Introducción

La sepsis es una entidad clínica frecuente, caracterizada por un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica secundaria a una endotoxemia bacteriana, viral o fúngica, en cuya presentación más grave está el choque séptico. El choque séptico continúa siendo una entidad frecuente en los departamentos de emergencias y en las unidades de cuidados intensivos.¹ La mortalidad asociada al choque séptico sigue siendo elevada, de 20% hasta 50% según algunas series reportadas.²,³

La reanimación hídrica y la optimización de volumen siguen siendo la piedra angular en el manejo de los pacientes; este tratamiento habitualmente amerita monitoreo invasivo y mediciones estáticas, por lo que es necesario tener métodos de monitoreo no invasivo rápidos y dinámicos.⁴,⁵ El contenido de fluido torácico (CFT) por bioimpedancia torácica surge como un método de monitoreo que cumple con estos requisitos: no invasivo, de fácil colocación y dinámico.⁶ La tecnología en que se basa esta medición consiste en la resistencia al paso de una onda de corriente eléctrica, medida en ohms, que opone el fluido de la sangre del corazón, vasos pulmonares, líquido pleural y líquido intersticial pulmonar; esto convertido a una medición expresada en porcentajes cuyo rango de normalidad cursa entre 80 y 120% de CFT.⁷

Esta medición de fluido torácico es parte de la cardiografía por bioimpedancia torácica que usa una tecnología no invasiva de monitoreo hemodinámico.⁸ Ya ha sido estudiada por Shoemaker y colaboradores en pacientes críticamente enfermos con sepsis, y encontraron una buena correlación entre los métodos invasivos y la tecnología por bioimpedancia.⁹ Sin embargo, para el adecuado funcionamiento de esta tecnología, se necesitaba que los individuos tuvieran limitado o nulo movimiento, ya que es sensible a los artefactos externos en la validación del gasto cardiaco; sin embargo, el contenido de fluido torácico se mantenía constante, sin cambios, si el paciente tenía o no movimientos. Esto fue demostrado por Donati y su grupo, quienes compararon el CFT con agua pulmonar extravascular (EVLW, por sus siglas en inglés) medido por PiCCO^® -un sistema invasivo más costoso- y hallaron una correlación constante con los valores del sistema de monitoreo hemodinámico y el CFT medido de forma no invasiva por bioimpedancia torácica.¹⁰ La ventaja de tener un sistema no invasivo que mida de forma dinámica y continua la cantidad de fluido torácico es que puede ser una guía de reanimación hídrica y optimización de volemia, debido a que se pueden administrar de forma más segura líquidos intravenosos, aumentando o limitando la administración de los mismos sin incrementar el fluido intersticial pulmonar, debido a lo deletéreo que sería tener balances positivos en individuos críticamente enfermos, ya que al tener un margen definido de administración, es posible administrar de forma temprana vasopresores o incluso diuréticos cuando la cantidad de fluido torácico esté muy elevada. Kang y colegas corroboraron en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardiaca que los cambios de peso estaban estrechamente relacionados a los aumentos en el contenido de fluido torácico, limitando así de forma más precoz la administración innecesaria de fluidos intravenosos.¹¹ A tal grado ha sido la exactitud en la predicción del CFT que Charach usó este dato como parte del monitoreo en sujetos para detectar, medir y valorar la respuesta al tratamiento de los derrames pleurales.¹² Abdelazeem y su equipo utilizaron el CFT en individuos sometidos a cirugía bariátrica para valorar los efectos del pneumoperitoneo en personas con obesidad mórbida, reportando que existían fluctuaciones del CFT ocasionadas por la presión intraabdominal que generaba éste.¹³ Con el advenimiento de la ultrasonografía aplicada al paciente crítico, recientemente Facchichi y colaboradores compararon la utilidad de combinar la medición de CFT y ultrasonografía pulmonar para la evaluación de la congestión pulmonar en enfermos con falla cardiaca aguda, concluyendo que estas dos técnicas elevaban la sensibilidad y especificidad en la detección, evaluación y tratamiento de esta patología.¹⁴

Los estudios realizados han demostrado la viabilidad, exactitud, precisión y costo, así como el hecho de que es una tecnología no invasiva y sin riesgo para el individuo en el momento de su colocación y medición. La aplicabilidad en los sujetos con choque séptico surge de la necesidad de contar con un método rápido, no invasivo y de bajo costo que se pueda aplicar de forma temprana en las personas que desarrollen inestabilidad hemodinámica relacionada con la sepsis, ya que se ha comprobado que el seguir medidas estáticas de medición de volemia como la presión venosa central conlleva el riesgo de generar balances positivos y congestión pulmonar, los cuales se han relacionado con una aumento en la mortalidad.¹⁵

Por último, cabe destacar el estudio sobre costo-beneficio realizado por Ahmad y su grupo, donde consideran que la bioimpedancia y los valores que de allí se pueden derivar como el CFT son opciones que ya deberían considerarse en pacientes en estado crítico debido a la sencillez de colocación, el nulo riesgo que genera al individuo su monitorización y lo económico que es comparada con otros métodos de medición riesgosos, invasivos y de alto costo.¹⁶

Material y métodos

Comparación de dos proporciones:

Donde:

Donde:

Resultaron un total aproximado de 27 pacientes por cada grupo de estudio; ajustados a un margen de seguridad de pérdida de individuos de estudio al 10%, quedaron un total de 30 sujetos por cada grupo.

Quedaron: 60 pacientes.

Definición de las variables

Conceptuales

Variable independiente. Fluido torácico medido por bioimpedancia torácica: Se refiere a la resistencia a la conducción eléctrica a través del medio acuoso constituido por la sangre pulmonar, cardiaca, así como del intersticio pulmonar, medido en ohms de resistencia.

Variables dependientes. Optimización de fluido intravascular: Se refiere a las acciones terapéuticas mediante el uso de líquidos intravenosos, hemoderivados y vasopresores para mantener una euvolemia, caracterizada por adecuada perfusión tisular y de variables micro- y macrohemodinámicas.

Choque séptico: En el contexto de un paciente con sepsis, es un síndrome caracterizado por hipotensión que no responde al manejo con fluidos intravenosos.

Operaciones

Variable independiente. Fluido torácico medido por bioimpedancia torácica: Se realiza una medición por medio de bioimpedancia torácica a través de la unidad de medida en ohms y traspolada a un valor en porcentaje que va desde 00% a 220%, considerándose un valor de normalidad entre 80 y 110%.

Variable dependiente. Optimización de fluido intravascular: Se refiere al mantenimiento de una TAM > 65 mmHg, niveles de lactato < 2 mmol/dL, delta de CO₂ < 6 mmHg y una saturación venosa central entre 70 y 80%.

Choque séptico: Se define con una TAM < 65 mmHg que no responde a la administración de líquidos intravenosos de 30 cm³/kg.

Descripción de procedimientos

Previa aprobación del Comité en Investigación y Ética del Hospital General «Agustín O’Horán», se realizó un ensayo clínico controlado abierto. Se obtuvo una muestra de 68 pacientes que ingresaron durante el periodo de estudio, de mayo a agosto de 2015, al Servicio de Urgencias del Hospital General «Agustín O’Horán» de la ciudad de Mérida con el diagnóstico de choque séptico de cualquier origen, que cumplieron con los criterios de inclusión. Se consideró choque séptico al momento en que el individuo con datos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, con un foco infeccioso confirmado o sospechado, desarrolló hipotensión; en ese momento, se aleatorizó por medio del sistema «tómbola» y se determinó el grupo al que se asignó. Se calcularon las escalas de severidad APACHE IV y SAPS 3. Se dividió la muestra en dos grupos: grupo F, conformado de 34 sujetos a quienes al momento de presentar hipotensión se les inició monitoreo de fluido torácico por medio de bioimpedancia torácica con el dispositivo NICCOMO^®, cuyos valores guiaron la reanimación de volumen basándose en la Figura 1; y grupo C, integrado por 34 personas a quienes se les optimizó el volumen intravascular mediante las guías de la campaña «Sobreviviendo a la sepsis 2012» (Cuadro I); el algoritmo a seguir de las directrices de la campaña se hizo con fundamento en el protocolo de Rivers y colaboradores (Figura 2). Se realizaron mediciones horarias de las variables macro- y microhemodinámicas durante las primeras seis horas de detectado el choque (tiempo óptimo de reanimación para pacientes con choque séptico) y posteriormente cada seis horas, hasta juntar 72 horas de monitoreo y reanimación. En caso de que el individuo no hubiera respondido al manejo durante las 72 horas de iniciado el estudio, el sujeto se trató con base en el criterio del médico tratante y se excluyó del estudio. Se utilizó como líquido de reanimación solución Hartmann^® y como vasopresor noradrenalina en ambos grupos de tratamiento. En los dos grupos se administró de forma protocolaria hidrocortisona 200 mg en infusión continua durante 24 horas. El tratamiento antimicrobiano y demás terapéutica se dejó a criterio del médico tratante. Se registraron, de igual forma, durante la fase de recolección los niveles de creatinina, diuresis, líquidos administrados, balances hídricos y SOFA (secuencia de fallo orgánico). Se registró la mortalidad al alta de la UCI, así como del hospital; posteriormente, con ayuda del servicio de trabajo social, se contactó por teléfono a los pacientes egresados del hospital a los 28 días de su egreso; en caso de que se encontraran ingresados, se hizo una visita personal y valoración al área asignada.

Figura 1: Aguilar y cols. Medición del contenido de fluido torácico (CFT) por bioimpedancia torácica. 

Cuadro I: Recomendaciones de la campaña «Sobreviviendo a la sepsis 2012». Recomendaciones: asistencia hemodinámica y tratamiento auxiliar. 

G. Tratamiento con fluidos para sepsis grave

1. Cristaloides como la opción inicial de fluidos en la reanimación de sepsis severa y choque septicémico.

2. Evitar el uso de hidroxietilalmidón para la reanimación con fluidos de sepsis severa y choque septicémico.

3. Albúmina en la reanimación con fluidos de sepsis severa y choque septicémico cuando los pacientes requieren cantidades importantes de cristaloides.

4. Sobrecarga líquida inicial en pacientes con hipoperfusión tisular inducida por sepsis con sospecha de hipovolemia para alcanzar un mínimo de 30 mL/kg de cristaloides (una porción de esto puede ser un equivalente de albúmina). En algunos pacientes, pueden ser necesarias una administración más rápida y cantidades mayores de fluidos.

5. La técnica de sobrecarga líquida debe aplicarse donde se continúe con la administración de fluidos, siempre que exista una mejora hemodinámica basada en variables dinámicas (por ejemplo, cambio en la tensión diferencial o variación en el volumen sistólico) o estáticos (por ejemplo, presión arterial o frecuencia cardiaca) (UG).

H. Vasopresores

1. Tratamiento con vasopresores al inicio para lograr un objetivo de presión arterial media (PAM) de 65 mmHg.

2. Norepinefrina como vasopresor de primera elección.

3. Epinefrina (añadida a la norepinefrina o como posible sustituto de ésta) cuando se necesita otro agente para mantener una presión arterial adecuada.

4. Se pueden añadir 0.03 U/min de vasopresina a norepinefrina (NE) con el intento de aumentar la PAM o disminuir la dosis de NE (UG).

5. La vasopresina de baja dosis no se recomienda como vasopresor inicial único para el tratamiento de hipotensión inducida por sepsis y las dosis de vasopresina más altas que 0.03-0.04 U/min deben reservarse para tratamientos de rescate (fracaso al tratar de lograr una PAM adecuada con otros agentes vasopresores) (UG).

6. Dopamina como agente vasopresor alternativo a norepinefrina sólo en pacientes sumamente seleccionados (por ejemplo, pacientes con riesgo bajo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa).

7. No se recomienda fenilefrina en el tratamiento de choque septicémico excepto en las siguientes circunstancias: (a) norepinefrina asociada con arritmias graves, (b) gasto cardiaco alto y presión arterial continuamente baja, o (c) como tratamiento de rescate cuando la combinación de fármacos inotrópicos/vasopresores y vasopresina de baja dosis no logra el objetivo PAM.

8. No utilizar dopamina de baja dosis para protección renal.

9. Todos los pacientes que requieren vasopresores deben tener un catéter arterial colocado tan pronto como sea posible si se dispone de recursos (UG).

I. Tratamiento con inotrópicos

1. Se debe administrar o incorporar un tratamiento de prueba con perfusión de dobutamina de hasta 20 μg/kg/min al vasopresor (si se usa) en presencia de: (a) disfunción miocárdica, como lo indican las presiones cardiacas de llenado elevadas y bajo gasto cardiaco, o (b) signos continuos de hipoperfusión, a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y PAM adecuada.

2. Evitar el uso de una estrategia para aumentar el índice cardiaco a los niveles supernormales predeterminados.

J. Corticosteroides

1. No utilizar hidrocortisona intravenosa como tratamiento de pacientes adultos con choque septicémico si la reanimación con fluidos adecuada y el tratamiento con vasopresores son capaces de restaurar la estabilidad hemodinámica (véanse los objetivos para reanimación inicial). De no poder lograr este objetivo, sugerimos sólo hidrocortisona intravenosa en una dosis de 200 mg por día.

. 2. No utilizar la prueba de estimulación ACTH para identificar el subconjunto de adultos con choque septicémico que deberían recibir hidrocortisona

3 En los pacientes tratados, se ajusta la dosis de hidrocortisona cuando ya no se necesitan los vasopresores.

4. No administrar corticosteroides para el tratamiento de sepsis en ausencia de choque.

5. Cuando se administre hidrocortisona, utilizar flujo continuo

Figura 2: Rivers y cols.³ Algoritmo de la «Terapia Dirigida por Metas» en la resucitación de pacientes con choque séptico. 

Resultados

Se pudieron reunir 68 pacientes al final del estudio, distribuidos de forma aleatoria en 34 en el grupo F y 34 en el grupo C. Las principales causas de choque séptico en los individuos escogidos fueron urinaria, pulmonar y abdominal. El promedio de edad fue de 50.3 años en la muestra obtenida; no hubo diferencias significativas en las variables demográficas de base, así como en la severidad y morbilidad de ambos grupos de personas (Cuadro II).

El promedio de CFT en el grupo F fue de 160%, la TAM inicial fue de 51.5, el lactato inicial de 4.2, la saturación venosa central de 63%. Aplicando el algoritmo de Aguilar y colaboradores, basado en CFT, se obtuvo una normalización de la TAM de forma más rápida a las seis, 12 y 24 horas, con un aumento neto de la misma de 42.5% a las seis horas de optimizar el volumen intravascular guiado por CFT, encontrándose diferencias significativas cuando fue comparado con el grupo C, basado en el protocolo de Rivers y su grupo, que la campaña «Sobreviviendo a la sepsis» aconseja, donde se encontró que a las seis horas había un incremento de la TAM únicamente de 19.5%, una diferencia de 23% entre ambos grupos (p: < 0.05) (Figura 3). En cuanto al aclaramiento de lactato, el grupo F, donde se guió la reanimación con base en la medición del fluido torácico, el descenso del mismo fue pronunciado a partir de la cuarta hora y a las seis y 12 horas, obteniéndose un aclaramiento neto de 54.4 y 66.6%, respectivamente, que fue mayor que en el grupo C, donde el aclaramiento fue de sólo 25.3 y 35.8% a las seis y doce horas (p: 0.001) (Figura 4).

Figura 3: Progresión en horas de la optimización de la TAM en los grupos F y C. 

Figura 4: Aclaramiento del lactato en los dos grupos de estudio. 

La dosis de noradrenalina en las primeras seis horas fue significativamente mayor en el grupo F, con una media de 0.41 μg/kg/min versus 0.34 μg/kg/min (p 0.003) del grupo C; sin embargo, al final del estudio, la media acumulada de vasopresor fue mayor en el grupo C, con 0.45 μg/kg/min versus 0.23 μg/kg/min del grupo F (p: 0.002) (Figura 5).

Figura 5: Consumo de vasopresor durante las primeras 72 horas en los dos grupos de estudio. A las seis horas se obtuvo una dosis mayor en el grupo F de 0.41 μg/kg/min (p: 0.003) y a las 72 horas una dosis mayor de 0.45 μg/kg/min (p: 0.002) en el grupo C. 

La cantidad de fluidos administrada en el grupo F fue significativamente menor, con una media final de 1,750 ± 234 cm³, a diferencia del grupo C, que recibió en promedio al final 5,678 ± 430 cm³ (p: 0.001). La diuresis acumulada tras 72 horas de intervención fue de 2,750 cm³ ± 118 en el grupo F y de 1970 cm³ ±91 (p: 0.0001) en el grupo C. Los valores de índice de angina renal fueron mayores en el grupo C, con un promedio de 9.8 versus 5.7 (p: 0.02) del grupo F. El valor acumulado de SOFA fue en promedio de 3.4 en el grupo F versus 5.2 del grupo C (p: 0.004). La falla renal en el grupo C fue de 24.5% versus 19.3% (p: 0.0002) del grupo F; de igual forma, los niveles de creatinina fueron mayores en el grupo C: 2.79 versus 1.54 mg/dL (p: 0.001), y recibió más soporte renal el grupo control, con 18.5% versus 11.5% (p: 0.0001). En cuanto a la mortalidad, fue mayor en el grupo C, con un 33.4% versus 26.7% (p: 0.001) del grupo F; a los 28 días, la mortalidad fue de 36.5 y 27.8% (p: 0.003) en el grupo C y F, respectivamente; se mantuvo una diferencia significativa a favor del grupo que fue optimizado con la medición del contenido de fluido torácico. No hubo diferencias significativas en las demás variables evaluadas. La principal causa de muerte fue choque refractario distributivo y falla orgánica múltiple en los dos grupos de estudio (Cuadro III).

Discusión

No se reportó ninguna dificultad para la interpretación de la medición del CFT ni para llevar a cabo los algoritmos establecidos de manejo. La mortalidad asociada a choque séptico hallada en este estudio fue de más de 20% en ambos grupos, valor que sigue siendo elevado y acorde a lo reportado en estudios previos.²,³ Sin embargo, en el grupo en quien se optimizó el volumen intravascular midiendo el fluido torácico se encontró una disminución significativa de 6.7% al egreso de la UCI y de 8.7% a los 28 días. El grupo que fue optimizado con CFT durante las primeras etapas de reanimación recibió una dosis mayor de vasopresor y menor cantidad de fluido administrado, existiendo una mejor corrección de las variables hemodinámicas y microdinámicas, compatible a lo que Shoemaker⁹ ya había reportado. La cantidad acumulada de fluidos, así como los balances hídricos, fueron significativamente mayores en el grupo C. Al analizar la mortalidad de los mismos, se puede apreciar una correlación entre estas dos variables, por ello, quizá una de las razones de la mejora en la mortalidad en el grupo F fue que se dio preferencia al uso de vasopresor temprano y menos «cargas» de volumen. Cabe señalar que el tipo de fluido administrado fue en su mayor parte soluciones balanceadas en ambos grupos. Estos hallazgos son compatibles con lo que Kang y colaboradores reportaron en su población pediátrica.

Uno de los hallazgos que no formaron parte de los objetivos principales fue que existió una correlación directa entre los balances positivos hídricos que los pacientes del grupo control reportaron con valores más elevados en el índice de angina renal. Se encontraron diferencias significativas en las medias de diuresis acumulada debido a que el grupo F obtuvo una media de 780 cm³, mayor que el grupo control, a pesar de que la cantidad de fluidos administrada en este último fue mayor. Cabe destacar que uno de los hallazgos que no fueron considerados como parte del estudio fue el desarrollo de lesión renal aguda y soporte renal, entidades nosológicas que se presentaron de mayor forma en el grupo control, en 24.5 y 18.5%, respectivamente. Así mismo, el valor acumulado de SOFA fue significativamente mayor en el grupo control.

No se hallaron diferencias significativas en las demás variables estudiadas, tanto en la saturación venosa central como en el delta de CO₂ o PVC (presión venosa central). La principal causa de muerte fue el estado de choque refractario y la FOM que acompañó a este estado, tanto en el grupo F como en el grupo C. Se requieren estudios con una mayor población y de preferencia multicéntricos para corroborar estos hallazgos.

Conclusión