1. Introducción. Depuración conceptual y metodológica

Hablar del derecho a la salud requiere precisar el significado de esa palabra cuando se dice que un sujeto “tiene un derecho”. Tener un derecho es un uso moderno e intersubjetivo de la palabra que hace referencia a una comunidad política, quienes están obligados a no impedir la conducta del objeto de protección [^{Correas 2011: 12}].¹ En la teoría de los derechos humanos “tener un derecho” es un principio universal de la razón, una esencia para naturalizar la idea de los individuos humanos como sujetos en igualdad de libertad y dignidad [^{Habermas 2010}].

El concepto iusnaturalista y racionalista de los derechos humanos se erige como el objeto de protección del Estado constitucional democrático y base para la interpretación de los procesos sociales y políticos en las sociedades contemporáneas, con fuertes repercusiones en los campos de la acción social política y jurídica [^{Habermas 2010}]. La naturalización de lo humano en el concepto de “derechos humanos”, con fundamento en el Derecho Internacional, aspira a instaurar un orden que supere el conflicto y la desigualdad, a crear obligaciones de los Estados con respecto de su propia población. En este sentido, desde una perspectiva jurídico-estatal “tener un derecho” no es principio de la razón, en realidad es un “derecho subjetivo”: la facultad ciudadana de exigir a la autoridad realizar una determinada conducta, capacidad que corresponde con la obligación legal de la autoridad [^{Correas 2011: 28-29}].

El ejercicio del “derecho a la salud” debe ser analizado a la luz de las disposiciones de la ley, de las instituciones, las obligaciones y los medios para asegurarlo y sancionarlo. El contenido del texto legal, así como las tesis de jurisprudencia sobre la materia conforman el contexto de interpretación de su ejercicio, no en términos de una racionalidad universal sino en cuanto a las instituciones establecidas, las obligaciones de la autoridad y los conceptos referentes al mismo. Si no existe norma que obligue a la autoridad para resolver la petición ciudadana, no existe derecho subjetivo correspondiente.

En este sentido, realizaremos un análisis e interpretación del Sistema Nacional de Salud, como sistema legal inscrito en el orden constitucional, en cuanto al derecho a la protección de la salud de los pueblos originarios. Se analizará la Ley General del Salud de los Estados Unidos Mexicanos, y sus reglamentos, así como las resoluciones de los órganos jurisdiccionales donde se encuentran las obligaciones de las autoridades en la materia y los criterios de interpretación en los que descansan; conocerlas e interpretarlas permitirá establecer los alcances del cumplimiento de la obligaciones internacionales del Estado con respecto a la protección de salubridad de los pueblos originarios, las herramientas dispuestas para hacerla efectiva y el grado de reconocimiento de los conceptos y prácticas de sanidad, surgidas de los pueblos originarios.

Se conciben los sistemas de salud, nacional y de los pueblos originarios como órdenes dentro del contexto de pluralidad normativa de la sociedad mexicana [^{Correas 2007: 67-70}], los cuales son incompatibles en múltiples aspectos, como el de la salud, representado por la contradicción entre los conceptos y principios que orientan el modelo estatal y el de los pueblos originarios, así como en el choque de las prácticas, generadas por cada uno de estos sistemas.

Los sentidos surgidos de la interpretación del campo jurídico-estatal en el Sistema Nacional de Salud permitirán valorar el significado del “derecho a la salud de los pueblos originarios” y el alcance de su ejercicio durante la emergencia sanitaria mundial causada por el virus SARS COV2, al poner énfasis en la perspectiva intercultural y la posible existencia de puentes conceptuales que vinculen a los sistemas involucrados.²

El derecho a la salud de los pueblos originarios en el orden jurídico

En el Derecho Internacional de los Derechos Humanos, el derecho a la salud es una obligación estatal mediante la prestación positiva por parte de la autoridad; se representa como el derecho a un conjunto de acciones de asistencia médica, seguridad social y servicios sociales por parte del Estado. Se define en el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales como el disfrute (por parte de la población) “del más alto nivel posible de salud física y mental” [^{PIDESC 2012}], así como en el artículo 10 del Protocolo de San Salvador donde para llegar a esa meta es obligación de los Estados comprometidos “adoptar medidas para asegurar la plena efectividad de ese derecho” y asegurar “el acceso a los beneficios de los servicios de salud a todos los individuos sujetos a la jurisdicción del Estado” (^{Protocolo de San Salvador 2022}).

En términos constitucionales, la salud es uno de los cometidos del Estado mediante las instituciones y políticas públicas para asegurar el acceso universal a los mismos. El derecho a la salud es visto como un bien universal en el marco del territorio nacional, está definido en el artículo cuarto constitucional, párrafo IV, así como en la Ley General de Salud, como el “derecho a la protección de la salud”, concepto que lo vincula directamente a cualquier individuo con la obligación de las autoridades responsables de promover, gestionar y prestar los servicios sanitarios y de salubridad pública, necesarios para proteger la sanidad de la población.

La Jurisprudencia del Poder Judicial Federal resalta la “complementariedad” entre este concepto y lo indicado del Derecho Internacional “que incluye, entre otras, las obligaciones de adoptar leyes u otras medidas para velar por el acceso igual a la atención de la salud y a los servicios; vigilar que la parte privada del sector no represente una amenaza a la disponibilidad, accesibilidad, y calidad de los servicios”; de controlar la comercialización de equipo y medicamentos; asegurar que los profesionales reúnan las condiciones necesarias de educación y experiencia [^{SCJN 2008a}]. El ejercicio universal del derecho a la salud “constituye una responsabilidad social, que se traduce en la obligación del Estado de establecer los mecanismos necesarios para que todas las personas tengan acceso a los servicios” [^{TCC 2020a}]. Estos conceptos se aplican en el caso del derecho a la salud de los pueblos originarios.

Por otra parte, los sistemas de salud de los pueblos originarios están formados por un conjunto de conceptos y prácticas en términos de su población, reglas de interpretación que hunden sus raíces en los conocimientos antiguos sobre salud y enfermedad que los pueblos indígenas de nuestro país han acumulado por medio de la tradición, basada en su cosmovisión y su identidad, expresada mediante prácticas y usos de los recursos naturales, lo cuales conforman saberes tradicionales originarios sobre la vida y la muerte. Con estos sistemas los pueblos han protegido y cuidado su vida, hacen efectivo el derecho a la salud por la propia comunidad [^{Correas 2007: 60-63}].

Las referencias en la Constitución Política de nuestro país a esos sistemas y al derecho a la salud de los pueblos originarios son escasas. El artículo cuarto señala el carácter progresivo del Sistema Nacional para brindar atención integral y gratuita a todas las personas “que no cuenten con seguridad social”, para aludir a la población de los pueblos originarios y población migrante que se reconoce como tal. El artículo segundo, que otorga la tutela de los derechos de los pueblos originarios a las entidades federativas, admite que el derecho a la salud es una obligación concurrente de Federación, estados y municipios. En la fracción III del apartado B, de ese artículo segundo, se señala que la ampliación del Sistema Nacional garantizará su acceso a los servicios de salud, “aprovechando la medicina tradicional […] e impulsando la nutrición de los indígenas mediante programas de alimentación” (^{CPEUM 2022}).

En contraste, las bases conceptuales de la Ley General de Salud (^{LGS, 2022}), fundamento del Sistema Nacional, remiten al principio de igualdad como modelo de atención para todos y de servicio para la población entera.³ La ley dispone que el sistema esté integrado por los sectores público y privado;⁴ el primero comprende las instituciones de seguridad social y las prestadoras de servicios a la población sin seguridad social.⁵ El sector privado está formado por los servicios de salud financiados con los recursos de los usuarios. Como principio general, el financiamiento de los servicios de protección de la salubridad es compartido, se prevén cuotas de recuperación a cargo de los usuarios “considerando el costo de los servicios y las condiciones socioeconómicas”.

La jurisprudencia, por su parte, plantea que la sociedad (representada por “los interesados”) y el Estado comparten la responsabilidad de la protección de la salud, “con base en criterios de capacidad contributiva y redistribución del ingreso”; así, se eximirá de cobro a aquellos que carezcan de recursos para cubrirlas, en cuyo caso los servicios serán “financiados de manera solidaria por la Federación, los estados y los beneficiarios” [^{SCJN 2008b}]. Se trata de un régimen asistencial y paliativo, el cual supone el derecho la salud de los pueblos originarios sólo en calidad de población en condición de pobreza.

Los conceptos sobre responsabilidad compartida entre sociedad y Estado en la tareas de protección en sanidad tienen como objetivo la creación de instrumentos para una redistribución del gasto público; sin embargo, en un contexto donde el gasto público en servicios sociales se considera un rubro deficitario, donde se observa una caída de la inversión pública en salud cobijada por una reformulación asistencial del concepto de “bienestar social”, la responsabilidad compartida repercute directamente en la capacidad del Estado para atender las necesidades de los pueblos originarios.

El problema es que el financiamiento de las unidades de salud en las regiones más alejadas resulta más costoso en términos económicos y políticos con respecto de los que se construyen en los centros urbanos. Por lo tanto, muchas de ellas están en el abandono. En un contexto demográfico donde presiona a la migración y al despoblamiento del territorio, la inversión del Estado es menor. En contraparte y a pesar de lo señalado en la Constitución y las leyes, el Estado no se hace responsable por las condiciones de salud de los pueblos originarios, siempre ha sido responsabilidad de ellos mismos, mediante los recursos de sus respectivos sistemas.

Acerca del cumplimiento de las normas que regulan el derecho a la salud

El cumplimiento de lo dispuesto en las normas legales es otro aspecto que permite conocer el alcance del ejercicio de un derecho en la sociedad. Los conceptos que constituyen el derecho a la salud deben corresponder con los instrumentos legales para hacerlo efectivo, con las facultades de ejecución y sanción de las autoridades y con el funcionamiento de las instituciones responsables. El funcionamiento del Sistema Nacional de Salud conlleva el problema de su financiamiento, así como el problema de determinar cuál es la política económica que permite contar con los recursos necesarios para cumplir con las obligaciones constitucionales y legales, además de cubrir las necesidades de la población. Esa pregunta hasta ahora no tiene una respuesta cierta en la teoría política y económica.

En México, en el siglo pasado el Sistema Nacional de Salud alcanzó un importante desarrollo en infraestructura y prestación de servicios con respecto de otros países.⁶ No obstante, el actual régimen y su funcionamiento están muy lejos de cumplir con objetivos y metas para los que fueron creados y no cuentan con la capacidad de satisfacer las necesidades de sus beneficiarios. Es abundante la literatura de investigación que muestra el conjunto de factores que impiden el ejercicio del derecho a la salud, entre ellos “la desigualdad social, el estrato socioeconómico, el género, la etapa de vida, la condición étnico-racial, el territorio, la situación de discapacidad y el estatus migratorio” [^{CIDH 2020}]. Esto coincide con los mismos elementos que favorecieron la expansión de la Pandemia de COVID19 en 2020 y pusieron al descubierto las deficiencias en la atención de los beneficiarios.

El artículo 2 de la Convención Americana de los Derechos Humanos señala que los Estados están obligados a adoptar medidas “hasta el máximo de los recursos de que dispongan […], para lograr progresivamente la efectividad de los derechos humanos”. Este artículo reconoce que quizá los Estados no cuenten con recursos para el fin previsto. Por lo tanto, el Comité Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales emitió la Observación General Número 3, donde sostuvo que esas obligaciones se relacionan con el principio de progresividad y debe ser analizado según un dispositivo de flexibilidad [^{CIDESC 1990: 3}].

La interpretación que el Sistema Internacional formuló en los casos motivados por el incumplimiento de las políticas que aseguran los derechos económicos, sociales y culturales, la obligación depende de la cantidad de recursos con que cuentan los Estados. [^{CIDESC 1990: 3}]. En el contexto nacional la obligación se mantiene como factor de disputa para la asignación del presupuesto, que hace chocar dicha obligación con los recursos disponibles, con otras necesidades sociales y con los proyectos gubernamentales prioritarios.

De acuerdo con los datos de la última década, el gasto de nuestro país en salud como porcentaje del Producto Interno Bruto (PIB) 5.5% se mantiene por debajo del promedio latinoamericano (6.9%), más debajo aún de lo dedicado a países como Argentina (9.8%), Colombia (7.4%), Costa Rica (8.1%) y Uruguay (8.2%). A pesar que México tiene un alto nivel de cobertura de servicios e inversión en infraestructura, éstos son insuficientes porque el gasto en salud per cápita ha venido cayendo en los últimos años [^{Lomelí 2020: 198}]. Lo anterior explica por qué las unidades en las zonas rurales e indígenas no trabajan de manera adecuada, no están bien planeadas, son poco funcionales y carecen de insumos y recursos humanos.

El abandono de la prestación de servicios en las zonas rurales se explica también como efecto del proceso de urbanización del país. Por un lado, más de 70% de la población es urbana y 35% de ella —40 000 000 de personas— habita en las nueve zonas metropolitanas, donde se concentra la capacidad de atención. Por otro lado, la urbanización conlleva la dispersión y aislamiento de la población rural: de 55 000 localidades con menos de 100 habitantes en 1970 se pasó a casi 140 000 en 2000, donde habita poco más de 2% de la población y la atención de salud cada vez es más escaza [^{CEPAL-ONU 2020}].

El incumplimiento de lo prescrito en la Constitución, con respecto de los grupos sociales más pobres, entre ellos migrantes y pueblos indios, puede explicarse como consecuencia de la falta de presupuesto, de las limitaciones en el ejercicio del gasto de los gobiernos y la reducción financiera del presupuesto para pagar los servicios y personal. Esto significa para las zonas más marginadas un aumento de la mortalidad de la población por enfermedades curables; así, en los estados donde la mortalidad materna presenta cifras más elevadas, como Chiapas, Guerrero y Oaxaca, la atención institucional de los partos disminuye a 70%, mientras que 30% de los casos restantes son atendidos por parteras dentro del sistema de salud tradicional, en muchos casos la única alternativa con la que se cuentan por la inasequibilidad de los servicios de salud públicos para las poblaciones lejanas [^{Gómez Dantes et al. 2011: 227-228}].

En el siglo pasado y lo que va de éste durante el periodo de existencia de las instituciones públicas de salud, las comunidades indígenas han estado excluidas de la atención servicios correspondientes. Pero no representa sólo un problema económico y financiero, también significa un problema de orden cultural, una consecuencia del menosprecio y desvalorización de los pueblos, del choque entre formas contradictorias de proteger la salud y de la ausencia de normas que integren en un modelo nacional las concepciones de la salud entre la población.

El incumplimiento del derecho a la salud

La diversidad cultural en el sistema nacional de salud

Con la reforma del Sistema Nacional de Salud en septiembre 2006 se incluyeron en la Ley General varios conceptos dirigidos a la protección de la salud de los pueblos originarios. Entre los objetivos se señala que la atención a los usuarios de pueblos y comunidades indígenas busca “contribuir al desarrollo demográfico armónico del país”, noción que pone al Estado como objeto principal de protección. Se consideran, además, otros objetivos particulares como impulsar el bienestar de las familias y comunidades, el desarrollo de sus potencialidades, la participación conforme sus valores y organización, el fomento al programa de nutrición materno-infantil y el desarrollo de la medicina tradicional.

Los planteamientos desglosados suponen el reconocimiento de obligaciones generales del Estado frente a los pueblos originarios, pero a lo largo del ordenamiento no se prevén instrumentos suficientes para ello. El artículo 27 de la Ley General incluyó en su texto que las autoridades de salud proveerían de asistencia médica de manera especial a los grupos más vulnerables y los pertenecientes a las comunidades, lo cual sólo es una declaración programática como las anteriores. Quizá el artículo 51 de la Ley contiene una obligación específica al alcance de la autoridad de salud: “Cuando se trate de la atención a los usuarios originarios […], estos tendrán derecho a obtener información necesaria en su propia lengua”.

Sobre interculturalidad no hay contenido suficiente. En un párrafo equívoco se señala que la autoridad tiene la obligación de “coadyuvar a la modificación de los patrones culturales que determinan hábitos, costumbres y actitudes relacionados con la salud y con el uso de los servicios que se presten para su protección”; dicha tarea alude a la problemática cultural, pero donde no se comprende qué se va a modificar, ni cuáles son los “hábitos, costumbres y actitudes relacionadas con la salud”, necesarias de un cambio. Esto puede referirse a las prácticas de cualquiera de los sistemas involucrados, sin embargo, la Ley no lo dice. La modificación de los hábitos puede entenderse como una autorización al personal de salud para excluir los saberes terapéuticos de los pueblos, incluso como una voluntad de modificar los correspondientes del Sistema Nacional.

En este sentido, debemos poner atención en lo que señala el artículo 35 sobre la prestación de los servicios de salud, los cuales deben regirse bajo criterios de “universalidad, igualdad, inclusión y gratuidad”. Salvo el tema de la gratuidad de los servicios, los conceptos expresados fundamentan un principio de exclusión para las formas de vida de los pueblos, exclusión que carece de motivación científica en el campo médico y de las ciencias sociales. El principio de universalidad hace referencia no sólo al universo de la población sino al modelo de atención, el principio de igualdad se mide conforme la igualdad de los servicios y donde la inclusión parece una forma logofágica de administración de la salud.

El artículo de la Ley General de Salud que hace referencia de la diversidad cultural como base de una forma diferenciada de servicios lo encontramos en el artículo 93, el cual señala que los programas de atención primaria en las comunidades deberán adaptarse a su estructura social y administrativa, así como a su concepción de salud. El artículo 11 del Reglamento de la Ley en Materia de Prestación de Servicios indica que la participación de la comunidad, así como la concertación de acciones entre la Secretaría y las comunidades indígenas se realizarán mediante convenios y contratos; la participación de los municipios y las comunidades se harán conforme lo dispongan los ordenamientos locales (párrafo reformado) [^{Gobierno de México: 2022}].

Los contratos se ajustarán a las siguientes bases: las acciones concertadas estarán a cargo de la Secretaría de Salud, es decir la participación de los pueblos originarios está respaldada por la Secretaría de Salud, pero en dicha participación se desconoce la personalidad de la comunidad; la concertación de acciones tendrá un carácter operativo, es decir, los conceptos del Sistema Nacional no entran en la negociación, sólo las formas de operarlo. En ambos casos la Secretaría de Salud se reserva las funciones de autoridad y deja a los pueblos originarios sin personalidad política y sin “reconocimiento” de sus sistemas de salud.

Para responder a esta problemática, en 2002 se creó la Dirección de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural de la Secretaría de Salud, con varios objetivos: definir e impulsar una política intercultural como parte de la oferta de servicios, generar cambios en los modelos de atención y prestación de servicios, así como la protección de los derechos humanos de las poblaciones originarias. Se impulsaron estrategias y programas como el reconocimiento de la “competencia cultural” de las unidades de salud, según lo dispuesto en guías y lineamientos de atención intercultural: personal sensibilizado y capacitado en el idioma y la cultura local, con la posibilidad que los usuarios decidan sobre los procedimientos, optar por los servicios de una partera tradicional, entre otros. Sólo el Hospital de Atención Integral en Hueyotitlán, Puebla, el Hospital Mixto de Jesús María en Nayarit, la Unidad de Salud de Calpulalpan en Oaxaca y la Unidad de Salud con Medicina Tradicional en la Sierra Norte del estado de Chiapas tenían, en 2018, un catálogo de acciones para el fortalecimiento de la atención a las poblaciones originarias [^{DMT-SS 2008: 14-15}].

Otro programa impulsado es el de parteras tradicionales, mantenido gracias al apoyo de los sucesivos titulares de la presidencia de la República. En sus guías⁷ se promovió una definición de las parteras tradicionales, yerbateros, sobadores, hueseros, rezanderos, graniceros y “curanderos”, entre otros personajes propios de las culturas originarias, como personas con la capacidad de reestablecer el equilibrio entre los seres humanos, la naturaleza y el mundo espiritual que “poseen un don o característica distintiva para prevenir las enfermedades, curar o mantener la salud individual física, emocional o espiritual; colectiva y comunitaria”. Definición un tanto idílica y sobrenatural que poco dice acerca de su labor.

Los servicios de salud en algunas entidades incluyen a parteras tradicionales para la atención del embarazo, parto y puerperio. En 2017, la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) presentó varias recomendaciones para crear un entorno institucional referente a esa práctica, donde señala que los servicios de parto tradicional consisten “en servicios preventivos y curativos de tipo comunitario, destinados a proporcionar a la población de zonas rurales y urbanas marginadas un servicio de salud integral, oportuno y de calidad”. Asimismo, se enfatiza la dimensión comunitaria de su trabajo: “Por su participación voluntaria [las parteras] son seleccionadas por sus comunidades para promover acciones en su localidad, los beneficiarios son los miembros de los sectores de la población quienes carecen de acceso regular a los servicios” [^{CNDH 2017}].

No obstante, “con el objeto de brindar certeza a esa práctica”, el Reglamento de Prestación de Servicios de Salud de la Secretaría estableció limitaciones a la actuación del “Personal no Profesional Autorizado para la Prestación de Servicios de Atención Médica”, como las llamadas parteras: no pueden prestar atención de primer nivel ni atender casos graves, sólo embarazos y puerperios normales, con el aviso a la Secretaría, sin embargo, pueden prescribir medicamentos de acuerdo con las Normas Técnicas. Por otra parte, la NOM 007-ssa2, reguladora de los criterios de certificación, establece que sólo parteras con capacitación atiendan partos de bajo riesgo, pero la capacitación de actualización está sujeta al consentimiento de la autoridad.

Las parteras carecen de un contrato de trabajo, las tesis de jurisprudencia, en su momento, resolvieron los juicios para el reconocimiento de su relación laboral, determinaron que ellas no eran trabajadoras del Sector Salud. Si bien se reconoce su labor, la cual “se basa en el conocimiento empírico, usos, costumbres, recursos terapéuticos derivados de la medicina tradicional de mujeres y hombres”, se concluye que no se configura una relación laboral: “[su labor] se cumple mediante la participación voluntaria, dicha actividad la realizan libre e independientemente, sin que se encuentren sujetos a supervisión ni horario, sin que se presenten los elementos que integran la relación de trabajo” [^{TCC 2020b}].

El desconocimiento por parte del Estado de la problemática indígena en el campo de la salud es sistemático. A pesar que la Constitución y la Ley señalan a la medicina tradicional como un objeto de protección, en ninguno de los cuerpos normativos se refiere esta práctica ni de los productos y bienes naturales utilizados por la población como recursos de medicina preventiva o en los procesos terapéuticos. Salvo con respecto de la acción de aseguramiento prevista en el artículo 414 de la Ley General de Salud, como medida de seguridad en el caso de comercializarse: “a) remedios herbolarios, […] que se les hubiera atribuido cualidades o efectos terapéuticos, presentándolos como una solución definitiva en el tratamiento preventivo o rehabilitatorio de un padecimiento, no siendo medicamentos y sin que los mismos cuenten con registro sanitario”, así como en los casos del uso terapéutico de hongos y peyote. La Secretaría de Salud es competente con los gobiernos de las entidades federativas al ordenar o ejecutar medidas de seguridad para dichas sustancias.

El derecho a la salud de los pueblos durante la pandemia de COVID-19

El Sistema Nacional de Salud enfrentó la pandemia del covid-19 (2020) con varios años de déficit presupuestal en la prestación de sus servicios, con sistemas de atención pública colapsados —en especial de primer nivel— porque la infraestructura y los recursos para la atención de las necesidades de la población han sido insuficientes para atender a las necesidades de salud de la población y porque las condiciones laborales de los médicos y el personal han venido deteriorándose.

Las medidas adoptadas por el Consejo General de Salubridad para hacer frente a la pandemia, según lo dispone la Constitución, tuvieron que apoyarse de otros sectores del Estado para suplir las enormes deficiencias que quedaron expuestas. Se acordó la participación del Ejército en la organización de sistemas intensivos de salud de campaña, para la atención de los crecientes casos de gravedad que se presentaron en varias regiones del país durante los años 2020 y 2021. La movilidad territorial de estas unidades dependía de las condiciones de morbilidad en las regiones y cubrió las ciudades importantes.

Las decisiones del Consejo de Salubridad y las políticas del gobierno federal estuvieron dirigidas a atender principalmente las necesidades de la población de las ciudades; por ejemplo, la sana distancia, el uso del cubre bocas y la siempre insuficiente detección de casos fueron medidas que buscaban crear sentido para la población urbana porque sus formas de vida representaba más susceptibilidad para provocar contagios, por las distintas situaciones de riesgo en el trabajo, el transporte público y la convivencia.

Como parte de esas medidas, el Consejo de Salubridad General también aprobó la formulación de una Guía para la Asignación de Recursos en la Situación de Contingencia, la cual buscaba responder a las necesidades presupuestales y hacer frente a los gastos imprevistos. No obstante, durante la pandemia se presentaron tensiones por ese motivo, se confrontaron al personal del Sistema Nacional con las autoridades de salud y con el gobierno al ahondar la problemática del modelo de salubridad público en México.

Las largas jornadas y las condiciones de los trabajadores de salud durante la pandemia se tradujeron en protestas por mejores condiciones de trabajo, en particular para dotar de más mascarillas. La negativa de las autoridades motivó la presentación de amparos judiciales para obligarlas a proporcionar medios de trabajo. En una de las resoluciones al recurso constitucional contra el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se indica que: “Si el Estado Mexicano aduce que la limitación de recursos imposibilita el cumplimiento de las obligaciones que ha contraído, tendrá que [realizar] todo lo posible por utilizar al máximo los recursos de que dispone para satisfacer el derecho” [^{TCC 2020a}]. Señala también: “[la entrega] del equipo de protección personal a los trabajadores del sector salud […] durante la epidemia […] no puede quedar condicionado a la determinación de si se aprueba o no una partida presupuestal [^{TCC 2020a}].

Una tesis reciente sobre la política pública del gobierno en el caso de la distribución de medicamentos dio un fundamento reflexivo a esa obligación estatal:

La faceta social o pública del derecho a la salud consiste en el deber del Estado de atender los problemas de salud que afectan a la sociedad en general, así como en establecer los mecanismos necesarios para que todas las personas tengan acceso a los servicios de salud. Lo anterior comprende el deber de emprender las acciones necesarias para alcanzar ese fin, tales como el desarrollo de políticas públicas, controles de calidad de los servicios de salud, identificación de los principales problemas que afecten la salud pública del conglomerado social, entre otras [^{TCC 2020a}].

Existen también resoluciones internacionales que sirven de fundamento a la obligación estatal de proteger la salud de los pueblos originarios durante la pandemia. Las resoluciones de la Corte Interamericana de los Derechos Humanos, en los casos de las comunidades indígenas Yakye Axa (^{Corte IDH, 2006}) y Xákmok Kásek [^{CORTE IDH 2010}], contra el Estado de Paraguay por la violación a los derechos que posibilitan una vida digna de los pueblos de esa nación, señalan que entre las obligaciones de los Estados en materia de Salud está la de conocer las circunstancias de las regiones más lejanas; tener información sobre su ubicación, su cultura, historia, lengua, condiciones sanitarias, conocer la dinámica comunitaria y las estructuras del poder social y político. Si el Estado conoce de la existencia de una situación de riesgo real e inmediato para la salud de un individuo o un grupo de individuos “y no toma las medidas que podía esperarse que previnieran o evitaran el riesgo” está incumpliendo sus obligaciones internacionales en materia del derecho humano a la salud [^{CIDH 2010: 47}].

La Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) formuló varios documentos respecto a la salud de los pueblos originarios en América Latina; el que está dedicado a México advirtió sobre la necesidad de adoptar medidas de protección para los pueblos, promovió la participación de líderes y autoridades tradicionales en su diseño e implementación; recomendó a los Estados obtener el “consentimiento libre, previo e informado” sobre las acciones de salud necesarias. Expuso, asimismo, la necesidad de definir estrategias de información sobre covid-19 desde el punto de vista cultural y en los idiomas de los pueblos, sobre la forma de acceder a las medidas estatales de mitigación del impacto, en especial a las comunidades en aislamiento voluntario [^{UNESCO 2022}].

Salvo ciertos estímulos mediáticos que buscaban crear la impresión de un gobierno con una perspectiva intercultural de los asuntos públicos, el gobierno no se preocupó por el cumplimiento de sus obligaciones, solamente agregó medidas paliativas: una guía para servidores del sector salud para la atención de pueblos y comunidades con 51 versiones en lenguas originarias; la creación de material audiovisual para la televisión abierta; informes sobre el problema por medio del Sistema de Radios Indígenas; la entrega de 80 000 despensas con productos alimenticios y elaboración de materiales educativos para el programa “Quédate en casa” [^{UNESCO 2022}].

En la pandemia quedó claro que no bastan las normas, las recomendaciones de los expertos ni los objetivos de los programas públicos porque la atención a la salud de los pueblos a lo largo de la historia, no forma parte del horizonte de posibilidad de acción del gobierno en materia de salud tampoco forma parte de su horizonte de gobernabilidad. El problema no sólo es la falta de recursos ni infraestructura, tampoco existen las herramientas conceptuales en la legislación o en las políticas de gobierno que puedan llevar a la práctica un modelo de atención desde la perspectiva de la diversidad cultural, un modelo sin imposición de fórmulas ajenas a los pueblos, recubiertas de conceptos como “consulta y participación”, que recupere las prácticas y nociones de los pueblos como constitutivos de la autoridad sanitaria en sus regiones.

¿Por qué en la Costa Grande de Guerrero sólo hay un hospital de segundo nivel con 30 camas —siempre saturadas por mujeres en labores de parto y por pacientes con enfermedades crónico-degenerativas— con tres respiradores mecánicos de los cuales sólo uno funciona? Porque a nadie les importa la atención a los pueblos originarios ni se ha ocupado en darle sentido a los conceptos que integran su sistema de salud.

La pandemia puso de relieve la condición estructural de la sociedad mexicana: no existe un modelo de Estado multicultural, tampoco está “el derecho a la atención de la salud para los pueblos originarios” porque no hay recursos ni modelos teórico-políticos para ello. Por eso, la incidencia de las enfermedades asociadas a la pobreza y las condiciones de vida precarias es mayor en los pueblos donde viven en su territorio ancestral, pero también en las comunidades de migrantes, situadas en las ciudades, quienes son los principales afectados por enfermedades relacionadas con

el estilo de vida urbana. Por eso, la tasa de muerte por covid-19 es más alta entre la población indígena migrante —entre los hablantes de una lengua originaria— frente a los demás de la población [^{Camacho 2020}].

En el contexto indígena la afectación por la pandemia asumió el carácter de una “sindemia”, concepto que conjuga la epidemia del covid-19, las comorbilidades y mortalidades históricas de los pueblos; los colocan en condiciones de mayor vulnerabilidad, dadas las carencias sanitarias [^{Villela 2020: 124}]. En esta sindemia la atención de salud frente al COVID no contempló a los pueblos, de modo que éstos siguieron su vida como la han seguido, siempre en condiciones de precariedad, desnutrición, alta morbilidad y mortalidad.

No significa que en las comunidades indígenas la afectación del COVID haya sido más grave frente a las ciudades, significa que la problemática de salud en pandemia por coronavirus se agregó a otros factores ya presentes de índole económico, político, jurídico y cultural en condiciones de desigualdad de los pueblos originarios. La epidemia los hizo más vulnerables; es muy alto el porcentaje de la población indígena sin acceso a agua potable ni a los sistemas de saneamiento y alcantarillado; no tienen acceso a servicios de salud pública y enfrenta condiciones de desnutrición.

El problema de la pandemia para los pueblos no fue en sí la enfermedad, sino lo que ésta trajo consigo. La preocupación de las familias indígenas y de los migrantes no era contagiarse y caer enfermo, se angustiaban por perder su fuente de subsistencia, pues durante la emergencia se interrumpieron sus fuentes de ingreso; buscaban en contar con granos y comida suficiente para afrontar los impactos. Ellos no pudieron “quedarse en casa”, como lo indicó la instrucción sanitaria, porque carecían de recursos para sobrevivir.⁸

Varios reportajes dieron cuenta de la situación. De las condiciones en la región de la montaña de Guerrero, cuyos habitantes viven de las remesas de migrantes, quienes salían a Estados Unidos para trabajar, se interrumpieron de un momento a otro durante la pandemia. Las comunidades migrantes Ñu savi de la ciudad de México dejaron de vender sus artesanías; las comunidades de Michoacán, durante la pandemia, vivieron el doble proceso de la reducción de la venta de recursos forestales y la tala clandestina de sus bosques. La prensa documentó cómo la interrupción de las exportaciones de fentanilo afectó a las comunidades de la montaña alta y enfatizó en el gasto hecho cuando las familias trajeron a sus familiares migrantes muertos [^{CLACSO 2020}].

En estas condiciones, los pueblos originarios hicieron frente a la pandemia con sus propios recursos y conforme a sus formas de vida; Alicia Barabas lo calificó como un proceso de “autogestión de la pandemia” [^{2020: 2-3}]. La falta de asistencia gubernamental en el periodo hizo que la respuesta fuera local, la ausencia de puentes que vincularan los sistemas de salud abrió la posibilidad en distintas regiones para la autogestión de la pandemia de acuerdo con los sistemas normativos indígenas y conforme los conceptos y prácticas que encierra su sistema de salud.

Enfrentar la sindemia requirió de medidas organizativas provenientes de sus sistemas normativos, creencias, religiosidad y rituales, los pueblos y comunidades acudieron a los recursos materiales, organizativos y conceptuales de su comunalidad. Fue el caso de las comunidades guerrerenses del Concejo Indígena y Popular de Guerrero-Emiliano Zapata, del Frente Nacional de Liberación del Pueblo y de la Organización Campesina de la Sierra del Sur, las cuales, de manera conjunta, ordenaron un “repliegue externo y un despliegue interno” para tomar el control del territorio y enfrentar la pandemia [^{Camacho 2020}].

También es el caso de pobladores de las localidades de la Montaña y de la Costa Chica de Guerrero, donde conviven pueblos ñuu savi (mixtecos), me’phaa (tlapanecos), ñom’daa (amuzgos) y nahuas, quienes decidieron instalar filtros con el apoyo de sus autoridades comunales para blindarse ante la llegada del virus. Por medio de asambleas comunales se acordó no permitir la entrada de personas externas, se establecieron días específicos para comprar provisiones y periodos de cuarentena obligatorios para quienes llegaban del exterior. Esta decisión se replicó en muchas comunidades en el norte y sur del país, como medidas de autocuidado en regiones donde no hay recursos sanitarios.

Los demás pueblos acordaron mantener abierta la entrada a la población externa, de acuerdo con su situación concreta, el tamaño de población, el comercio, el movimiento de personas de paso, la existencia de oficinas de gobierno, etc. Algunas comunidades mixes y zapotecas de la Sierra de Oaxaca cerraron sus puertas y otras no; fue una decisión política y cultural que explica también por qué muchos pueblos en todo el país acordaron contra la orden gubernamental de confinamiento, la celebración de sus fiestas y ceremonias.

La “autogestión de la pandemia” formó parte también de la agenda de las comunidades organizadas contra la imposición de actividades de explotación o aprovechamiento de los recursos. Los movimientos sociales indígenas y rurales contra planes estratégicos de despojo sirvieron como marco en varias regiones del país para tomar decisiones y el control de la población de la gestión y el tratamiento de la enfermedad [^{Barabas 2020: 8}].

Como ha sucedido en la historia de nuestro país, los pueblos originarios tomaron en sus manos las decisiones para proteger su vida y su salud, conforme a las normas de sus sistemas y su organización política. El derecho a la protección a la salud del que gozan es brindar sus propios recursos, normas y conocimientos, que ellos se proveen como comunidad. Esta capacidad de autogestión de sus necesidades en materia de salubridad, mostrada durante la pandemia no ha sido suficiente para crear sistemas que permitan resolver sus necesidades.

Los sistemas de salud de los pueblos enfrentan condiciones de precariedad y exclusión. No están considerados dentro del marco del sistema nacional y su acción autónoma es insuficiente. Pensar que existe un derecho humano a la salud de los pueblos originarios, como obligación internacional del Estado, tanto como acción política y social de las comunidades, es tema que todavía está en la mente de quienes están comprometidos con esa idea.

Conclusiones

El derecho a la salud de los pueblos originarios carece de las garantías suficientes en la Constitución y en las leyes, en particular en el caso de la población indígena y migrante. El problema alude a la falta de recursos económicos y humanos por parte del Estado mexicano para invertir en las regiones donde éstos se ubican. Pero, detrás de las causas económicas subyacen razones de orden cultural, efecto de la diversidad de formas de vida que representan respectivamente el sistema de salud de las comunidades y el Sistema Nacional de Salud.

La revisión del ordenamiento legal en materia de sanidad nos muestra que más allá de los aspectos declarativos presentes en la Constitución y la Ley General de Salud, acerca de la importancia de garantizar servicios de salud a los pueblos, el ordenamiento carece de conceptos para hacer referencia a los sistemas de los pueblos ni para instrumentar su integración dentro del Sistema Nacional. Tampoco se encontraron elementos suficientes para aludir a la diversidad cultural o servir como puente entre las prácticas de los pueblos originarios y aquellas del Sistema Nacional.

El Sistema Nacional está concebido conforme una visión monista de la función pública, la disciplina médica impone los criterios de atención y terapia, mientras que se desconocen aquellos criterios provenientes de la población usuaria. En ese contexto, la acción del Estado, para atender la emergencia sanitaria por la enfermedad del covid-19, se enfocó en atender las necesidades de la población urbana, donde existe un gran porcentaje de población indígena migrante en condiciones de marginalidad.

La ausencia en las leyes e instituciones de salud en un modelo teórico que incorpore la perspectiva de la diversidad cultural en los procesos y políticas de salud se tradujo en la inexistencia de acciones para hacer frente a la pandemia entre los pueblos originarios. La acción del Estado fue asistencial; la respuesta a la emergencia y los recursos necesarios para ello fueron provistos por la estructura social y política de las comunidades, sus sistemas normativos, formados como comunidad.