Introducción

Midazolam es una benzodiacepina derivada de imidazol con efecto depresor del sistema nervioso central, el sistema límbico y formación reticular. Tiene como función principal la potencialización de la acción del ácido γ- aminobutirico (GABA), principal neurotransmisor inhibidor, ocasionando sedación, efecto ansiolítico y amnesia anterógrada, sin propiedades analgésicas. Dentro de 2-3 minutos de la administración endovenosa surge su acción con duración aproximada de 30 minutos, y con una vida media de una hora. Tiene metabolismo hepático por parte de citocromo P450 3A. No tiene metabolitos activos. Es la benzodiacepina de uso más frecuentemente en anestesia tanto en Procedimientos dentro y fuera de los quirófanos. Varios reportes de casos de reacciones anafilácticas por este medicamento han sido publicados. En México no se han reportado casos similares. El midazolam ha sido ampliamente utilizado en anestesia para sedación consciente, para una gran variedad de procedimientos quirúrgicos o diagnósticos.

Caso Clínico

Femenino de 51 años de edad, con diagnóstico de deformidad abdominal. Paciente programada para abdominoplastía. Antecedentes de cuatro cirugías previas por procedimientos estéticos, dos anestesias generales, una regional, una anestesia local, sin complicaciones, resto negado.

Se recibió a la paciente en quirófano consciente cooperadora pero ansiosa. Signos vitales iniciales. Tensión arterial 188/90 mm Hg, frecuencia cardiaca 100 latidos por minuto, saturación 92%. Se otorga ASA EIIA. Plan anestésico anestesia general balanceada. Signos vitales iniciales: Tensión arterial 188/90 mm Hg, frecuencia cardiaca 100 latidos por minuto, saturación 92%. Electrocardiograma sinusal.

Se administró midazolam 2 mg endovenoso, presentando inmediatamente rash generalizado, acompañado de disnea, pérdida del estado de alerta. Se observa trazo del electrocardiograma arrítmico, frecuencia cardiaca de 70 a 110 latidos por minuto. Tensión arterial de 90/60 a 80/40 mm Hg SaO2 86%.

Se inicia apoyo ventilatorio con mascarilla facial, saturación de 86% a 99%, se administra vía intravenosa: hidrocortisona 200 mg, difenhidramina 10 mg, ranitidina 50 mg, dexametasona 8 mg, se decide administración de epinefrina 0.5 mg endovenosa dosis única, disminuyendo reacción cutánea, mejorando ritmo cardiaco y condición de paciente. Se suspendió el procedimiento quirúrgico. La paciente egreso a la unidad de cuidados postanestésicos. Signos vitales con tensión arterial de 114/79 mm Hg, frecuencia cardiaca de 89 latidos por minuto, saturación de oxígeno al 94% con apoyo de oxigeno suplementario con puntas nasales.

Discusión

La incidencia anual de reacciones alérgicas generalizadas es mayor en el niño que en el adulto, en el niño ocurren 9.3/1000, en el adulto son de 2.6/1000 admisiones. La anafilaxia es la más seria de las complicaciones alérgicas caracterizada por signos generalizados y síntomas que pueden comprometer la vida del paciente en el 2% de los casos. La incidencia de reacciones anafilácticas en Francia es de uno por cada 13 000 anestesias generales y regionales. El riesgo de los diferentes grupos a reacciones de anafilaxia durante la anestesia ha sido identificado, pacientes con alergia al látex o a las frutas incluyendo algunos vegetales (¹). Y pacientes que han recibido múltiples cirugías. En el niño el látex es la primera causa de anafilaxia 41% durante la anestesia, seguida de los relajantes musculares no despolarizantes 19% y de los antibióticos 9%.

La anafilaxia producida por medicamentos del grupo de los hipnóticos es rara, el midazolam se le ha descrito como el responsable de 0.5% de los casos. En los adultos los relajantes musculares son la primera causa de anafilaxia, seguida de los antibióticos y AINES, predomina por el género femenino. La anafilaxia ocurre durante la anestesia general en 91% y la anestesia regional contribuye en 9% de los casos. Otras sustancias que pueden producir reacciones alérgicas inmediatas incluyen aprotinina, chlorhexidine, heparina, azul de metileno, y analgésicos del grupo de los Aines como el ketorolaco. La mortalidad asociada a reacciones de hipersensibilidad inmediata durante la anestesia varía de 3%-9% dependiendo de cada país (²).

Hay diferentes grados de severidad clínica en la anafilaxia y reacciones anafilactoides que varían de reacciones generalizadas de la piel a falla multiorganica paro cardiaco y muerte. La (Tabla 1) muestra los principales datos clínicos y el grado clínico de severidad. El cual es importante porque el tratamiento también va de la mano. En los grado III y IV la adrenalina es la medida más importante (³,⁴).

El principal efecto adverso del midazolam es la depresión respiratoria, agitación paradójica y ocasionalmente hipotensión arterial. Cuando se administra de forma rápida puede reducir las resistencias vasculares periféricas y tener alteraciones hemodinámicas. Otros efectos comúnmente reportados son desaturación de oxígeno, broncoespasmo, hipo, nistagmus, diplopía, lagrimeo, tos, etc (⁵).

La literatura refiere toma de muestra sanguínea inmediata para detección de triptasa e histamina sérica tan rápida como sea posible. La IgE plasmática es específica. El 60- 70% de las reacciones de hipersensibilidad inmediata que ocurren durante la anestesia son medidas por medio de la Inmunoglobulina IgE (⁶). En este caso a diferencia de lo referido no se tomó prueba de triptasa en suero. La triptasa sérica es un mediador preformado que está en los mastocitos y en menor cantidad en los basófilos. La triptasa aumenta a los 15 minutos de la reacción, alcanzando su máximo valor a los 60-90 minutos, y permanece elevada hasta cinco horas después. Se considera que hay elevación de triptasa si la cifra es superior a 11,4 μg/L. Un nivel de triptasa normal no elimina la posibilidad de que no se haya presentado reacción anafiláctica (⁷).

La prevención primaria consiste en no exponer al paciente a sustancias que puedan inducir una respuesta a una reacción de hipersensibilidad inmediata. No se han reportado casos de reacciones alérgicas a los inhalados.

Midazolam se considera un medicamento seguro. Existen pocos casos reportados de la presencia de reacciones alérgicas. Los efectos adversos severos van desde la depresión respiratoria hasta paro cardiorrespiratorio. Hay pocos casos de anafilaxia a midazolam, por lo cual resulta importante una evaluación exhaustiva del paciente, ya que al momento los casos reportados conllevan a un estado de anafilaxia severo (⁸,⁹).