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Introducción
El uso de las inmunoglobulinas como tratamiento adyuvante a las medidas conocidas y manejadas por las unidades de terapia intensiva en choque séptico es un tema de discusión actual. En varios estudios, esta opción terapéutica logró reducir la mortalidad asociada con choque séptico, la cual se estima como de 60% en las unidades de terapia intensiva del mundo. El uso de inmunoglobulinas es una opción terapéutica en busca de mejorar el pronóstico de estos pacientes.1,2
Los pacientes con choque séptico presentan una respuesta inflamatoria sistémica en cascada por liberación de componentes microbianos, endotoxinas, peptidoglicanos, ácido teicoico, exotoxinas y citoquinas como factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α), interleucina-1 (IL-1) e interleucina-6 (IL-6). El uso de inmunomodulación con inmunoglobulinas intravenosas da la opción de frenar dicha respuesta inflamatoria, con otros efectos beneficiosos como: estimulación leucocitaria, opsonización e inactivación de toxinas.2,3,4,5,6
Los mecanismos de modulación permiten disminución de citoquinas proinflamatorias (IL-6, IL-1 y FNT-α), modulación de la actividad de linfocitos B y T (CD4+ y CD8+) y la prevención de una excesiva activación del complemento. La modulación también incluye un mecanismo de bloqueo de la apoptosis al inhibir interacción con el receptor Fas (CD95) mediador de apoptosis celular.7,8,9,10
Diferentes estudios sustentan el uso de inmunoglobulina humana en choque séptico, en especial enriquecida con IgM. Algunos de ellos reportan mejores resultados con inicio en las primeras 24 horas, presentando menor mortalidad en sus grupos con relación a inicio tardío.11,12,13,14,15,16,17
El presente estudio muestra el uso de inmunoglobulina humana intravenosa en pacientes de la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Ángeles Pedregal.
Método
Se revisaron de forma retrospectiva, expedientes de pacientes con el diagnóstico de choque séptico a su ingreso en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Ángeles Pedregal, durante el periodo del 1 de agosto de 2014 al 31 de julio de 2015. Se tomó como criterio de inclusión todos los pacientes que ingresaron a la Unidad de Terapia Intensiva con el diagnóstico de choque séptico (basados en los criterios diagnósticos de Surviving Sepsis 2012).18 Se excluyó a aquellos que fueron trasladados a otra unidad o a aquéllos en los que se utilizó la inmunoglobulina como tratamiento de cuadro no infeccioso. Nuestra cohorte se conformó de 18 pacientes. Se integraron dos grupos: grupo 1; grupo inmunoglobulina: a quienes se les inició inmunoglobulina humana IV, a dosis recomendada en la literatura de 0.4 a 0.6 g/kg peso día por cuatro a seis días. Grupo 2; grupo no inmunoglobulina: aquellos a los que no se les administró dosis de inmunoglobulinas.
Análisis estadístico
Se utilizó estadística descriptiva, con medidas de tendencia central y de dispersión para describir las características generales de ambas poblaciones. Se utilizaron pruebas no paramétricas debido a que el sesgo y la curtosis demostraron que no había una distribución no normal. Se utilizó el análisis de U de Mann-Whitney para descartar diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, así como el método estadístico de Kaplan-Meier para determinar la mortalidad de ambos. Posteriormente, se utilizó el análisis de Mantel-Cox para determinar si hay diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, tomando como significativo valores de p menores a 0.05. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS v.19.
Resultados
La cohorte se conformó de 18 pacientes con diagnóstico de choque séptico. El grupo 1 (inmunoglobulinas) se conformó de nueve pacientes. De ellos, 7 (77.8%) eran del sexo masculino y dos (22.2%) del femenino. Con edades entre los 16 y los 76 años de edad (mediana de 61 años, percentil 25 de 54 años y 75 de 73 años; rango de 60 años). Al ingreso presentaron una mediana de 5 puntos en la escala de SOFA (evaluación secuencial del fallo orgánico)19 (percentil 25: 3.5 puntos, percentil 75: 9 puntos), con un mínimo y un máximo puntaje de 2 y 10 puntos respectivamente. Con respecto a la escala de SAPS 3 (puntuación simplificada de fisiología aguda),20,21 presentaron una mediana de 36.5 puntos (percentil 25 de 18% de mortalidad y percentil 75 de 63% de mortalidad). En estos pacientes, uno (11.1%) presentó el antecedente de diabetes mellitus tipo 2, dos (22.2%) de cáncer y siete (38.9%) de hipertensión arterial sistémica.
El grupo al que no se le administró inmunoglobulina (grupo 2) estubo integrado por nueve pacientes. En este grupo, seis (66.7%) fueron del sexo masculino y tres (33.3%) del femenino. Con edades que fueron de los 40 a los 87 años de edad (mediana de 71 años, percentil 25 de 50 años y 75 de 79 años; rango de 47 años). Al ingreso presentaron una mediana en escala de SOFA de 7 (percentil 25: 3.50 puntos, percentil 75: 8.50 puntos), con un mínimo y un máximo puntaje de 1 y 16, respectivamente. Con respecto a la escala de SAPS 3, presentaron una mediana de 37 puntos (percentil 25 de 23 puntos y percentil 75 de 59 puntos). En este grupo, tres (33.3%) pacientes presentaron antecedente de diabetes mellitus 2, cuatro (44.4%) de cáncer y cinco (55.6%) de hipertensión arterial sistémica.
Se utilizó U de Mann-Whitney para confirmar que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (Cuadro I).
Cuadro I: Comparación entre grupos de estudio (UTI-HAP 2014-2015).
| Grupo inmunoglobulina | Grupo no inmunoglobulina | p | |
|---|---|---|---|
| Sexo | M 7 (77.8%) | M 6 (66.7%) | 0.609* |
| F 2 (22.2%) | F 3 (33.3%) | ||
| SAPS 3 | 36.5 | 37 | 0.723* |
| SOFA | 5 | 7 | 0.722* |
* U de Mann-Whitney.
Por medio del análisis de Kaplan-Meier se calcularon y compararon las mortalidades de ambos grupos. (Cuadro II). El grupo 1 (inmunoglobulina) presentó 22% de mortalidad con mediana de 15 días en comparación con el grupo 2, que presentó 55% de mortalidad con mediana de ocho días (Figura 1), con diferencia estadísticamente significativa (p = 0.004) (Cuadro III).
Cuadro II: Comparación de medianas de tiempo de supervivencia entre grupo 1 y 2. (UTI-HAP 2014-2015).
| Inmunoglobulina | Mediana | |||
|---|---|---|---|---|
| Estimación | Error típico | Intervalo de confianza al 95% | ||
| Límite inferior | Límite superior | |||
| Sí | 15.000 | |||
| No | 8.000 | 0.000 | ||
| Global | 10.000 | 3.823 | 2.508 | 17.492 |
Cuadro III: Prueba de igualdad de distribuciones de supervivencia. (UTI-HAP 2014-2015).
| Comparaciones globales | |||
|---|---|---|---|
| Chi-cuadrado (χ2) | gL | Sig. | |
| Log Rank (Mantel-Cox) | 8.188 | 1 | 0.004 |
Discusión y conclusiones
Nuestro estudio mostró que hubo aumento en la supervivencia en los pacientes que recibieron inmunoglobulina en comparación con aquellos que no lo recibieron. Sin embargo, son varias las limitaciones a las que nos enfrentamos en este estudio; el primero y probablemente el de mayor peso, es que el estudio realizado fue de manera retrospectiva, por lo que los resultados presentan las limitaciones propias de estos estudios.
Ejemplo de esto se puede ver en la discrepancia en el tiempo de administración de la inmunoglobulina, la cual varió desde las 12 horas a los 10 días después del ingreso del paciente. Interesantemente notamos que en aquellos casos en los que se administró de forma tardía (mayor a los cuatro días) se presentó una alta mortalidad, lo cual concuerda con lo escrito ya en la literatura.2 Sin embargo, debido a que la cantidad de pacientes en los que ocurrió dicha situación es mínima (dos sujetos), no nos atrevemos a realizar conclusiones con respecto a lo mismo, aunque creemos que debiese ser un punto a profundizar en estudios posteriores.
Otra gran limitación a la que nos enfrentamos, es el pequeño número de integrantes de nuestros grupos, esto, debido a un alto costo del tratamiento de inmunoglobulina.
Aunque nuestro estudio demostró que el uso de inmunoglobulina en el choque séptico favorece el pronóstico de estos pacientes, no nos atrevemos a recomendar el uso rutinario del mismo; creemos que hacen falta estudios prospectivos aleatorizados que ayuden a valorar este recurso.
