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Introducción
La ventilación mecánica es ampliamente utilizada en unidades de cuidados intensivos y, en los pacientes que son sometidos a ventilación mecánica invasiva (VMI), hasta 40% del tiempo de la duración total de la ventilación se invierte en el proceso de destete, o mejor conocido como progresión ventilatoria.1,2 El proceso de progresión ventilatoria comprende dos etapas: la retirada progresiva del soporte ventilatorio invasivo y la eliminación del tubo endotraqueal. El tiempo en la primera etapa representa 40-50% del periodo total de la VMI.2-4
A pesar de cumplir con todos los criterios de progresión ventilatoria (PV), el fracaso al destete es de 10-20%, principalmente en la segunda etapa. Estos pacientes tienen alta mortalidad (oscila de 25-50%), aunque esto puede atribuirse per se a la gravedad de la patología de base al momento de la extubación. Hay evidencia de que el fracaso de la extubación y/o reintubación puede empeorar directamente el pronóstico de los pacientes, independientemente de la gravedad subyacente.1,5,6
El fracaso a la extubación incrementa la estancia en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), así como la estancia hospitalaria, requiere más días de VMI e incrementa la morbilidad y mortalidad.1,7
Los efectos adversos de la VMI prolongada son ampliamente conocidos, tales como alteraciones hemodinámicas, barotrauma, necesidad de sedación, lesión traqueal, neumonía asociada con ventilación mecánica (NAVM), mayor incidencia del úlceras por estrés, sangrado, lesión de la piel y úlceras por decúbito, así como pérdida de masa muscular y debilidad, por lo que el destete temprano es prioritario en estos pacientes.6-8
Fisiopatología de la insuficiencia respiratoria durante el destete y el fracaso de la extubación. Alrededor de 70 a 80% de los pacientes que requieren de VMI por insuficiencia respiratoria serán extubados después de un ensayo de prueba de respiración espontánea. Sin embargo, 20 a 30% de estos pacientes no toleran los intentos iniciales para respirar sin la ayuda del ventilador, especialmente aquellos que requirieron VMI durante más de 24 horas.1,6,7
La transición inmediata de la ventilación mecánica con presión positiva a la ventilación espontánea puede generar relevantes alteraciones cardiopulmonares, basado en el modo seleccionado de destete, particularmente en individuos con disfunción cardiaca preexistente.5,8-12
Criterios de progresión e índices fisiológicos. La dificultad en la integración de todos los parámetros fisiológicos que intervienen en el destete de la VMI ha impulsado una serie de investigaciones para encontrar los parámetros de progresión para determinar la preparación para extubar. Los criterios convencionales para la progresión ventilatoria son relativamente fáciles de usar, pero su sensibilidad y especificidad son relativamente pobres. Estos criterios incluyen el volumen tidal (VT), la ventilación minuto (Vm), capacidad vital (CV), la ventilación voluntaria máxima (VVM), la frecuencia respiratoria, la presión inspiratoria máxima (NIF), así como los índices de integración.1,13,14
La capacidad vital (CV) se define como el mayor volumen de gas que un paciente es capaz de exhalar en la toma de una inspiración máxima de volumen residual. El volumen tidal (VT) es el volumen de gas que se mueve durante un ciclo respiratorio normal. Los valores de umbral para estos dos parámetros predictivos de destete siguen siendo controvertidos, pero están en el orden de 5 a 8 mL/kg para VT y de 10 a 15 mL/kg para CV. La medición de la CV es relativamente difícil, porque depende de la cooperación del paciente. Dada la gran variabilidad en la CV, algunos estudios han demostrado que no suele predecir resultados con alto grado de precisión.1,2 Utilizando un punto de corte de VT de 4 mL/kg, el valor predictivo positivo fue de 0.67, y el valor predictivo negativo fue de 0.85.1,15,16
La ventilación voluntaria máxima (VVM) es el volumen de aire que puede ser exhalado con el máximo esfuerzo durante un minuto. En reposo, en un adulto sano, el valor normal de la VVM es de 50 a 200 L/min.1,17
La ventilación minuto (Vm) es de aproximadamente 6 L/min, la relación entre el reposo y Vm con VVM indica la proporción de la capacidad ventilatoria requerida del paciente para mantener cierto nivel de paCO2 y también indica la reserva disponible para nuevas demandas respiratorias.1,2
La combinación de un Vm < 10 L/min y la capacidad de duplicar este valor durante una maniobra de VVM se asoció con la capacidad de éxito en la progresión ventilatoria. Ambas pruebas, sin embargo, están asociadas con tasas de falsos positivos y negativos significativos. Además, el VVM puede ser difícil de obtener en los pacientes críticamente enfermos, ya que pueden ser incapaces de cooperar.1,17
La medición de la fuerza muscular es una evaluación de la función de los músculos respiratorios. Ésta puede ser medida a la cabecera del paciente mediante el registro de la presión inspiratoria máxima (NIF) por medio de un manómetro aneroide. La presión inspiratoria estática máxima para jóvenes y sanos (hombres y mujeres) es de aproximadamente -120 y -90 cmH2O, respectivamente. Los esfuerzos inspiratorios máximos pueden realizarse fácilmente en pacientes intubados que no cooperan mediante el uso de una válvula de una vía conectada al manómetro, que permite al paciente exhalar libremente, pero obliga al paciente a inhalar contra el manómetro. Una NIF menor de -30 cmH2O se asocia con éxito a la extubación, pero un NIF mayor a -20 cmH2O se asocia con la incapacidad para mantener la respiración espontánea.1,3
Otros criterios predictivos de progresión ventilatoria que se han descrito incluyen la medición de la presión transdiafragmática, la presión de oclusión de las vías respiratorias, el pH intraluminal gástrico (pHi), y varios índices de integración.
Un índice descrito en 1991 por Yang y Tobin, conocido como ventilación rápida superficial (VRS), es un indicador preciso para la progresión ventilatoria, éste se realiza utilizando el VT y la frecuencia respiratoria del paciente. Utilizando un umbral menor a 105, la frecuencia (f)/VT tienen un valor predictivo positivo de 0.78 y un valor predictivo negativo de 0.95. El valor predictivo de este índice puede ser menor si se mide mientras el paciente está en el ventilador, ya sea con presión positiva continua de aire (CPAP) o presión soporte.2,3
El índice de Integrative Weaning Index (IWI): utiliza tres parámetros esenciales, de medición fácil que son independientes de la cooperación del paciente. El IWI evaluó, en una sola ecuación, la mecánica respiratoria, la oxigenación y el patrón respiratorio, a través de la distensibilidad, saturación de oxígeno (SaO2) y la relación f/VT, respectivamente.
La distensibilidad está asociada con tiempo más corto de progresión ventilatoria cuando es mayor de 20 mL/cmH2O; y la SaO2 ha demostrado ser útil para evaluar la disposición para el destete o para indicar el fracaso de la progresión en varios estudios y revisiones. Multiplicando la distensibilidad respiratoria por la SaO2, podemos detectar aquellos pacientes que pueden o no mantener adecuada oxigenación, a pesar de la buena o mala mecánica respiratoria. Dividiendo este producto por la relación f/VT, podemos detectar a los pacientes que pueden o no mantener la respiración sin ayuda. La distensibilidad y la SaO2 son directamente proporcionales e inversamente proporcional a la relación f/VT.14
Nemer y colaboradores, evaluaron los diferentes índices en 331 pacientes, aplicando curva ROC (Receiver Operating Characteristic) para cada índice y teorema de Bayes para predecir la probabilidad de progresión de cada índice, siendo el índice de IWI el más preciso, con valor predictivo positivo.14
Recientemente, el índice de destete (IWI), publicado por Huaringa y cols., formado por el producto de tres índices (VRS x EI [elastansa] x IDV [índice de demanda ventilatoria]), evaluado sólo en 59 pacientes, mostró sensibilidad 98%, especificidad de 89%, valor predictivo positivo (VPP) de 95%, valor predictivo negativo (VPN) de 94%, y Área bajo la curva ROC de 95.9.18
Modos de progresión ventilatoria. Una prueba de respiración espontánea (SBT) es la prueba de diagnóstico para determinar si los pacientes pueden ser extubados con éxito. La prueba inicial debe durar 30 minutos y una de las formas es con el tubo traqueal (pieza T) o con bajos niveles de presión soporte.15,18,19
El procedimiento de retiro de ventilación o destete se inicia sólo después que el proceso de la enfermedad subyacente que requirió ventilación mecánica ha mejorado significativamente o está resuelta. El paciente también debe tener intercambio gaseoso adecuado (la mayoría de los estudios definen esta condición como una relación de la presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno superior a 150), estado neurológico y muscular adecuado, y función cardiovascular estable.16,20
Existen muchos métodos de progresión ventilatoria, para ir retirando gradualmente el apoyo del ventilador del paciente, este tema sigue siendo controversial, ya que también la población a progresar es muchas veces heterogénea.21
Las técnicas comúnmente utilizadas son la pieza T, VPS (ventilación con presión soporte), otros ventiladores nos proporcionan VAP (ventilación asisto-proporcional), TC (compensación de tubo); por desgracia, el modo óptimo de VMI utilizada durante la progresión sigue siendo controversial; en general se acepta que SIMV prolonga la duración de la VM. Ensayos diarios con pieza T han sido superiores al modo SIMV en la progresión, y por lo menos equivalente a VPS. Más de una prueba al día con pieza T no ha demostrado ser superior a una sola prueba diaria. No existen estudios que comparen TC con pieza T.16,20,22
Pocos estudios aleatorios16,20 han evaluado la mejor técnica para la realización de ensayos de respiración espontánea antes de la extubación.
Ultrasonido pulmonar y patrones pulmonares. El ultrasonido pulmonar ayuda a evaluar diversos órganos, entre ellos el pulmón, que es un órgano vital. Actualmente los intensivistas toman en consideración las grandes ventajas del ultrasonido pulmonar (tiempo real, no invasivo, método a la cabecera del paciente, bajo costo, etcétera), ya que es una herramienta óptima para responder a la mayoría de las preguntas relacionadas con el pulmón lesionado.23
Permite diagnosticar y cuantificar no sólo derrames pleurales, sino también el síndrome alveolar, síndrome intersticial, neumotórax, con una precisión cercana a la conseguida con tomografía axial computarizada (TAC).23
Para la localización de la superficie del pulmón, el enfoque longitudinal tiene las ventajas de la localización de la línea pleural en todas las circunstancias (pacientes agitados, bariátricos, con enfisema subcutáneo, etcétera). El posicionamiento del paciente debe ser especificado porque la gravedad localiza líquidos en las zonas dependientes y gas en áreas no dependientes.23-25
La línea pleural, que se encuentra entre dos costillas y dando el signo de murciélago, indica la pleura parietal (y por lo general visceral). El pulmón deslizante es una reluciente línea pleural, produciendo en el modo M el signo de la orilla del mar. Las líneas A son repeticiones de artefactos horizontales de la línea pleural que aparece a intervalos regulares. El segundo artefacto principal, son las líneas B, que se puede observar en individuos normales en algunas áreas estandarizadas (Figura 1).
La línea B es un artefacto con siete criterios (los tres primeros constante y los cuatro últimos bastante constante): cola de cometa, que surgen de la línea pleural, que se mueven con deslizamiento pulmonar, bien definido, de largo, hiperecoico y con borrado de una líneas (Figura 2).
Figura 2: Líneas B. Los cohetes de pulmón (síndrome intersticial). Izquierda: cohetes pulmonares septales con correlación con septos interlobulillares subpleurales edematosos. Derecha. Líneas de cohetes esmeriladas que correlacionan con áreas de vidrio deslustrado. Los cohetes pulmonares asociados con deslizamiento pulmonar anterior generan un patrón llamado patrón B, lo que indica por lo general edema pulmonar agudo hemodinámico.
Las líneas B o patrón pulmonar B indican la presencia de parénquima pulmonar patológico. Un trastorno común caracterizado por líneas B difusas en todos los campos pulmonares es edema pulmonar, que también se asocia con la presencia de derrame. Las líneas B con una distancia menor a 7 mm se ha asociado con presión de enclavamiento y agua pulmonar extravascular (EVLW por sus siglas en inglés), utilizando sistema PICCO. Una correlación positiva entre el número de líneas B (cola de cometa) y la presión de enclavamiento, así como con agua pulmonar extravascular. El patrón difuso de líneas B en parénquima pulmonar con una distancia de < 3 mm se corresponde con un patrón en vidrio esmerilado en la tomografía computarizada de tórax. En estos casos, el diagnóstico diferencial debe incluir todas las condiciones patológicas compatibles con este patrón, por ejemplo, edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). La presencia de dos o más líneas B ≥ 7 mm en un campo pulmonar corresponde a engrosamiento del tejido interlobular. Por último, cabe recordar que la presencia de líneas B descarta un neumotórax de gran tamaño.24,25
La acumulación de líquidos en el pulmón es una consecuencia relativa de la sobrecarga hídrica y congestión pulmonar; el riesgo de congestión pulmonar debido a sobrecarga hídrica es alto, en presencia de función ventricular izquierda comprometida, por los mecanismos previamente mencionados. En estos casos, incluso un menor grado de exceso de líquidos puede traducirse en síntomas clínicos de congestión pulmonar y consiguientemente falla a la extubación. El efecto conjunto de los líquidos en exceso y la presencia de disfunción ventricular izquierda en el agua pulmonar es de suma importancia en pacientes que serán sometidos a prueba de progresión ventilatoria y extubación, ya que una de las principales causas de falla a la extubación, es la falla cardiaca. La presión capilar pulmonar, refleja la presión de llenado del ventrículo izquierdo (VI), que es la fuerza impulsora que determina la extravasación de líquido en los pulmones, fenómeno que sólo ocurre después de la acumulación sustancial de líquidos en pacientes sin patología cardiaca, pero incluso en ausencia de la retención de líquidos en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda.26
Justificación. Ningún índice ha demostrado ser ideal y altamente predictivo de progresión ventilatoria.
El ultrasonido pulmonar como método complementario de diagnóstico no invasivo nos permite valorar el incremento de patrón pulmonar de líneas B, lo que traduce mayor líquido pulmonar, permitiéndonos identificar grupo de pacientes en riesgo de presentar falla a la extubación.
La posibilidad de explorar el pulmón mediante ultrasonido, en la cabecera del paciente y de manera no invasiva, está ganando popularidad en las unidades de cuidados intensivos.
Como herramienta, el ultrasonido pulmonar permite evaluar de manera directa y en tiempo real el parénquima pulmonar mediante la detección de artefactos o patrones pulmonares.
Objetivo. Evaluar la utilidad del ultrasonido pulmonar como método de evaluación en la progresión ventilatoria.
Material Y Métodos
Población: pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos del Centro Médico ABC, campus Observatorio, bajo ventilación mecánica invasiva, de cualquier etiología, médica o quirúrgica, en el periodo comprendido abril 2013-2015.
Se estudiaron 80 pacientes. Criterios de inclusión: edad mayor o igual a 18 años, ventilación mecánica invasiva igual o mayor a 24 horas. Criterios de exclusión: ventilación mecánica menor de 24 horas, indicación de no reanimar. Criterios de no inclusión: denegación del consentimiento informado para participar en el estudio, defunción del paciente durante el desarrollo del estudio. Tipo de estudio: prospectivo, longitudinal y observacional.
Descripción de técnicas y procedimientos. Se procedió a colocar al paciente en pieza T simulada con el ventilador, con PS: 7 cmH2O, CPAP: 0, con FiO2 35% por 30 minutos.
Se realizaron las siguientes mediciones al primer minuto y a los 30 minutos: NIF, presión de oclusión de la vía aérea al 0.1 segundo (p01), VRS, CV, SaO2, FR, VT, distensibilidad estática, índice de IWI.
Se realizó UP dividiendo al paciente en cuatro cuadrantes anteriores y dos cuadrantes posteriores, en cada hemitórax. El ultrasonido fue realizado por dos residentes de terapia intensiva, quienes cuentan con aval de curso WINFOCUS.
Se valoró patrón pulmonar al primer y al minuto 30 y se catalogó como patrón con líneas A, líneas B y patrón AB, respectivamente.
Se llenó la hoja de datos y los resultados se registraron en la misma hoja de datos.
Se registró el diagnóstico, escala de Charlson y SOFA de ingreso, así como SOFA al momento de la extubación, días de ventilación mecánica, balance acumulado de líquidos y saturación venosa de oxígeno (SvO2).
El ultrasonido se realizó con quipo de ultrasonido SonoSite MicroMaxx con transductor linear 5-10 MHz, a una profundidad de 4-4.9 cm.
Protocolo de destete. Previamente se retira sedación del paciente para asegurar un estado neurológico adecuado, se corrobora que la causa por la que se decidió intubar esté resuelta, que obedezca órdenes sencillas, que tenga adecuado reflejo tusígeno, los candidatos a dicho protocolo son los pacientes que tienen adecuada oxigenación (presión arterial de oxígeno (PaO2) > 60 mmHg con FiO2 % ≥ 0.5% y presión positiva al final de la espiración (PEEP) ≤ 8 cmH2O), se mantienen sin presores, o con mínimo apoyo presor, sin desequilibrio ácido base, ni alteraciones electrolíticas.
Análisis estadístico. Las variables continuas se sometieron a pruebas de normalidad (Shapiro-Wilk). Las variables no paramétricas se describen como media (desviación estándar); las no paramétricas como mediana (rango intercuartil, mínimo-máximo). Las variables categóricas se describieron como frecuencias absolutas (porcentajes). La asociación entre variables categóricas se realizó con razón de momios y la prueba de hipótesis con una prueba de χ2 o exacta de Fisher, dependiendo del número de casos esperados por celda. La comparación entre variables continuas se realizó con una prueba t Student para variables paramétricas y U de Mann Whitney para variables no paramétricas. Se dibujó una curva ROC. Se reportan intervalos de confianza 95%, la recopilación de datos se realizó en Excel y el análisis estadístico se realizó con SPSS versión 16.0. Un valor de p ≤ 0.05 se consideró significativo.
Resultados
Se analizaron 80 pacientes. Se distribuyeron en dos grupos: sujetos con extubación exitosa (n = 69) y pacientes con falla a la extubación (n = 11). Las características de los pacientes se enlistan en el cuadro I.
Cuadro I: Características de los sujetos.
| Característica | Extubación exitosa (n = 69) |
Falla a la extubación (n = 11) |
p* |
|---|---|---|---|
| Edad | 65 (22, 19-88) | 73 (18, 56-83) | 0.890 |
| Sexo femenino | 32 (47.1) | 5 (45.5) | 0.921 |
| SOFA ingreso | 6 (6, 0-16) | 10 (6, 6-19) | 0.230 |
| SOFA extubación | 2 (2, 0-6) | 2 (2, 2-8) | 0.300 |
| Días de ventilación | 1 (1, 1-3) | 2 (3, 3-5) | 0.060 |
| Charlson | 5.2 (4.8, 0.0-17.3) | 6.2 (3.9, 3.2-10.6) | 0.304 |
Valores expresados en: media (DE), mediana (RIC, mín.-máx.), frecuencias absolutas (%).
*Prueba de U de Mann-Whitney, t de Student, χ2.
No hubo diferencia en los grupos de acuerdo con la edad y escala de SOFA y Charlson.
Se realizó validación del ultrasonido pulmonar al primer minuto y al minuto 30, con los diferentes patrones pulmonares A, B y AB, como se muestra en el cuadro II.
Cuadro II: Validez diagnóstica de los instrumentos.
| Instrumento | Sensibilidad | Especificidad | RV (+) | ABC ROC (IC95%) | p |
|---|---|---|---|---|---|
| US 1 min | 0.8180 | 0.594 | 2.014 | 0.703 (0.549-0.857) | 0.031 |
| US 30 min | 0.8180 | 0.5070 | 1.61 | 0.688 (0.523-0.852) | 0.046 |
| US 1 min (A VS AB + B) | 0.8180 | 0.594 | 2.014 | 0.706 (0.552-0.861) | 0.029 |
| US 30 min (A VS AB + B) | 0.8180 | 0.594 | 2.014 | 0.706 (0.552-0.861) | 0.029 |
ABC ROC e IC.
El ultrasonido pulmonar, con los diferentes patrones pulmonares (A, AB y B), al primer minuto y a los 30 minutos se muestra en las figuras 3 y 4.
La diferencia entre el patrón A y el patrón B pulmonar fue de p = 0.03 y la diferencia entre el patrón B y el patrón AB de p = 0.03 (Figura 5).
El cuadro III muestra los valores de cada uno de los índices aplicados.
Cuadro III:
| Instrumento | Sensibilidad | Especificidad | RV (+) | ABC ROC (IC95%) | p |
|---|---|---|---|---|---|
| VRS | 0.18 | 0.99 | 18 | 0.661 (0.466-0.857) | 0.087 |
| p01 1er minuto | 0.39 | 0.91 | 4.30 | 0.711 (0.550-0.870) | 0.025 |
| p01 30 minutos | 0.33 | 0.91 | 3.66 | 0.615 (0.440-0.790) | 0.222 |
| IWI | 0.364 | 0.971 | 12.55 | 0.667 (0.467-0.6868) | 0.076 |
| p01 x VRS | 0.364 | 1.00 | 36.4 | 0.682 (0.479-0.884) | 0.054 |
El VRS mostró un punto de corte de 87.5 para valorar éxito a la extubación (Figura 6).
El valor de p01 tuvo una p significativa al primer minuto, no así al minuto 30, con un punto de corte de -1.35 (Figura 7).
El índice de IWI fue > 25. El índice p01 x VRS se muestra en la figura 8; mientras que el delta de VRS se observa en la figura 9.
Discución
En el presente estudio los valores de IWI > 25 fueron predictivos de éxito del destete de MV, con alta especificidad, aunque con baja sensibilidad, similar a lo reportado en estudios previos por Swets y Nemer; sin embargo, en nuestro estudio salió con un ABC similar al VRS, a diferencia de los estudios realizados por Nemer en donde el índice de IWI fue superior al VRS.14,27
Las colas de cometas o patrón pulmonar B tienen alta sensibilidad y especificidad para pulmón expandido y valoración del agua pulmonar extravascular en pacientes bajo ventilación mecánica con una especificidad similar a la reportada por el estudio de Bojan Rode y colaboradores, quienes reportan especificidad de 77.3-78.8%.28 En nuestro estudio, se registró sensibilidad de 81% y especificidad de 60% para patrón pulmonar B al primer minuto.
Soummer, posteriormente también reportó el uso de ultrasonido pulmonar como herramienta para la extubación, encontrando disminución del volumen pulmonar y de reclutamiento al ser sometidos a pruebas de respiración espontánea, con incremento en las líneas B, identificó pacientes susceptibles de fallar la extubación. Al final de la prueba de respiración espontánea, pacientes con puntaje < 13 tenían un riesgo de 9% de fracaso posterior a la extubación; mientras que aquellos con puntaje > 17, tenían riesgo de 85% de fracaso posterior a la extubación. Los pacientes entre 13 y 17 puntos, presentaron 25% de falla a la extubación, lo que no permitió una predicción precisa de los resultados.29,30
Consideraciones: Las debilidades del estudio incluyen que, al no contar con un parámetro estándar de oro para valorar falla a la extubación, no se pudo comparar específicamente con una sola prueba, además del escaso número de pacientes en el subgrupo de falla a la extubación.
Conclusiones
Los índices para la progresión ventilatoria tienen limitaciones, que están principalmente relacionadas con la población de estudio, o los subgrupos que tenemos dentro del paciente críticamente enfermo, los valores de corte utilizados, y los medios de medición. Aunque estos índices se pueden utilizar en poblaciones homogéneas, la exactitud de los índices puede ser menor en esas poblaciones, que en poblaciones heterogéneas.
Dado que la exactitud de la prueba de ventilación espontánea o pieza T en la evaluación del pronóstico de progresión ventilatoria es 85% aproximadamente y la evaluación clínica por sí sola no es, se requiere de índices precisos, como el índice de Tobin, el índice de IWI que son altamente específicos y agregar el ultrasonido pulmonar al primer minuto, adicionado al valor de p01, con el fin de hacer más seguro el proceso de extubación.
Los índices de progresión ventilatoria son útiles en la identificación de pacientes que probablemente no serán capaces de tolerar la extubación, también son útiles en la identificación de causas reversibles de fracaso a la extubación, lo cual sirve como referencia para los intentos posteriores y para casos de situaciones problemáticas.
Con estos resultados, podemos concluir que ningún índice es útil por sí solo para valorar falla a la extubación; sin embargo, proponemos adicionar a éstos, la valoración clínica del paciente, la escala de SOFA, así como los días de ventilación al momento de la extubación, para predecir falla a ésta. Solo realizar ultrasonido pulmonar al primer minuto, ya que las curvas ROC no mostraron diferencia significativa para predecir éxito a la extubación, al minuto 1 y a los 30 minutos, pudiéndonos ahorrar tiempo para la realización de la medición.
Finalmente, es necesario comprender la respuesta cardiovascular a la progresión ventilatoria y poder utilizar las herramientas disponibles, como el ultrasonido pulmonar, para ayudar al paciente y predecir éxito a la hora de extubación.
Se requiere validación del ultrasonido pulmonar en otros estudios para confirmar su exactitud y utilidad.
