Introducción

El exceso de peso corporal (sobrepeso y obesidad) es reconocido actualmente como uno de los retos más importantes de salud pública en el mundo, dada su magnitud, la rapidez de su incremento y el efecto negativo que ejerce sobre la salud de la población que lo padece. En la actualidad se realizan muchos procedimientos quirúrgicos en los pacientes obesos y obesos mórbidos, como en el caso de la cirugía bariátrica, los padecimientos convencionales que son tributarios de corrección quirúrgica y estudios e intervenciones fuera de quirófano, que hacen de este escenario sea todo un reto para los profesionales de la medicina y especialmente para los Anestesiólogos, que deben prestar servicio con seguridad y calidad a este grupo de pacientes.

La obesidad es una enfermedad crónica de etiología multifactorial, caracterizada por el almacenamiento excesivo de tejido adiposo en el organismo, acompañada de alteraciones metabólicas que predisponen a la presentación de trastornos que deterioran el estado de salud, Tambien está asociada, en la mayoría de los casos a patología endócrina y cardiovascular, además de estar relacionada con factores biológicos, socioculturales y psicológicos (¹,²).

De acuerdo con las estadísticas del sector salud, se calcula que 12.1 millones de personas padecen obesidad en México, lo que afecta al 70% de la población en este país, con predominio por los 30- 60 años de edad (mujeres 71.9% y hombres: 66.7%) (³).

La denominación comúnmente utilizada, es el índice de masa corporal (IMC); término descrito por Quetelet en 1869, el cual se obtiene al dividir el peso en kilogramos por la altura en metros al cuadrados (IMC = peso [kg]/talla² [m]) (⁴).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció una clasificación de obesidad aplicable tanto a hombres como a mujeres en la edad adulta, en la cual se define como un valor de IMC mayor de 30, y la clasifica en grado I, si el IMC va de 30 a 34.9, en grado II de 35 a 39.9 de IMC y en grado III, si existe un IMC igual o mayor a 40 (obesidad mórbida) (⁴).

Según la Norma Oficial Mexicana para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad (NOM-008-SSA3-2010), se define a la obesidad como la enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el organismo, la cual se determina cuando en las personas adultas existe un (IMC ≥ 30 kg/m²) y en las personas adultas de estatura baja (menor de 1.50 metros en mujeres y de 1.60 metros en hombres) (≥ 25 kg/m²) (⁴,⁵).

El abordaje de la vía aérea (VA) comienza con una valoración clínica adecuada y la planeación de estrategias que permitan un procedimiento seguro en todos los pacientes. Se han utilizado múltiples escalas para la correcta clasificación de la VA, sin embargo, ninguna es predictiva en el cien por ciento.

Recientemente se ha propuesto la circunferencia del cuello (CC) como un predictor de vía aérea difícil (VAD), asociado a las escalas convencionales, existen múltiples estudios que avalan este parámetro.

Una de las tareas más importantes de los anestesiólogos durante la cirugía y el período posoperatorio inmediato es asegurar la permeabilidad de la VA, así como mantener la función respiratoria para lograr una oxigenación adecuada. El paciente obeso tiene baja tolerancia a la apnea como consecuencia de las alteraciones funcionales pulmonares que acompañan a esta entidad, la hipoxemia puede ser más acentuada y aparece en un menor período de tiempo que en los pacientes no obesos. Además, se presume que tendría un mayor riesgo de aspiración de contenido gástrico durante el período previo a la intubación, ya que está documentado que las personas obesas cursan con vaciamiento gástrico lento (¹⁷).

La dificultad en el manejo de la VA, incluyendo los problemas de ventilación y de intubación traqueal, constituye la primera causa de morbilidad y mortalidad imputables directamente al acto anestésico (⁶).

El paciente obeso generalmente tiene cuello corto, lengua grande, dificultad para ubicarlo en posición de «olfateo» y abundantes pliegues orofaríngeos, además de mayor depósito de grasa mamaria, entre otros factores (¹⁴,¹⁶). En el grupo de pacientes obesos, la anticipación de una VAD es de especial importancia.

La tráquea de los pacientes obesos puede ser más difícil de intubar más que la de aquellos pacientes con un peso normal. La incidencia de intubación difícil en personas obesas (IMC >30 kg/m²) se incrementa hasta tres veces en comparación con pacientes no obesos (¹⁷). En el paciente obeso existen estudios que han confirmado mayor dificultad en la ventilación con mascarilla facial, la cual es propiciada por el aumento del tejido graso en el cuello y la cara, lo que limita la adaptación de ésta. (¹⁸).

Uribe y colaboradores mencionan que la incidencia de la intubación traqueal difícil es de 0,1%-13% y alcanza el 14% en la población obesa. Ellos compararon la utilidad de IMC, como un indicador en hombres y mujeres. Sus resultados indican que el IMC es un indicador fiable para intubación traqueal difícil predominantemente en la población masculina; otro predictor fuerte, con una correlación lineal positiva, es la puntuación de Mallampati y Cormack Lehane (¹⁹).

Lundstrøm, Ezri y colaboradores reliazaron la misma investigación y concuerdan en el porcentaje de intubaciones dificiles encontradas, que el (IMC ≥ 35 kg/m²) es un riesgo para intubación traqueal difícil. Concluyendo que el IMC es un predictor débil pero estadísticamente significativo de la intubación difícil y fallida, puede ser más apropiado que el peso en los modelos multivariados de predicción de intubación traqueal difícil. (²⁰,²¹).

Por otro lado se encuentran reportes que asocian la dificultad de intubación con una circunferencia de cuello mayor de 40 cm, este predictor aunque ha sido reportado por los investigadores desde hace más de una década, en la mayoría de centros hospitalarios no se toma en cuenta. (²⁷). De acuerdo con Brodsky y colaboradores, una circunferencia del cuello mayor a 44 cm medida a nivel del cartílago tiroides aumenta progresivamente la probabilidad de una intubación difícil, hasta llegar a un 35 % con una CC de 60 cm o más (²⁸).

Riad y colaboradores realizaron un estudio para determinar si la CC y la obesidad eran predictores de intubación difícil en 104 pacientes (88 mujeres y 16 hombres) con obesidad mórbida (IMC ≥ 40 kg/m²). Concluyendo que la intubación traqueal difícil estuvo asociada a la CC, al sexo masculino, al estado físico ASA grados mayores, a la circunferencia de la cíntura y a un IMC ≥ 50 kg/m² (²⁹).

Ezri y colaboradores realizaron un estudio en pacientes con obesidad mórbida cuantificando el tejido adiposo de la piel a la tráquea en la cara anterior del cuello por ultrasonido como predictor de laringoscopia difícil, reportando una laringoscopia difícil en pacientes que tuvieron una CC de 50 cm, concluyendo que una CC entre 45 a 57 cm, con una distribución del tejido subcutáneo de 24 a 32 mm en la parte anterior del cuello, es un buen predictor para laringoscopia difícil^. (³³).

La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) define como (VAD) a la situación clínica en la que un anestesiólogo con entrenamiento convencional experimenta dificultad para ventilar con mascarilla facial, dificultad para la intubación endotraqueal, o ambas situaciones (⁷).

A pesar de esta definición adoptada por muchos países, no existe un consenso mundial para definirla de manera simple y esto varía de acuerdo a los diferentes autores, (⁸,⁹). sin embargo, la gran mayoría coinciden en que se trata en primer lugar de una dificultad para realizar ventilación adecuada con mascarilla facial, cuando un operador por si solo no es capaz de mantener una saturación de oxígeno (SpO2) mayor al 90%, usando presión positiva con oxígeno al 100% en un paciente que tenía una SpO2 mayor de 90% antes de la intervención anestésica; en segundo lugar se habla de esta entidad cuando no es posible para un operador, por sí solo, prevenir o revertir los signos clínicos de una inadecuada ventilación (cianosis, ausencia de movimientos torácicos y entrada de aire en el estómago) durante una ventilación con mascarilla facial usando presión positiva.

Finalmente se agregan datos como la dificultad para la laringoscopía, cuando no es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales o la dificultad para la intubación endotraqueal de tal modo que la inserción del tubo traqueal con laringoscopía convencional requiere más de tres intentos o cuando la inserción del tubo endotraqueal con laringoscopía convencional requiere más de 10 minutos (¹⁰-¹³,¹⁴,¹⁵).

Tomando en cuenta lo mencionado anteriormente, nuestra hipótesis corre en sentido de correlacionar la circunferencia del cuello con una vía aérea difícil en pacientes obesos. A mayor circunferencia del cuello mayor porcentaje de VAD.

Material y métodos

Se diseñó un estudio observacional, prospectivo, transversal. El muestreo fue no probabilístico a conveniencia del investigador. La muestra total fue de 90 pacientes adultos obesos con índice de masa corporal igual o mayor a 30 kg/m².

Se les aplico anestesia general, intubación traqueal mediante laringoscopia directa con mango de laringoscopio convencional con hoja Macintosh curva No 3- 4, y se evaluó el número de intentos de laringoscopia. Se establecio el grado de Cormack and Lehane concentrado.

Se incluyeron pacientes de ambos géneros, mayores de 18 años de edad, con ASA II, III, cirugía de urgencia y/o electiva. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con alteraciones de la articulación temporo-mandibular, con abscesos o tumores de orofaringe y cuello.

La medición del perímetro del cuello, fue medida inmediatamente por debajo del cartílago tiroides, justamente sobre la prominencia laríngea.

Se tomó la definición de VAD, establecida por la ASA: la define como aquella vía aérea en la que un anestesiólogo entrenado, experimenta dificultad para la ventilación con mascarilla facial, dificultad para la intubación orotraqueal o ambas. La ventilación difícil se definio como la incapacidad de un anestesiólogo entrenado para mantener una saturación de oxígeno por arriba de 90%, usando una mascarilla facial, con una fracción inspirada de oxígeno de 100%, por mal sellado de la mascarilla, excesiva fuga de gas, o resistencia de entrada o salida del aire en la VA. Teniendo encuenta el IMC, SOAS, edad superior a 18 años, ausencia de dientes, Mallampati II y IV, limitación de mordida de mandibula, masa tumoral en VA y sexo masculino.

Laringoscopia difícil. Cuando no es posible visualizar alguna porción de las cuerdas vocales, después de multiples intentos con laringoscopia convencional.

Intubación difícil. Cuando no es posible colocar un tubo en la tráquea, o se requiere de tres o más intentos, para la intubación, se requiere de cambiar de hoja de laringoscopio o realizar otras maniobras de posición de la cabeza, en más de 10 minutos para conseguirla finalmente.

Se utilizó la Chi-x² para establecer si existe relación entre las variables de circunferencia del cuello (cm), con el grado de la escala de Cormack-Lehane.

Las estructuras visualizadas en la laringoscopia directa se clasificaron de acuerdo con el Cormack-Lehane en los siguientes cuatro grados: I, se observó el anillo glótico en su totalidad; II, únicamente se observoó la comisura o mitad superior del anillo glótico; III, sólo se observó la epiglotis sin visualizar orificio glótico y IV, imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis.

Las variables cualitativas se presentaron con porcentajes y las variables cuantitativas como promedios y desviación estándar para establecer la relación CC y VAD. Se utilizó razón de momios considerando una circunferencia de cuello menor de 40 cm como normal, comparada con una circunferencia de cuello anormal mayor de 40 cm.

Resultados

Ingresaron al estudio 53 mujeres y 37 hombres. La edad que predomino se encuentra entre los 40 y 49 años. El peso promedio fue de 90.8 kg, (rango de 62-189 kg). La talla 155.2 cm, (rango de 149-191 cm). El IMC fue en el 100% de los pacientes mayores a 30 kg/m². Mismos que correspondieron a grado I (57.8%) cincuenta y dos pacientes y grado II (26.7%) veinticuatro pacientes, y (15.6%) con 14 pacientes, que de acuerdo a la clasificación de la OMS, todos son obesos. De acuerdo al IMC hubo más mujeres obesas que hombres.

La circunferencia de cuello tuvo un valor minimo de 32 y un valor máximo de 60 cm. El mayor número de procedimientos quirurgicos realizados correspondio a cirugía general, con colecistectomias laparoscopicas seguidas de apendicectomias convencionales. (Tabla 1).

Discusión

La asociación entre intubación difícil y obesidad ha sido un tema de debate. El sobrepeso y la obesidad son el quinto factor principal de riesgo de defunción en el mundo. Cada año fallecen por lo menos 2,8 millones de personas adultas, como consecuencia del sobrepeso y la obesidad. Los pacientes obesos están en riesgo de padecer una serie de alteraciones respiratorias, por lo que la valoración de la función respiratoria es fundamental. Dentro de las alteraciones en la función respiratoria en estos pacientes habitualmente incluyen, el síndrome de apnea obstructiva del sueño, el síndrome de hipoventilación por obesidad y alteraciones respiratorias restrictivas.

La obesidad mórbida, es reconocida históricamente como uno de los factores de riesgo de vía aérea difícil. La infiltración grasa en los tejidos de la vía aérea, que conforma alteraciones anatómicas internas, no detectables con el examen físico o funcional de la VA, las cuales se acentúan durante la anestesia general, secundariamente a la relajación de los tejidos blandos, lo cual puede llevarnos a una vía aérea difícil. De los pacientes con dificultad para intubar todos tuvieron abundante tejido blando oral y parecer ser que aquellos con CC de más de 45 cm está directamente relacionado una cosa con la otra. Esto incluye de manera importante aquellos pacientes con macroglosia.

Ninguna de las clasificaciones actuales predicen la intubación difícil con una sensibilidad, especificidad absolutas, la mayoría de ellas tienen valores predictivos muy bajos. Es necesario reconocer previamente a los pacientes obesos con riesgo elevado de presentar complicaciones anestésicas, realizando una exhaustiva evaluación preoperatoria, y disponiendo de los elementos y personal necesarios para evitarlo. Múltiples estudios han mostrado una asociación entre la obesidad u obesidad mórbida e intubación difícil.

Un metaanalisis realizado por Shiga T y colaboradores, reportaron que la VAD es tres veces mayor, en aquellos pacientes obesos o con obesidad mórbida en relación a los pacientes con peso normal (⁵⁰).

Se ha relacionado que a medida que la circunferencia del cuello sobrepasa el valor de 40 cm aumentan las probabilidades de intubación difícil; de modo que con una CC de 43 cm, la posibilidad de una intubación difícil aumenta 5% y cuando la CC aumenta a 60 cm o más, la posibilidad puede ser de hasta 35% (⁵¹). En el presente estudio tenemos que el mayor número de pacientes que presentaron problemas para la ventilación y para la intubación difícil, tuvieron circunferencia de cuello mayor de 45 centimetros. El mismo dato ha sido reportado Gonzalez H y colaboradores, quienes encontraron una asociación entre circunferencia del cuello mayor a 43 centímetros y dificultad a la intubación de la tráquea (⁵²).

Lundstrøm y colaboradores reportaron que los pacientes obesos con un índice de masa corporal de más de 50 kg/m², la posibilidad de tener una laringoscopia difícil es de cinco veces mayor, en relación a los pacientes con peso normal (⁵³). Es importante mencionar que en nuestro estudio solamente un paciente fue imposible de intubar, aun después de varios intentos y modificaciones a la tecnica, y se opto por colocar una mascarilla leringea para realizar el procedimiento quirúrgico. Pero fue en este grupo en donde hubo la mayoría de los pacientes con problemas para la ventilación e intubación. Lo ideal sería poderlo intubar con un fibroscopio, pero desgraciadamente no todos los hospitales cuentan con un fibroscopio disponible instantáneamente. Especialmente en este caso por tratarse de un paciente obeso y para cirugía bariatrica.

Aceto P, y colaboradores, en su estudio realizado en el 2013 “Manejo de la vía aéra en el paciente obeso”, menciona que el paciente obeso con dificultad para la ventilación e intubación, generalmente tienen cuello corto, lengua grande, abundantes pliegues orofaríngeos, y mayor depósito de grasa mamaria.¹⁶ mientras que Dector JT, y colaboradores confirma que existe mayor dificultad en la ventilación con mascarilla facial en obesos, la cual esta dada por el aumento del tejido graso en el cuello y la cara, lo que también limita en grado variable la adaptación de la mascarilla fácil ¹⁸

Waleed Riad y colaboradores reportaron que un IMC mayor a 50 kg/m², con una circunferencia de cuello mayor a 42 centimetros, son predictores independientes de intubación difícil. Es decir no lo asocian a una posible VAD (⁵⁴).

Lundstrøm LH y colaboradores confirmaron que el aumento de la masa corporal por si solo, no es un idicador de laringoscopia dificil, y lo calificaron como un predictor de VAD debil (20,21). Lo cual es compatible con lo que dice Neligan y colaboradores quienes demostraron en su studio de 180 pacientes obesos, sin encontrar asociación entre CC e intubación dificil.

En el estudio de WHk y colaboradores reportaron, que la CC podría indicarnos la cantidad de tejidos blandos existentes en el paciente obeso, o que la relación CC y distancia tiromentoniana podría representar mejor la distribución de la grasa en el cuello, mejor que la CC en forma aislada. Si el resultado es igual o mayor a cinco, predice con bastante seguridad una intubación difícil (⁵⁵).

Uribe AA, et al. Analizaron el IMC como predictor de intubación dificil en pacientes masculinos, y lo conjuntaron con otros predictores de intubación dificil como Mallampati, Comrmack y Lee (¹⁹) y encontraron que existia una mayor predicibilidad al juntar dos o más pruebas simultaneas, ya que el IMC por si solo es un predictor débil, pero estadísticamente significativo de VAD. Al igual que la CC, tiene que complementarse con otros predictores o escalas, para mejorar la exactitud y el valor predictivo diagnóstico. Esto puede explicar porque tomando solamente un parámetro como es la CC, en el paciente obeso, y relacionarlo con ventilación difícil o intubacióin difícil, tendremos muchos pacientes obesos que podrán tener dificultad para su ventilación pero es posible intubarlos.

Por otra parte Ezri y colaboradores han demostraron que se podría cuantificar el tejido blando del cuello a nivel de las cuerdas vocales y la muesca suprasternal, mediante ultrasonografía (⁵⁶). Lo cual abre las puertas a nuevos estudios.

Dado que la Razon de momios u OR, dio como resultado 1.4, significa que el fenómeno aparecerá tantas veces como cuando la variable esté presente, como cuando la variable no este presente. Es decir que lo mismo puede ocurrir si existe una CC mayor de 40, que cuando es menor en un paciente obeso. Es por esta razón que la CC ha sido considerada como un predictor débil de ventilación e intubación difícil. Lo cual confirma lo dicho por Uribe AA, y colaboradores.

Es obvio que aquellos pacientes que presentaron intubación dificil, son candidatos ideales para ser intubados con fibroscopio y no con un laringoscopio convencional.

Una de las desventajas del studio es que la muestra es pequeña, es muy probable que se requiera de un muestreo mucho mayor. La gran mayoría de éste tipo de estudios ha considerado tamaños de muestras muy grandes.

Conclusión

El paciente obeso presenta muchas complicaciones en la VA, que podría corresponder potencialmente a un paciente con intubación difícil, sin embargo no todos los pacientes con obesidad pueden ser complicados para ventilar, para intubar o para hacer una laringoscopia. LA CC no es un predictor exacto de dificultad para intubar.