Introducción

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, las personas de 60 a 74 años son consideradas de edad avanzada; de 75 a 90, viejas o ancianas; y las que sobrepasan los 90, se les denomina grandes viejos o grandes longevos.¹,²

A todo individuo mayor de 60 años se le llamará, de forma indistinta, persona de la tercera edad. La Organización de las Naciones Unidas considera anciano a toda persona mayor de 65 años para los países desarrollados y de 60 para los países en desarrollo.³

En México se considera anciano a una persona mayor de 60 años. Se puede observar que algunos autores definen la vejez o la tercera edad a partir de los 60, otros, a partir de los 65-70 años.⁴

El envejecimiento de la población mexicana, se acelerará significativamente en el presente siglo. En el año 2000, las personas de 60 años o más representaban 6.8% de la población total del país y se espera serán 28.0% en el año 2050.⁴ De acuerdo con la revisión de 2002 las estimaciones y proyecciones de la División de Población de las Naciones Unidas, la proporción de población envejecida para las regiones más desarrolladas del mundo habría aumentado de 11.7% en 1950 a 32.3% en 2050.⁵,⁶

La edad avanzada está asociada a elevada prevalencia de enfermedades crónicas y disminución de la función de órganos y sistemas.⁷ Como resultado de lo anterior, los pacientes ancianos son admitidos de manera más frecuente en hospitalización y Unidades de Terapia Intensiva.⁸-¹⁰ Dado el rápido crecimiento de la población del adulto mayor, se debe de tener una evaluación comprehensiva del mejor cuidado, así como decisiones de triagge y planes de cuidados avanzados para pacientes ancianos críticamente enfermos.¹¹

La sepsis continúa siendo una enfermedad letal con una tasa de fatalidad de 20 a 40% y contribuye a 20% de la mortalidad total hospitalaria.⁹,¹² La incidencia de sepsis aumenta de acuerdo con la edad; los pacientes ancianos son más susceptibles a infecciones, debido a mayor número de comorbilidades, mayor uso de dispositivos e intervenciones invasivas y problemas asociados a diferentes instituciones de salud.¹³,¹⁴

El diagnóstico de sepsis puede ser más difícil en esta población, dado que presentan respuestas atípicas como delirium o caídas y pueden tener retraso en el diagnóstico y tratamiento, esto último, tiene impacto negativo en su resultado clínico.¹⁵

Objetivo general. Determinar la mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en pacientes mayores de 70 años de edad con diagnóstico de sepsis.

Objetivos secundarios. Determinar: Eficacia de las herramientas pronósticas de mortalidad; días de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos; días de ventilación mecánica; fracaso a la extubación; órgano y sistema más frecuentemente afectados; causa de ingreso a terapia intensiva.

Material y Métodos

Tipo de estudio. Prolectivo, observacional y descriptivo.

Universo de trabajo. Pacientes con diagnóstico de sepsis ingresados al Departamento de Medicina Crítica «Mario Shapiro» del Centro Médico ABC del 1 de marzo de 2012 al 30 de junio de 2015.

Metodología. Se dio siguimiento a la población que ingresó a la UCI en el periodo de estudio, recogiendo los datos necesarios para la calificación de probabilidad de muerte hospitalaria al ingreso a todos aquellos pacientes con diagnósticos de sepsis, sepsis severa y choque séptico que cumplieran con los criterios de inclusión. De acuerdo con la calificación obtenida, se evaluó la mortalidad hospitalaria general y en dos grupos etarios. Grupo A: pacientes de 65 años o más y grupo B: menores de 65 años. Se evaluaron los diferentes sistemas de clasificación (SSS, APACHE, SOFA, PIRO) y se integraron en hojas de Word y Excel de Windows paquete 8.1. Los resultados se introdujeron en el paquete estadístico SPSS V21.

Criterios de inclusión. Pacientes mayores de 18 años ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos con diagnóstico de sepsis de acuerdo a las Guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis para el Manejo de Sepsis Severa y Choque Séptico durante el periodo comprendido del 1 de marzo 2012 al 30 de junio 2015.

Criterios de exclusión. Pacientes menores de 18 años. Sujetos con antecedentes de enfermedad oncológica avanzada. Enfermos con antecedentes de déficit neurológico de base agregados al trauma o con signos neurológicos patognomónicos de disfunción de tallo cerebral. Sujetos en estado de choque diferente a choque séptico. Pacientes con apego a ley de voluntad anticipada u órdenes de no reanimación.

Criterios de eliminación. Registro incompleto de datos en el expediente.

Identificación de variables. Variable independiente: Mortalidad intrahospitalaria en pacientes ancianos con diagnóstico de sepsis.

Variables dependientes: Variables demográficas, origen del foco séptico. Ventilación mecánica invasiva (VMI). Sepsis Severity Score al Ingreso. Reintubación y fracaso a la extubación. Pacientes con necesidad de ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Días de estancia en unidad de cuidados intensivos (UCI). APACHE II al ingreso. SOFA al ingreso. PIRO al ingreso.

Análisis estadístico. Se realizó con Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) V21. Los resultados se expresan en promedios ± desviación estándar y rango. Se realizaron comparaciones entre los diferentes calificadores de mortalidad con χ² y correlación de Spearman. Se consideró estadísticamente significativo un valor con p < 0.05.

Resultados

Se analizaron 216 pacientes cuya edad promedio fue de 69 ± 15 años, con rango de edad entre 27 y 95 años. Respecto a la escala APACHE, los pacientes tuvieron promedio de 20 ± 7.6 (6-44) y SOFA de 10 ± 3.3 puntos (1-22). La mortalidad predicha de acuerdo al Sepsis Severity Score (SSS) fue de 39 ± 27 (3-97) mientras que el promedio de la escala PIRO fue de 31 ± 18.4 con rango de valores 1-87.

De la población estudiada 56% fueron del sexo masculino (n = 121) y 44% (n = 95) femenino. La estancia en días promedio en la UCI fue de 4 ± 5 (1-28 días).

De la muestra estudiada, 49% requirió ventilación mecánica invasiva (n = 107), de los cuales 13% (n = 29) requirió de reintubación. El 14% (n = 31) requirió manejo de ventilación mecánica no invasiva posextubación. La Figura 1 ilustra la necesidad de ventilación mecánica invasiva (VMI), ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y BiPAP (Bilevel Intermittent Positive Airway Pressure); mientras que la Figura 2 muestra la necesidad de soporte ventilatorio invasivo o no invasivo.

Figura 1: Necesidad de VMI o VMNI en el total de la muestra estudiada. 

Figura 2: Necesidad de soporte ventilatorio invasivo (VMI) o no invasivo. Comparación de los dos grupos de edad expresado en porcentaje; es evidente que el grupo B, requiere de mayor soporte. 

El origen de la sepsis más frecuente fue abdomen 36.1% (n = 78) seguido, en orden de frecuencia, por pulmón 29.6% (n = 64), urinario 7.9% (n = 17), tejidos blandos 2.8% (n = 6), cardiaco 2.3% (n = 5) y otros 21.3% (n = 46). La causa más común de ingreso a la UCI fue la médica, ocupó 67.6% (n = 146) versus quirúrgica 32.4% (n = 70). La supervivencia fue de 70% (vivos n = 157).

Posterior a la distribución de la población (n = 216) en dos grupos, el grupo A (mayores de 65 años) incluyó al 66.2% (n = 143), en tanto que el grupo B (menores de 65 años) involucró 33.7% (n = 73) El grupo B presentó OR 0.27 (IC95% = 0.14-0.539), le confiere un factor protector, en comparación con grupo A con OR 2.6 (IC95% = 1.5-2.5).

Para comparar las diferentes escalas predictoras de mortalidad en los pacientes sépticos se utilizó χ² y correlación de Spearman. Se demostró que SSS es superior a SOFA, encontrando que es igual a .9583 la correlación de Spearman y χ² de 108.817, la cual fue estadísticamente significativa con p = 0.001, mayor poder de predicción 58% sobre SOFA.

En comparación APACHE II versus SSS presentó correlación de Spearman de 95.83 con χ² de 166.207, representó p = 0.001.

Se comparó SSS frente a PIRO, el resultado de 61.75 para la correlación de Spearman y una χ² de 218.562 con p = 0.0001 comprobó que el predictor SSS es mejor en más de 61.

El grupo A, posterior al análisis bivariado, tiene mayor riesgo de ser intubados (χ² de 73.0092, p = 0.0001) y reintubados (χ² de 47.795, p = 0.0001). Respecto a la reintubación, el grupo B presentó OR 0.66 (IC 95% 0.58-0.74) con una p = 0.001.

Discusión

En este estudio se demostró que los ancianos necesitan cada vez más de la UCI, resultado de que esta población está en crecimiento y la sepsis es una de las causas médicas más frecuentes que afectan a esta población.

De tal forma que el efecto biológico del envejecimiento ocasiona una marcada disminución de la función inmune mediada por células y de la función inmune humoral. Defectos dependientes de la edad están en función de las células T y B,⁴ lo cual los pone en desventaja ante la capacidad de respuesta inmune celular; como se demostró en este estudio, la población más susceptible es la de los mayores de 65 años.

Las redes de señalización de citoquinas están alteradas. La respuesta proinflamatoria de las citoquinas después de estímulo séptico no tiene un adecuado control antiinflamatorio.

El defecto más notable en el envejecimiento es la pérdida progresiva de las células T a partir de células CD8 y en menor grado CD4, células T.

En la actualidad, se cuenta con una herramienta más para predecir mortalidad hospitalaria de una manera más exacta en el caso de pacientes sépticos, como es el SSS (Sepsis Severity Score) publicado en 2014 por Surviving Sepsis Campaign después de analizar la base de datos mundial. Es de utilidad para estadificar al paciente séptico con mejor calidad comparada con los modelos estándar como APACHE II, SOFA, PIRO.¹⁵ Nuestro estudio demuestra que el SSS es el mejor predictor de mortalidad frente a las diferentes escalas en la población mexicana mayor de 65 años de edad con sepsis.

Conclusión

El paciente anciano críticamente enfermo asociado a sepsis es una población que está en aumento en nuestro país. Se demostró que tener 65 o más años representa mayor mortalidad como factor individual, además, predispone a mayor riesgo de ventilación mecánica invasiva y de fracaso a la extubación.

En este estudio, validamos que SSS es la mejor herramienta para evaluar el riesgo de mortalidad en pacientes mayores de 65 años.