de riesgo independiente para incrementar la mortalidad. Probablemente, el punto de corte de 30 kg/m² sea crucial para que aparezcan complicaciones que determinen mayor mortalidad en la UTI. En México debemos cambiar el punto de corte a 30 kg/m² cuando comparemos mortalidad y uso de recursos en las personas internadas en la UTI, ya que en los últimos 20 años ha habido un incremento mucho mayor en el número de personas obesas que con sobrepeso en nuestro país. Utilizar los puntos de corte que utiliza la Organización Mundial de la Salud OMS (de 25 kg/m²), como lo hicimos inicialmente en este trabajo, provoca que los resultados no sean concluyentes. Esta investigación abre la posibilidad de realizar un gran estudio multicéntrico interinstitucional para confirmar los resultados finales.