nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
La sepsis en México es una de las 10 principales causas de muerte materna directa como lo reportan las encuestas del año 2005 al 2007 realizadas por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) y la Secretaría de Salud. En 2013 según lo reportado por el observatorio nacional de muerte materna, la sepsis y otras infecciones puerperales ocuparon 1.6% de todas las causas.1
Las pacientes obstétricas representan un reto en virtud de sus cambios anatómicos, fisiológicos y bioquímicos2 y la sepsis es, sin duda, el desorden que requiere de las habilidades más complejas por parte del personal médico para satisfacer de forma pronta y eficaz las metas terapéuticas que esta entidad demanda. A pesar de su complejidad, es pobremente abordada en la literatura nacional.
Las definiciones de sepsis, septicemia y choque séptico han variado a lo largo de los años, haciendo compleja su identificación y tratamiento; sin embargo, en 2003 la última definición estandarizada fue publicada por la Society of Critical Care Medicine, definiendo los criterios diagnósticos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis y choque.3 La sepsis es una causa importante de ingreso a las Unidades de Terapia Intensiva (UTI) y la primera causa de muerte en el primer mundo;4 por esta razón realizamos un análisis retrospectivo de las muertes directas por sepsis y otras infecciones puerperales en una Unidad de Terapia Intensiva Obstétrica en el periodo comprendido de 2005 a 2015, consignadas en el reporte global de muertes maternas, ya que el análisis objetivo de las características de las pacientes, el estado obstétrico y la etiología asociada, nos darán herramientas para reconocer y atacar a este enemigo común, el inicio temprano de la reanimación agresiva por parte del obstetra repercute sobre la supervivencia de la paciente. Complementamos el análisis con una revisión de la literatura sobre la sepsis asociada al embarazo, ya que las Guías Internacionales, como la campaña para sobrevivir la sepsis, no están enfocadas a la paciente gestante y actualmente a nivel nacional no hay ningún estudio analítico de esta entidad, en nuestro país es crucial el reconocimiento temprano y el cumplimiento de las metas terapéuticas tanto en la reanimación como en el inicio precoz y agresivo de antibiótico para disminuir la morbimortalidad materna.
Material y Métodos
Estudio lineal, retrospectivo y observacional que analizó el reporte global de muertes maternas de la Unidad de Cuidados Intensivos Obstétricos de un Hospital General, del periodo comprendido de enero de 2005 a marzo de 2015. Se incluyó en el análisis los datos de las pacientes que se consignaban con el CIE 10 como (O85) sepsis puerperal y (O86) otras infecciones puerperales, en el diagnóstico primario, secundario o terciario de la causa de defunción.
Se realizó análisis estadístico descriptivo de las siguientes variables: edad, foco de infección, asociación a eventos obstétricos, así como sistemas y órganos afectados por la sepsis.
Para la revisión literaria se realizó una búsqueda a 10 años con los términos Mesh: «pregnancy» and «sepsis» incluidos en los títulos, en los buscadores de PubMed y Science Direct. Limitándose la búsqueda a: humanos, edad: 20-49 años; sexo: mujeres. Se complementó la revisión con las guías de la campaña sobreviviendo a la sepsis.
Resultados
El total de defunciones tabuladas en la Unidad de Cuidados Intensivos Obstétricos, comprendido de enero del 2005 a marzo de 2015 fue de 105. Se excluyeron 86 pacientes y se incluyeron 19, representando 18% de las muertes maternas con diagnóstico de sepsis u otras infecciones puerperales en la Unidad de Terapia Intensiva Obstétrica (Cuadro I). Se reportó un rango de edad de 16 a 38 años (media de 24.2 y desviación estándar de ± 6.1). La prevalencia de sepsis de 47.4% (n = 9) durante el puerperio, 36.8% (n = 7) durante el embarazo o el parto y 15.8% (n = 3) restante asociado a abortos. Los focos sépticos se clasificaron en cinco grupos:
Cuadro I: Causas de mortalidad.
| Causa | n | % |
|---|---|---|
| Hemorragia | 40 | 38 |
| Preeclampsia | 11 | 10 |
| Sepsis | 19 | 18 |
| Trombosis | 3 | 3 |
| Indirectas | 32 | 30 |
| Total | 105 | 100 |
Pulmonares. Fue 21.1% y el diagnóstico predominante fue la neumonía, 75% (n = 3) y un caso de tuberculosis complicada (25%).
Ginecológicos. A éstos correspondieron 52.6%, que incluyó enfermedad inflamatoria del útero no especificada, hematómetra, complicación puerperal no especificada, foco abdominal secundario a cesárea con histerectomía, salpingitis y ooforitis.
Gastrointestinales o hepáticos. Fueron 15.8% y se incluyeron los diagnósticos de: pancreatitis aguda, peritonitis aguda, otras enfermedades del bazo y absceso del hígado.
Cerebrales. 5.3%, encefalitis secundario a infección VIH.
Otros. Complicación por anemia aplásica 5.3% (n = 1).
Renales. No tuvimos reportes de focos renales.
El sistema y/o órganos más afectados por la sepsis fue el gastrointestinal en 42.1% (n = 8); el pulmonar en 21.1% (n = 4); el vascular y hematológico en 21.1% (n = 4); el cardiovascular en 5.3% (n = 1), al igual que el renal 5.3% (n = 1) y el cerebral en 5.3% (n = 1).
Discusión
La sepsis es un síndrome clínico manifestado por deterioro ante un proceso infeccioso. Esta infección se acompaña de una respuesta inflamatoria sistémica,3 la cual se reconoce por la aparición de dos de los siguientes cuatro criterios: cambios en la temperatura (> 38 oC o < 36 oC), alteraciones en la frecuencia cardiaca (> 90 latidos por minuto), frecuencia respiratoria (> 20 respiraciones por minuto o presión arterial de CO2 (PaCO2) < 32 mmHg; y alteraciones del recuento de glóbulos blancos (> 12 G/L o < 4 G/L). La sepsis severa es aquella que se acompaña de una o más disfunciones orgánicas y el choque séptico es esta última con hipotensión temprana persistente refractaria a la reposición de líquidos acompañada de anormalidades en la perfusión como son elevación del ácido láctico, acidosis, oliguria o alteraciones del estado mental (Cuadro II).3-5 La incidencia reportada en la literatura para sepsis en el embarazo es poca y la mayoría está basada en casos clínicos o estudios retrospectivos de muestras pequeñas. La presencia de sepsis en la embarazada es rara, aproximadamente en 0.002-0.01% de todos los partos y sólo 0.3-0.6% de las pacientes están embarazadas, aun en pacientes con infección documentada el porcentaje es menor a 12%;4,6 sin embargo, la incidencia se cree va aumentando en 9-10% por año según lo relatado en la literatura.5,7,8 A pesar de que la incidencia pudiera parecer baja, la importancia del tema radica en que es una entidad tratable y, por lo tanto, combatible que tiene una progresión rápida hacia el deterioro y la muerte; la sepsis es causa de 6 a 22% de los internamientos en las Unidades de Cuidados Intensivos y la principal causa de muerte en las terapias de primer mundo, con una incidencia de colapso y muerte de 50%.4,5,7,9 Antes de la legalización del aborto y las campañas para su realización de forma segura, el motivo principal de internamiento era el aborto séptico; esto ha cambiado y la prevalencia se observa más en el puerperio,10,11 lo cual es compatible con los resultados obtenidos en nuestro estudio. Los factores de riesgo para desarrollar sepsis gestacional pueden ser tanto intrínsecos de la paciente como obstétricos (Cuadro III).4,12
Cuadro II: Definiciones para el manejo de la sepsis gestacional.
| Término | Definición | Criterios |
|---|---|---|
| Sepsis puerperal (Organización Mundial de la Salud, 1995) | Infección del tracto genital ocurrido entre la ruptura de membranas, el parto o el final del puerperio tardío | Dos de los siguientes signos o síntomas: |
| • Dolor pélvico | ||
| • Fiebre > 38.5 oC | ||
| • Descarga vaginal anormal | ||
| • Descarga vaginal maloliente | ||
| • Retraso en el tiempo de involución uterina (< 2 cm/día los primeros ocho días) | ||
| Infección puerperal (Organización Mundial de la Salud) | Sepsis puerperal y todas las infecciones extragenitales y las infecciones incidentales agregadas a la infección causada por sepsis (endometritis) | Infecciones del sistema genitourinario relacionadas al parto o puerperio |
| Infecciones uterinas o de estructuras asociadas (endometritis) | ||
| Infecciones relacionadas con el proceso del parto, pero no del sistema genitourinario (absceso mamario) | ||
| Infecciones incidentales incluida malaria e infecciones respiratorias | ||
| Bacteremia | Presencia de una bacteria viable en el hemocultivo, puede ser transitoria y sin significancia clínica | Presencia única no diagnóstica de sepsis |
| Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) | SIRS el proceso inflamatorio generado por la infección, trauma o lesión localizada o generalizada | Dos o más de los siguientes: |
| Temperatura > 38.2 oC o < 36 oC | ||
| Frecuencia cardiaca: > 90 lpm | ||
| Frecuencia respiratoria > 20 RPM o PaCO2 < 32 mmHg | ||
| Cuenta celular blanca > 12,000 mm3 o > 4,000 mm3 < 10% bandas | ||
| Sepsis | Síndrome clínico manifestado por el deterioro de la respuesta del hospedero ante un proceso infeccioso | Infección acompañada de respuesta sistémica |
| Respuesta sistémica: | ||
| Leucocitosis > 12,000 | ||
| Leucopenia < 4,000 | ||
| Bandas > 10% | ||
| PCR al doble de sus niveles normales | ||
| Procalcitonina al doble de sus niveles normales | ||
| Alteración mental | ||
| Balance hídrico positivo > 20 mL/kg por más de 24 horas | ||
| Hiperglicemia (sin diabetes) | ||
| Sepsis severa | Sepsis asociada a disfunción orgánica | Alteración hemodinámica: |
| • Hipotensión arterial con sistólica < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg | ||
| Disfunción orgánica | ||
| • Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300) | ||
| • Oliguria aguda (gasto urinario < 0.5 mL/kg/h en dos horas) | ||
| • Aumento de creatinina > 0.5 mg/dL o 44.2 micromol/L | ||
| • Anormalidades en la coagulación (INR > 1.5) o aPTT > 60 segundos | ||
| • Íleo | ||
| • Trombocitopenia < 100,000 mL | ||
| • Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total > 4 mg/dL) | ||
| Hipoperfusión | ||
| Ácido láctico > 1 mmol/L | ||
| Disminución del llenado capilar | ||
| Choque séptico | Sepsis severa asociada a hipotensión persistente refractaria a la terapia hídrica temprana |
Cuadro III: Causas internas y externas.
| Factores intrínsecos obstétricos | Factores extrínsecos |
|---|---|
| Preparto | Obesidad |
| Ruptura prematura de membranas | Diabetes |
| Cerclaje | Alteraciones inmunológicas |
| Múltiples tactos (> 6) | Inmunosupresión |
| Intraparto | Desnutrición o anemia |
| Parto prolongado | Infecciones cervicovaginales |
| Trauma vaginal | Mal control prenatal |
| Cesárea | Cronicopatías: renales, hepáticas, cardiovasculares |
| Episiotomía | Resistencia bacteriana |
| Postparto | |
| Hemorragia | |
| Laceraciones | |
| Infección de la herida quirúrgica |
El principal factor obstétrico que debemos considerar son los cambios adaptativos que sufre el sistema inmune, el cual se va modificando de acuerdo al trimestre del embarazo para proteger a la madre de forma directa y al producto indirectamente.11,12 El sistema inmune depende de la respuesta inmunitaria mediada por células (linfocitos T) y la respuesta inmunitaria humoral (linfocitos B y células plasmáticas que secretan anticuerpos). El estrógeno y la progesterona ocasionan disminución de los linfocitos T y, por lo tanto, disminución en su respuesta, la cual recae en el sistema humoral. Estos cambios predisponen a la embarazada a ser más susceptible a infecciones virales o fúngicas. Además, tenemos el sistema inmunológico del feto, el cual se encuentra en desarrollo y también modifica la respuesta materna ante la infección.11-13
Tres fases distintas inmunológicas han sido descritas en el embarazo, lo que corresponde aproximadamente con el primero, segundo y tercer trimestres, las cuales se asocian con cambios dramáticos en los niveles de citoquinas.12,13 Las citoquinas proinflamatorias tienen múltiples efectos tóxicos en los tejidos, incluyendo la promoción de adhesión leucocitaria a la célula endotelial, la liberación de proteasas y la disrupción de la cascada de la coagulación y del sistema fibrinolítico.14
En pacientes obstétricas, en la mayoría de ocasiones, pero no de forma exclusiva, la sepsis se desarrolla de manera secundaria a infecciones del aparato genital, en las cuales los agentes etiológicos más comunes son: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp, Enterococcus faecalis y bacterias anaerobias.4,15 Los datos descritos sobre el embarazo son limitados, pero la causa polimicrobiana es común en el foco de origen pélvico.3 En mujeres no embarazadas con sepsis severa la causa principal son los Gram negativos y Gram positivos; sin embargo, 5-10% tienen causa fúngica y 15-20% son polimicrobianos; lo cual puede ser extrapolado al embarazo (Cuadro IV).3-5,11,14,16 En nuestro reporte pudimos constatar que el foco principal de causa de sepsis es el ginecológico, pero que por su naturaleza polimicrobiana puede ocurrir translocación microbiana como en el caso del sistema gastrointestinal, o focos más lejanos como el pulmonar que se ven agravados por los cambios anatomofisiológicos sufridos en el embarazo. El principio fundamental en el manejo de la paciente obstétrica séptica es que la instauración del tratamiento temprano y agresivo repercutirá en el pronóstico y éxito de la terapéutica. Los clínicos deben de sospechar la presencia de sepsis en cualquier paciente obstétrica que curse con infección y alguno de los signos y síntomas enumerado en el Cuadro II e iniciar un tratamiento protocolizado y basado en metas terapéuticas.17,18 Miskin19 reporta que el tratamiento con base en metas disminuye la mortalidad por sepsis severa gestacional en 25%, ya que el personal puede priorizar pacientes rápida y eficientemente. El tratamiento puede resumirse en cinco pasos: fase inicial, manejo hemodinámico, terapia antimicrobiana, buscar y eliminar el foco séptico y la fase de mantenimiento.4,20,21
Cuadro IV: Causas de choque séptico en la mujer embarazada.
| Gram negativo | Gram positivo | Anaerobia | Hongo |
|---|---|---|---|
| Escherichia coli | Pneumococco | Bacteroide | No |
| Haemophilus influenza | Estreptococos grupo A,B y D | Clostridium perfingens | |
| Enterobacter proteus | Enterococo | Fusobacteria | |
| Pseudomonas | Staphylococcus aureus | Peptococcus | |
| Serratia | Listeria monocytogenes | Peptostreptococcus |
La fase inicial de resucitación comprende las primeras seis horas y debe incluir: toma de hemocultivos (una hora); iniciar antibiótico empírico (menos de una hora); colocación de vía central (menos de cuatro horas); presión venosa central de 8 mmHg o mayor (menos de seis horas); infusión de norepinefrina, si la presión arterial permanece menor a 65 mmHg posterior a la resucitación y transfusión de hemocomponentes, si la hemoglobina es menor de 7 g/dL. El manejo hemodinámico incluye: resucitación agresiva con cristaloides para mejorar el volumen vascular, el uso de vasopresores (norepinefrina o dopamina) en presencia de hipotensión refractaria y el empleo de corticosteroide (hidrocortisona) en casos que no respondan bien a los vasopresores.
El inicio del antibiótico y la erradicación del foco séptico son la clave del éxito del tratamiento y el punto más débil en el abordaje de las pacientes, ya que a pesar de las recomendaciones internacionales muchas veces el clínico se queda corto en su uso. El uso de medicamentos múltiples es evitado por el miedo a crear resistencias bacterianas; sin embargo, ante esta entidad la administración intravenosa del antibiótico debe ser en menos de una hora posterior al diagnóstico y, como se ha explicado antes, la mayoría de los focos son polimicrobianos causados por enterobacterias o infecciones intrabdominales, por lo cual está indicado el uso de doble esquema de antibiótico, las guías internacionales recomiendan iniciar con el espectro más alto y luego ir disminuyendo el rango antibiótico, cuando se haya aislado el patógeno causal. En esta situación debe tomarse en cuenta el uso combinado de penicilinas con aminoglicósidos, clindamicina, vancomicina o piperacilina con tazobactam o regímenes simples de imipenem, ertapenem o meropenem (Cuadro V).4,5,16,20-22
Cuadro V: Terapia antibiótica empírica.
| Terapia empírica con mujer no críticamente enferma | Amoxiclav 1.2 gramos cada 8 horas intravenoso |
| Cefuroxima 1.5 gramos intravenoso cada 8 horas | |
| Cefotaxima 1-2 gramos cada 8 horas intravenoso o cada 6 horas si se asocia con metronidazol 500 mg cada 8 horas | |
| Gentamicina 1.5 mg/kg intravenoso, y posterior 1 mg/kg intravenoso cada 8 horas | |
| Clindamicina 900 mg intravenoso cada 8 horas | |
| Penicilina 3,000,000 unidades intravenoso cada 4 horas | |
| Claritromicina 500 mg intravenoso cada 12 horas | |
| Vancomicina 15 mg/kg Intravenoso y luego dosis farmacológica | |
| Terapia empírica con mujer críticamente enferma | Piperacilina-tazobactam 4.5 gramos intravenosos cada 8 horas |
| Carbapenémico por ejemplo Meropenem 500-1 gramo cada 8 horas con gentamicina 3-5 mg/kg/día dividido en dosis cada 8 horas | |
| Metronidazol 500 mg cada 8 horas debe asociarse ante sospecha de anaerobio | |
| Ciprofloxacino 600 mg a 1.2 gramos cada 6 horas | |
| Septicemia. Teicoplanina 10 mg/kg intravenoso cada 12 horas por tres dosis luego 10 mg/kg cada 24 horas o lineozolid 600 mg cada 12 horas |
Una vez que la fase de reanimación inicial se ha completado, debe iniciarse la fase de mantenimiento. Las estrategias de la fase de mantenimiento son el control de la glucemia, la evaluación del uso de corticosteroides, transfusión de paquete globular, reevaluación de los cultivos y del estado clínico para ajustar o reducir la terapia con antibióticos, la profilaxis tromboembólica, ajuste de los parámetros del ventilador para limitar la lesión pulmonar y la evaluación del estado nutricional.14,22
Conclusiones
Aunque la incidencia de la sepsis obstétrica es muy baja, la letalidad de su aparición nos obliga a estar preparados al encontrarnos con ella, ya que el diagnóstico precoz y la instauración del tratamiento con base en metas repercutirán en el desenlace materno.
Esto último tiene principal importancia, sobre todo con la clase de medicina que se hace en el país en la que muchas veces los tiempos de respuesta están limitados por procesos burocráticos, los cuales deben ser identificados y solventados con precisión para la pronta resolución de la entidad presentada.
Los resultados reflejados en nuestro análisis muestran que la mayoría de los focos causales son ginecológicos y que el predominio de aparición es en el puerperio. Basados en la literatura, nos atrevemos a recomendar una mayor vigilancia en este periodo y ante la sospecha clínica el inicio de la reanimación agresiva y el uso de antimicrobianos de amplio espectro para mejorar la supervivencia, por el origen polimicrobiano de la infección. En nuestra experiencia, el uso temprano de rehidratación con cristaloide monitorizada mediante ultrasonografía y hemodinamia no invasiva, así como el inicio temprano de doble esquema de antibiótico se ha reflejado en que, a diferencia de las terapias del primer mundo, la sepsis en nuestra unidad ocupe el tercer lugar y no el primero.
