Introducción

El Laringoespasmo (LEP) se define como el cierre sostenido de las cuerdas vocales. Se trata de un reflejo protector primitivo de la vía aérea (VA) que ocurre para salvaguardar la integridad de la misma, es decir, la VA se protege contra la aspiración pulmonar ¹.

Los incidentes respiratorios perioperatorios son comunes en la práctica de la anestesia, algunos de ellos están asociados a resultados adversos con aumento de la morbimortalidad perioperatoria. Constituye la primera causa de reclamos legales en Anestesiologos ², de acuerdo a una revisión realizada por la ASA ³, es diez veces mayor que el broncoespasmo ⁶, y debe distinguirse de la oclusión de la faringe durante el sueño por relajación de músculos faríngeos que produce desplazamiento posterior de la lengua y del paladar blando ⁴,⁵.

La obstrucción de la VA es una de las causas de alteraciones respiratorias frecuentes, la mayoría ocurren durante la anestesia general en niños pequeños, y es mencionado por algunos autores como una de las causa de morbilidad por anestesia ⁶,⁷.

En la mayoría de los casos, incluyendo por supuesto nuestro medio, se le considera un incidente menor, que subestima esta complicación y peor aún, en la mayoría de las veces no se registra en el expediente.

Epidemiologia

Su incidencia varía dependiendo del autor citado, Olsson and Hallen por ejemplo mencionan una incidencia del 1% en adultos y niños. Pero en realidad la incidencia se duplica en niños lactantes y escolares y se triplica en menores de tres meses de edad. Otros datos confirman una incidencia de 8,7 /1.000 de la población total estudiada, con una incidencia del doble: 17,4/1.000 en el rango de recién nacido a 9 años, y de 28,2/1.000, si se consideraba la población de recién nacido a 3 meses ⁸,⁹, encontraron una incidencia de 20-22% en los casos de adenoidectomía, citada como la cirugía de mayor riesgo en la población pediátrica.

Fisiopatologia Mecanismo de producción del LEP

La mayoría de los reflejos laríngeos son producidos por la estimulación de las fibras aferentes contenidas en la rama interna del nervio laríngeo superior. Estos reflejos controlan la contracción de los músculos laríngeos los cuales protegen la VA durante la deglución ¹⁰.

Los reflejos de la VA superior consisten en una variada y diferente respuesta refleja, como la de apnea, tos, reflejo espiratorio, reflejo de presión negativa y cierre laríngeo, estos mismos dependen del sitio estimulado y son modificados por muchos factores, como el sueño, la anestesia y alteraciones de impulso ventilatorio. Tanto la excitación como la depresión de estos reflejos pueden provocar serios problemas clínicos ¹¹.

La laringe tiene mecanorreceptores que se clasifican en presores, del flujo y de conducción (estimulados por los músculos de la vía aérea superior). Estos difieren en su modalidad sensorial, pero su actividad se incrementa en la obstrucción de la vía aérea ¹². Algunos estudios indican que la sensibilidad a la irritación de la vía aérea es mayor en la laringe y tráquea que en la vía aérea periférica ¹³,¹⁴. El mecanismo por el cual el laringoespasmo ocurre es aún incierto ¹⁵,¹⁶.

Para algunos autores es debido al cierre de las cuerdas vocales verdaderas solamente ¹⁶, o de éstas y las cuerdas vocales falsas para otros ¹⁷,¹⁸. En 1956 Fink y colaboradoares ¹⁹ proponía dos fases de este mecanismo: primero, de obturación de las cuerdas vocales verdaderas, y segundo el de válvula, realizado por las cuerdas vocales falsas y tejido supraglótico (este último depende del acortamiento del músculo tiroideo y de la musculatura extrínseca, especialmente al músculo tiroideo. Además de la contracción de los músculos tiroaritenoideo (aductor de la glotis y ubicado en el interior de las cuerdas vocales)), cricoaritenoideo lateral (constrictor de la laringe) y cricotiroideo (tensores de las cuerdas vocales) ²⁰. (Cuadro 1).

Estos tejidos crean un cambio a nivel de las presiones intra y extra laríngeas, aumentando el gradiente de presión e inspiración y produciendo en esta etapa una situación que hace que la ventilación sea imposible. Este mismo autor ha considerado que el LEP pude presentarse en dos formas:

El LEP parcial, que tiene algún grado de pasaje de aire y que puede ser difícil de distinguir de otras causas de obstrucción de vía aérea superior, y suele ocurrir en respuesta a la estimulación sensitiva somática como aspiración o presencia de una vía aérea en planos superficiales de anestesia y recuperación, y que puede evolucionar al laringoespasmo total. El LEP completo que es aquel que no permite ninguna entrada de aire y puede tener consecuencias fatales, generalmente ocurre en respuesta a estimulación sensitiva visceral y como respuesta exagerada a la estimulación del nervio laríngeo superior ²¹.

Diagnostico

El LEP ocurre con más frecuencia durante la anestesia general superficial, en la inducción inhalatoria, en la intubación y extubación traqueal. La presencia de sangre o secreciones, es considerada por algunos como causa mayor de LEP postoperatorio (junto con broncoespasmo u obstrucción de la vía aérea por la lengua o la presencia de cuerpos extraños) ²². Según Roy, la obstrucción incompleta generalmente va asociada con alteraciones respiratorias: un sonido inspiratorio o espiratorio audible que se puede escuchar mejor con un estetoscopio precordial. Si empeora se puede observar un tiraje supraesternal con movimientos respiratorios paradójicos del tórax y abdomen.

La ausencia de sonidos respiratorios a pesar de la existencia de movimientos de la pared torácica nos indica que nos encontramos frente a un laringoespasmo severo (obstrucción completa). Si el paciente intenta respirar contra la glotis cerrada puede ocurrir tironeamiento de la laringe, movimientos torácicos inefectivos, movimientos abdominales exagerados y puede generarse por parte del paciente una importante presión intrapleural negativa que puede llevar al edema pulmonar (edema pulmonar no cardiogénico o por presión negativa. La causa del mismo es multifactorial y habitualmente se resuelve espontáneamente en pocas horas ²³,²⁴,²⁵,²⁶,²⁷,²⁸.

Se plantea la hipótesis de que la presión negativa durante la inspiración frente a una glotis cerrada promueve la trasudación de fluido al alvéolo. Se produce una obstrucción aguda con hipoxia que lleva a un aumento de la descarga simpática, la cual produce vasoconstricción sistémica y pulmonar con aumento de la postcarga de ambos ventrículos. La vasoconstricción arterial pulmonar hipóxica aumenta aún más la postcarga del ventrículo derecho y el cambio en la presión transpleural lleva a un aumento del retorno venoso y aumento de la presión hidrostática con el consiguiente edema pulmonar. ²⁷,²⁸,²⁹,³⁰,³¹. A pesar de que existen estudios previos ³², donde se plantea la problemática del laringoespasmo, algunos autores presentan resultados concretos en relación a edades de los pacientes, tipos de cirugía, sin embargo ninguno plantea en específico con que forma de manejo los pacientes respondieron mejor, más rápido y con menos complicaciones. Es por esto que surge la inquietud de realizar maniobras diferentes para el manejo del laringoespasmo.

Maniobra Rosado-Blanco

La maniobra Rosado-Blanco es un procedimiento empírico que consiste en aplicar movimientos laterales del cartílago tiroideo y cricoides. Se coloca el dedo pulgar del lado derecho de la tráquea, el dedo índice y dedo medio del lado contra lateral (Figura 1 y 2) dando masaje suave, firme, suficiente y efectivo de la línea media de la tráquea, hacia la derecha y la izquierda, cinco veces hacia cada lado (Figura 2). Se espera diez segundos y si no hay respuesta, se repite nuevamente hasta dos o tres veces la misma maniobra, buscando la respiración espontánea del paciente y por consiguiente mejorar la saturación.

Figura 1: maniobra que busca la relajación muscular del músculo tiroaritenoideo 

Figura 2: Movimiento Lateral a la izquierda y derecha, en sesiones de cinco movimientos a cada lado. 

Esta maniobra se ha aplicado en pacientes pediátricos y adultos durante aproximadamente unos 20 años en base a la respuesta y mejoría clínica (comunicación personal). La duración total desde el inicio del laringoespasmo hasta la resolución total de éste evento, se ha observado en aproximadamente unos 60 segundos. Esta maniobra busca la relajación de la musculatura laríngea y cuerdas vocales, principalmente el musculo tiroaritenoideo, que es el que forma las cuerdas vocales, inervado por el nervio laríngeo o recurrente, los músculos del cricotiroideo, cricoaritenoideo y del tirohiodeo inervados por el laríngeo superior, y sus estructuras que entran en contracción importante durante este fenómeno. El resultado de esta maniobra empírica, es permitir nuevamente el pasaje laríngeo y la apertura necesaria para una adecuada ventilación.

Siempre se recomienda la colocación de la cánula de Guedel, aspiración suficiente de la boca y faringe, así como mascarilla con aporte de oxígeno al 100%, con hiperextensión del cuello, (maniobra Esmarch-Heiberg). Esta maniobra podrá repetirse dos o tres veces antes de pensar en usar presión positiva con el sistema de ventilación y su reservorio, o el uso de fármacos ³³, como propofol, lidocaína, succinilcolina o la reintubación del paciente.

La mayoría de los pacientes que recibieron esta maniobra responden satisfactoriamente, sin embargo existe 2% de afectados que no responden a la maniobra descrita, por lo que se complementa con la maniobra de Esmarch-Heiberg, que consiste en la luxación articulación temporo-mandibular. La saturación más baja a la cual han llegado los pacientes con esta complicación ha sido de 65%. El 98 % de los pacientes que presentaron LEP en los que se aplicó la maniobra, tuvieron respuesta clínica a la resolución. Los pacientes evaluados fueron sanos sin procesos infecciosos de la vía aérea, ASA I o II.

La maniobra se aplica inmediatamente en que detectamos el laringoespasmo y la recuperación es a una saturación del 98 al 100%.