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Introducción
Las escalas de gravedad para la evaluación de pacientes en estado crítico han sido ampliamente utilizadas en las unidades de cuidados intensivos (UCI) con el objetivo de predecir mortalidad, caracterizar la gravedad de la enfermedad y establecer el grado de disfunción orgánica. Asimismo, sirven para evaluar el uso de recursos y facilitar la comunicación entre el personal de salud.1
La evaluación de la disfunción orgánica y la mortalidad en las unidades de cuidados intensivos es parte fundamental del proceso de atención. En general, las escalas que evalúan la disfunción de órganos están diseñadas principalmente para individualizar la gravedad en el tiempo.
Existen muchas escalas de evaluación de la disfunción orgánica, siendo la escala de evaluación de fallo orgánico secuencial (SOFA, por sus siglas en inglés: Sequential Organ Failure Assessment) una de las más utilizadas por ser simple, fiable, objetiva, específica para la función de cada órgano y poderse realizar de forma secuencial durante la estancia del individuo en múltiples escenarios clínicos.2-7
Evaluación de fallo orgánico secuencial (SOFA). La escala pronóstica SOFA se compone de la suma del puntaje obtenido de la evaluación de seis órganos. Cada órgano recibe un valor que va de cero a cuatro puntos calificado según el grado de disfunción. Fue desarrollado por consenso en diciembre de 1994 con el nombre de «evaluación de falla orgánica relacionada a sepsis»2 y posteriormente fue denominada «evaluación de fallo orgánico secuencial» (Cuadro I).3
Cuadro I: Escala SOFA ( Sequential Organ Failure Assessment).
Abreviaturas: PAM = Presión arterial media. EP = Epinefrina. NE = Norepinefrina. a = Unidades en gamas.
Inicialmente, la escala fue validada en una unidad de cuidados intensivos mixta (médica-quirúrgica);2 sus datos han sido consistentes en pacientes de cirugía cardiaca,8 quemados6 y aquellos con sepsis,7 estableciendo su valor para predecir mortalidad y el pronóstico durante la estancia en terapia intensiva cuando se evalúan los cambios de la puntuación inicial en el tiempo.
El componente cardiovascular de la escala SOFA utiliza la hipotensión y el uso de vasopresores e inotrópicos para sumar gravedad; sin embargo, los puntos establecidos en este apartado son ampliamente cuestionables en la actualidad. En primer lugar, «choque» es cualquier inestabilidad hemodinámica que condiciona hipoperfusión tisular; la perfusión tisular puede estar alterada aun en ausencia de hipotensión, y la hipotensión sin hiperlactatemia tiene un impacto limitado en la mortalidad.9-11 En segundo lugar, el vasopresor que utiliza la escala SOFA para establecer un mayor puntaje es la dopamina, no tomando en cuenta la noradrenalina, vasopresor de primera línea en estados de choque, que se asocia a menos mortalidad y eventos adversos cardiovasculares.12,13
SOFA cardiovascular modificado (mCV-SOFA). Debido a cambios en la práctica clínica a través del tiempo, el componente cardiovascular de la escala SOFA ya no refleja con exactitud la práctica clínica actual. Con base en estas limitaciones, Yadav y sus colaboradores desarrollaron y validaron una modificación del componente cardiovascular de la escala SOFA original, que toma en cuenta los agentes vasopresores utilizados en la práctica clínica actual, usa el índice de choque como un sustituto de la presión arterial media e incorpora lactato sérico como biomarcador para estados de choque (Cuadro II).14
Cuadro II: Modificación del componente cardiovascular de la escala SOFA (mCV-SOFA). Los agentes vasopresores incluidos fueron epinefrina, norepinefrina, vasopresina, dopamina, fenilefrina, dobutamina o milrinona. La dosis de los agentes vasopresores está en mg/kg/min.
Abreviaturas: PAM = Presión arterial media. ICh = Índice de choque = Frecuencia cardiaca/presión arterial sistólica. EP = Epinefrina. NE = Norepinefrina.
El índice de choque (ICh), considerado como el cociente de la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistólica (FC/PAS), es un parámetro eficaz, económico y reproducible en múltiples poblaciones para la determinación tanto de hipoxia tisular como de la función del ventrículo izquierdo. Asimismo, es útil para establecer un pronóstico del desarrollo de complicaciones y muerte.15-17
En relación al lactato, la asociación de su acumulación con el débito de oxígeno durante estados de choque ha sido descrita por décadas.18 Se ha convertido en un parámetro fundamental de la evaluación de todo sujeto en las unidades de cuidados intensivos y forma parte de la definición actual de choque. No existe un punto exacto para establecer un peor pronóstico, pero cuanto mayor sea la elevación de lactato, independientemente de la causa, mayor será la mortalidad en todos los estados de choque.19-21
Evaluar el estado de gravedad de la enfermedad y predecir mortalidad es parte fundamental de la atención de pacientes críticos. Desafortunadamente, muchas de estas evaluaciones y predicciones se basan en modelos desarrollados hace más de 30 años.22
La escala SOFA es una herramienta útil para los clínicos y los investigadores por ser simple y reproducible en diferentes escenarios clínicos, pero se publicó hace casi dos décadas. Ahora, observamos grandes limitaciones en los parámetros evaluados, ya que a lo largo del tiempo han dejado de formar parte de la práctica clínica actual.
Material y métodos
Se realizó un estudio observacional y retrospectivo. Se incluyeron todos los pacientes adultos mayores de 18 años que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital San Ángel Inn Universidad en el periodo comprendido del 1 de agosto de 2014 al 30 de junio de 2015. Se excluyeron mujeres embarazadas, menores de 18 años, individuos en cuidados paliativos, sujetos con estancias menores de 24 horas y quienes no tenían registro completo de las variables del estudio. Se recolectaron variables descriptivas como edad, género y APACHE II de todas las personas ingresadas. Se realizó cálculo del SOFA original (Cuadro I); simultáneamente se calculó el mCV-SOFA (Cuadro II) y mCV-SOFA sin valores de lactato. Todas las escalas se calcularon sobre la base de las primeras 24 horas de estancia en la UCI y se obtuvo la mortalidad general a los 28 días. Se construyeron curvas Receiver Operating Characteristic (ROC) para evaluar el desempeño de cada escala y variables del estudio (APACHE II, SOFA, mCV-SOFA, mCV-SOFA sin lactato, lactato inicial, lactato a las 24 horas y depuración de lactato a las 24 horas) como predictores de mortalidad mediante el análisis del área bajo la curva (ABC) de las variables que mostraron diferencia significativa (p ≤ 0.05) en relación con la línea de referencia (ABC = 0.5). Se seleccionaron puntos de corte a criterio de los autores con base en las sensibilidades y especificidades obtenidas de las curvas ROC. Para contrastar la diferencia entre las tres escalas SOFA, se utilizó la prueba T para muestras pareadas. Se consideró significativo todo valor de p < 0.05. Todos los datos del estudio fueron recolectados por personal ajeno a la unidad de terapia intensiva a través del uso del expediente clínico.
Resultados
Se incluyó un total de 57 casos, con una mortalidad general de 24.5%. El 50.8% de los casos correspondieron al género masculino (n = 29), con una estancia en la UCI de seis días (IC 95%: 6-14) y un APACHE II a las 24 horas de ingreso de 22 (IC 95%: 20-25).
Mediante el análisis de curvas ROC para lactato inicial, lactato a las 24 horas y depuración de lactato (Figura 1 y Cuadro III) no se demostró diferencia significativa en relación con la curva de referencia (p > 0.05).
Se obtuvieron los puntos de corte de cada escala pronóstica evaluada para predecir mortalidad, y se obtuvieron los siguientes valores (Figura 2 y Cuadro IV): APACHE II ≥ 20; SOFA ≥ 6; mCV-SOFA ≥ 6; mCV-SOFA sin lactato ≥ 6; con áreas bajo la curva de 0.76 (p = 0.003); 0.80 (p = 0.001); 0.89 (p < 0.001); 0.89 (p < 0.001), respectivamente.
Discusión
En nuestro estudio, el objetivo fue validar la puntación SOFA con modificación del componente cardiovascular (mCV-SOFA) propuesta por Yadav y su grupo.14
El principal resultado observado fue una mejora en la predicción de la mortalidad a los 28 días con la escala mCV-SOFA en comparación con la escala SOFA original. Esta modificación sigue siendo simple y refleja mejor la práctica clínica actual.
La medición de lactato al ingreso, a las 24 horas y la depuración de lactato no predijeron mortalidad, posiblemente por dos factores: en primer lugar, el tamaño de la muestra, y en segundo, los niveles de lactato obtenidos. Aunque no existe un punto exacto de corte para establecer un peor pronóstico, la mayor mortalidad relacionada al lactato se presenta especialmente en pacientes con valores de lactato ≥ 4 mmol/L,23 situación que en nuestra población no sucedió con la frecuencia necesaria para poder realizar un análisis. Probablemente por esta misma razón, tampoco observamos una diferencia estadística entre el mCV-SOFA y mCV-SOFA sin lactato. Sin embargo, en México, la medición de lactato no se encuentra disponible en todas las unidades de terapia intensiva, por lo que este enfoque (mCV-SOFA sin lactato) podría ser de gran utilidad en unidades con bajos recursos.
Desde la aparición del SOFA hace casi 20 años, han surgido cambios en la práctica clínica: hemos dejado de utilizar la dopamina como vasopresor de elección y empezado a utilizar otros agentes vasoactivos como la noradrenalina, la vasopresina y la epinefrina. Además, los avances en la medicina han cambiado la epidemiología de las enfermedades y su mortalidad; por lo tanto, parece poco prudente seguir utilizando la escala SOFA sin realizar ajustes o cambios en sus parámetros de valoración.
Nuestro trabajo tiene limitaciones importantes: el tipo de estudio retrospectivo y el número de muestra limitan la interpretación de los resultados. Además, la población fue de un solo centro médico.
Por lo tanto, la escala mCV-SOFA debe ser validada en un estudio prospectivo y multicéntrico para establecer su mejor papel en la práctica clínica actual.
Conclusiones
La escala de SOFA continúa siendo una prueba útil para estimar el riesgo de mortalidad en los pacientes admitidos a la terapia intensiva. Esta escala puede tener un mejor desempeño si se realiza la modificación de los puntos a evaluar a nivel cardiovascular.
El empleo de lactato en el puntaje cardiovascular de SOFA no mejora la sensibilidad ni la especificidad de la escala en nuestra población. Por otro lado, este parámetro no está siempre disponible en todas las terapias intensivas de México, por lo que nosotros proponemos el empleo de la escala modificada de SOFA cardiovascular sin la medición de lactato. No obstante, esta propuesta debe ser validada en estudios donde los niveles de lactato de ingreso sean iguales o mayores a 4 mmol/L.
