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Introducción
Durante más de 500 años ha existido controversia en cuanto al origen y distribución global de la sífilis venérea y otras treponematosis causadas por la espiroqueta Treponema pallidum y sus subespecies. Esta discusión ha resultado en la postulación de tres teorías que intentan explicar tanto el origen como la distribución de estas enfermedades, con especial énfasis en la sífilis venérea por tratarse de una enfermedad que pudo llegar a ser debilitante y deformante, presente en mayor medida en épocas anteriores al descubrimiento de los antibióticos [Harper et al. 2008; Ortner 2003]: a) Colombina [Crosby 1969; Goff 1967; Harrison 1959]; b) Precolombina [Hackett 1963; Hudson 1961; Steinbock 1976], y c) Unitaria [Hudson 1961].
De estas cuatro enfermedades conocidas como pinta, bejel, yaws y sífilis,1 únicamente el bejel, el yaws y la sífilis venérea presentan manifestaciones terciarias en hueso [Aufderheide 1998]. La sífilis venérea, llamada “la gran imitadora” por el médico canadiense Sir William Osler, ha sido la más controversial por tratarse de una enfermedad de transmisión sexual, y porque sus características clínicas y las alteraciones óseas que se presentan en etapas tardías de la enfermedad se asemejan a las de otras enfermedades como la tuberculosis, la lepra, la osteomielitis y la enfermedad de Paget. Es por esto que su diagnóstico basado únicamente en lesiones óseas aisladas en colecciones esqueléticas no se ha podido realizar con certeza [Hackett 1976]. Este problema metodológico ha generado en sí un largo debate acerca de la posibilidad de diferenciar las lesiones óseas y clasificarlas con el fin de establecer diagnósticos diferenciales con otras enfermedades infecciosas, así como entre los distintos tipos de treponematosis. El primero en describir las lesiones características de las treponematosis para su análisis osteopatológico fue Hackett [1976], quien basó su metodología en el análisis de las lesiones presentes en cráneo así como sus estadios, a las que denominó caries sicca y posteriormente presentó la descripción en huesos largos así como su progresión; sin embargo, su metodología no distingue entre las distintas variantes de la enfermedad.
Como alternativa a la metodología de Hackett, aparecieron dos nuevas formas de análisis que se utilizaron en series esqueléticas de Estados Unidos para aproximarse a la diferenciación osteopatológica entre los tres síndromes: a) Steinbock [1976] y b) Rothschild y Rothschild [1995]. Sin embargo, ambas omiten los diagnósticos diferenciales con respecto de otras enfermedades infecciosas con manifestaciones similares. Estas propuestas metodológicas son las más utilizadas para el abordaje de las treponematosis y en México se han usado para el análisis de algunas colecciones coloniales como las provenientes del Hospital de San Juan de Dios [Márquez et al. 2015],, la Catedral Metropolitana [Jaén et al. 1995; Márquez 1984] y del Hospital Real de San José de los Naturales [Del Castillo 2000; Espinosa 2006; Márquez 2015]; así como para el análisis de series esqueléticas prehispánicas [Hernández 2012; Jaén et al. 1990; Mansilla et al. 2000; Molto 1993]. Estos reportes confirman la presencia de treponematosis antes y después del contacto en el territorio mexicano, respaldando las crónicas y revisiones históricas [Malvido 1993; Mandujano et al. 2003; Muriel, 1991] que describen a la sífilis venérea como una pesada carga social, así como un grave problema de salud pública a partir del siglo xvi, exponiendo a la población más vulnerable como lo eran los jóvenes y las prostitutas [Márquez et al. 2015], , tanto a la crítica social como a la aflicción de una enfermedad que podía incluso llegar a ser desfigurante e incapacitante.
Para lograr un diagnóstico diferencial más confiable, estas metodologías requieren trabajo adicional, tal como el que se ha llevado a cabo mediante el abordaje por análisis molecular [De Melo et al. 2010; Gray et al. 2006; Mulligan et al. 2008] y la paleohistopatología [Schultz 2001; Hunnius et al. 2006] que proveen evaluaciones más precisas tanto para el diagnóstico, como para valorar la forma en la que dichas enfermedades afectan al hueso. Los distintos modelos y abordajes para el estudio de las treponematosis han considerado tanto evidencias osteopatológicas como moleculares, paleohistopatógicas, culturales e históricas diversas, ayudando a sustentar las teorías sobre el origen y distribución de estas enfermedades en distintas épocas y áreas geográficas; sin embargo, hasta ahora no se ha desarrollado una propuesta metodológica que presente criterios estandarizados para un diagnóstico confiable [Harper et al. 2011; Muñoz 2016].
Antecedentes
Teorías del origen y distribución geográfica de las treponematosis
Existen tres principales teorías que intentan explicar la historia evolutiva de la espiroqueta causante de la sífilis venérea (Treponema pallidum pallidum). La hipótesis Colombina propone que la sífilis fue llevada a Europa después del descubrimiento de América, teoría que es una de las más aceptadas debido al rápido esparcimiento y posterior epidemia de sífilis en Europa después del regreso de Colón a Barcelona, España en 1493, desatándose en la ciudad cuando se organizaba el segundo viaje. La teoría de que los navegantes de Colón contrajeron la enfermedad en el Nuevo Mundo llevándola hacia el Viejo Mundo se hizo popular en la literatura médica de la época y gracias a la Crónica de las Indias de Fernández de Oviedo (1547) [Crosby 1969; Goff 1967; Harrison 1959]. Al contrario de la hipótesis Colombina, la Precolombina propone que fue llevada a América desde Europa por los primeros marineros de Colón [Hackett 1963; Hudson 1961; Steinbock 1976]. De acuerdo con esta teoría y a las crónicas históricas, la emergencia de una nueva enfermedad virulenta durante el siglo xv puede atribuirse tanto al incremento en la virulencia, así como en la mayor capacidad de reconocimiento de la enfermedad por la comunidad médica. Por otro lado, una propuesta biocultural propone que la variante venérea evolucionó a partir del intercambio cultural, los cambios sociales y medioambientales experimentados desde el Pleistoceno tales como un aumento en la densidad poblacional y la urbanización [Brothwell 1993; Cockburn 1961; Hackett 1963]. Y por último la teoría Unitaria que propone que la sífilis afectó a distintas poblaciones humanas desde la antigüedad, manifestándose como cuatro distintas expresiones de una misma enfermedad “altamente flexible”, con la variante venérea como el resultado de la mejora en las medidas de higiene y vestido, imposibilitando la transmisión de piel a piel de las variantes no venérea [Hudson 1961], sin embargo, esta teoría ha sido debatida y criticada a partir de trabajos en genética [Mulligan et al. 2008] que han identificado distintas subespecies de la espiroqueta.
Lesiones óseas y diagnóstico
El diagnóstico osteopatológico de la sífilis y otras treponematosis tiene su origen en el diagnóstico médico clínico y puede basarse firmemente en las manifestaciones clínicas conocidas de dichas enfermedades; es aquí donde radica la importancia de comprender las enfermedades que el individuo padeció en vida, para comprender las manifestaciones óseas que se hacen evidentes en las series esqueléticas. El curso de la enfermedad se divide en tres etapas: primaria, secundaria y terciaria. Durante todas las etapas hay diseminación hematógena2 y linfática3 de la bacteria, causando inflamación localizada y sistémica. Sin embargo, las lesiones óseas sólo se manifiestan durante la etapa terciaria de la enfermedad, presente en la era preantibiótica únicamente en 33% de los individuos afectados, de los cuales solamente entre el 10% y el 20% presentaban manifestaciones óseas [Fauci et al. 2009; Steinbock 1976]. Los cambios óseos en etapas primarias de la enfermedad son raros o inexistentes, sin embargo, durante la etapa secundaria puede haber manifestaciones de dolor articular sin destrucción del tejido, manifestándose los cambios más importantes durante la etapa terciaria, después de una latencia de dos hasta 20 años [Waldron 2009].
Las lesiones en etapa terciaria suelen aparecer de manera sistémica y bilateral, con predilección por distintos elementos óseos, aunque aquellas características de treponematosis se manifiestan principalmente en cráneo. Las manifestaciones más típicas son las lesiones denominadas “gomas” o “gummas”, localizadas en tejido blando y huesos, que se caracterizan por un área central de necrosis por coagulación rodeada de tejido fibroso [Rubin et al. 1994]. Las manifestaciones óseas se caracterizan por una excesiva respuesta osteoesclerótica4 a la infección, donde las lesiones más comunes son la destrucción gomatosa y la reacción osteoesclerótica perifocal, incluyendo el periostio y la superficie subyacente. La lesión característica en cráneo es denominada caries sicca, la cual inicia en el borde osteoperióstico, destruyendo parte de la tabla externa del diploe mediante granulación “sifilítica” [Aufderheide et al. 1998]. Los huesos más afectados en orden decreciente son las tibias, el hueso frontal, los parietales, la región naso-palatina, el esternón, la clavícula, el fémur, las vértebras, la fíbula, húmeros, ulnas, radios, y por último los huesos faciales que se ven afectados por lesiones destructivas, en aproximadamente un 10% a 20% de los casos [Powell et al. 2005; Steinbock 1976] (cuadro 1).
Cuadro 1 Localización y distribución de lesiones en las treponematosis.a) Dactilitis Destructiva: se debe a la aposición de hueso paralelo a la corteza ósea y a la resorción de la corteza original, dando una apariencia abombada y afectando principalmente a los metacarpos, metatarsos y falanges. Puede observarse más frecuentemente en individuos jóvenes que padecieron yaws y es menos frecuente encontrarlo como consecuencia de sífilis venérea terciaria (Steinbock, 1976; 143)
| Síndrome | Sitios de lesión ósea | Distribución |
| Yaws (Secundaria) | Huesos largos de brazos y piernas; manos y pies; proceso nasal de la maxila. | Múltiple |
| Yaws (Terciaria) | Tibia, fíbula, fémur, ulna son los más afectados; hueso del carpo y tarso; cráneo; escápula; esternón; articulaciones (menos común excepto en niños). | Simple |
| Combinadas | Tibia 46%; fíbula 20%, fémur 13%, ulna 10%, húmero 9%, radio 7%, vértebras 5%, clavícula 4%, mano 4%, pie 4%, cráneo 3%, costillas 3%, pelvis 2%. | |
| Sífilis endémica o Bejel (Secundaria) | Tibia (más común); dactilitisa (raro). | Múltiple |
| Sífilis endémica o Bejel (Terciaria) | Tibia, fíbula 67%; ulna, radio 18%; frontal 4%; manos, pies 4%; articulaciones 6% (rodillas es la más común); paladar; nariz (raro). | Usualmente simple |
| Sífilis Congénita Temprana (0-2 años) | Rinitis 60%; lesiones óseas y articulares 17%. | Múltiple |
| Sífilis Congénita Tardía (+2 años) | Lesiones óseas y articulares 15-28%. En adultos hay arqueo tibial 4%, abombamiento craneal 87%, inflamación de clavícula 87%, nariz en silla de montar 73%. | Múltiple |
| Combinada | Tibia, antebrazo, lesiones más comunes en fémur; dactilitis 16%. | Múltiple |
| Sífilis Venérea (Terciaria) | Lesiones más comunes en huesos largos; lesiones en cráneo y vértebras menos comunes; lesiones en articulaciones menos frecuentes. | Simple |
Fuente: Powell y Cook (2005; 12)
Materiales y métodos
La revisión crítica metodológica se basó en la búsqueda, revisión, análisis y clasificación de aquellas referentes a estudios de caso o poblacionales a partir de material osteológico que confirmaran la presencia de lesiones relacionadas a infecciones por treponema, ya sea en su forma venérea o no venérea, y que hubieran sido identificadas en series esqueléticas mexicanas. Se analizaron 11 publicaciones que reportaron treponematosis en series esqueléticas de distintos sitios arqueológicos mexicanos que datan del 600 a. C. hasta el siglo xix, utilizando los criterios propuestos por Harper y colaboradores [2011], quienes se basaron en los estándares para el diagnóstico de treponema en hueso seco descritos por Hackett [1976] y en las descripciones de Steinbock [1976] (cuadro 2).
Cuadro 2 Criterios de puntuación para treponematosis.
| Criterios de puntuación para treponematosis | ||
| Categoría | Valor | Criterio |
| Diagnóstico: Treponematosis adquirida | 0 | Lesiones consistentes con un proceso no asociado a treponematosis (procesos tafonómicos, etiología no infecciosa, etc.) |
| 1 | Lesiones consistentes con treponematosis en uno o más segmentos óseos (periostitis, seudo-deformación tibial, etc.) | |
| 2 | Lesiones sugestivas de treponematosis en un solo segmento óseo [Características de Hackett (1976): nodos estriados y ensanchamiento; grueso ensanchamiento estriado y osteolosis; nodos rugosos y ensanchamiento en huesos largos]; o lesiones tipo caries sicca (hoyuelos agrupados, confluyentes, cavitaciones focales, etc.) | |
| 3 | Lesiones sugestivas de treponematosis en varios segmentos óseos. | |
| 4 | Lesiones específicas de treponematosis [Criterios de Hackett (1976): caries sicca en etapas 4-6 (cavitación serpinginosa, cavitación nodular y caries sicca) o nodos y ensanchamiento con cavitaciones superficiales en huesos largos] en un solo segmento óseo. | |
| 5 | Lesiones específicas de treponematosis en varios segmentos óseos o en conjunto con la presencia de lesiones sugestivas de treponematosis en otros segmentos óseos. | |
| Diagnóstico: Sífilis Congénita | 0 | Lesiones consistentes con procesos no treponemtosos (Procesos tafonómicos, etiología no infecciosa, etc. |
| 1 | Lesiones consistentes con sífilis congénita (periostitis, arco palatino elevado, desproporción maxila/mandíbula, arqueamiento de la tibia). | |
| 2 | Lesiones sugestivas de sífilis congénita (Signo de Parrot, escápula acampanada, Morales de Mulberry/Fournier). | |
| 3 | Lesiones altamente sugestivas de sífilis congénita (Signo de Wimberger, incisivos de Hutchinson, morales de Moon). | |
*Tomado de Muñoz Reyes (2016), Modificado de Harper, et. al. (2011).
Así como nos basamos en estos estándares para el diagnóstico de treponematosis, la determinación de un diagnóstico diferencial de lesiones que pueden presentarse de manera similar en otro tipo de procesos patológicos infecciosos, procesos neoplásicos, traumáticos, e incluso trastornos hereditarios, fue clave para el análisis de estos trabajos. Tanto la descripción como el diagnóstico más certero de las enfermedades que presentan huellas en los huesos, radica en la aplicación de diversas técnicas en colaboración con disciplinas como la medicina, la patología, y la radiología. Assis y colaboradores [2015] publicaron un resumen para realizar el diagnóstico diferencial entre lesiones óseas observadas tanto de manera macroscópica, radiológica e histopatológica, basándose en descripciones de numerosos autores. (Cuadro 3).
Resultados
El análisis de estos criterios y los resultados de la revisión se presentan en el cuadro 4, donde se enlistan las publicaciones a partir de la región, fechamiento, descripción de las lesiones presentadas en cada publicación, un breve análisis de la terminología utilizada y el modelo de análisis que se utilizó para realizar el diagnóstico, asimismo, se tomó en cuenta la propuesta de un diagnóstico diferencial y el contexto geográfico y social para cada población.
Cuadro 3 Características macroscópicas, radiológicas e histológicas consideradas para el diagnóstico diferencial entre lesiones óseas por treponematosis y otras enfermedades.
| Patología | Características Macroscópicas | Características Radiológicas | Características Histológicas |
| Tuberculosis | *Predilección por el esqueleto axial (columna vertebral) y articulaciones. *Columna vertebral: Formación de abcesos (>porción anterior de los cuerpos vertebrales), colapso vertebral - deformidad de Pott. *Articulaciones: lesiones difusas o localizadas (generalmente simétricas), erosión marginal de hueso subcondral, destrucción masiva articular, subluxación y anquilosis (en casos severos). *Lesiones craneales: origen en la tabla interna. *Predominada de lesiones destructivas sobre las proliferativas. | *Áreas extensas de translucidez (cavernas tuberculosas) y osteopenia pronunciada. *Reacciones periostales (RP) y osteoesclerosis son poco comunes. Cuando se presentan, son focos solitarios (pocas veces múltiples) y muestran una apariencia sólida delgada o gruesa. | *Destrucción extensa del tejido esponjoso, con conservación de escasas trabéculas. *Respuesta osteoclerótica reducida o ausente. |
| Lepra | Predilección por huesos faciales y esqueleto apendicular distal. *Afectación ósea primaria (cráneo): síndrome rinomaxilar o “facies leprosa” – atrofia de la espina nasal anterior, retroceso del margen alveolar maxilar con posible pérdida antemortem de los incisivos, cambios inflamatorios en la superficie superior del paladar duro con adelgazamiento, cavitación o perforación. *Afectación ósea primaria y secundaria (tibia y peroné): depósito irregular de hueso en subperiostio (> en tercio distal de la diáfasis), estriación transversal prominente y surcos vasculares pueden atravesar los focos de reacción periostal. | *Destrucción ósea. *Focos múltiples o solitarios de reacción periostal, que pueden observarse adelgazadas, engrosadas, o laminadas. | *Presencia de grenzstreifen (bandas rectas lineales) y de varias capas de deposición de hueso en un mismo lugar. |
| Ostiomielitis | *Presencia de seuqestra, deposición masiva de hueso sobre la superficie ósea (involucrum), con cavitaciones de dicha deposición. | *Áreas radiolúcidas dispersas que pueden contener sequestra ósea densa. *Focos de RP comúnmente solitarios, rara vez múltiples que pueden ser gruesos, y frecuentemente camuflados y ondulantes. | *Pérdida osteolítica de hueso y enormes reacciones osteoblásticas. *Presencia de pequeños focos de matriz ósea deteriorada dentro de la región de hueso compacto original, o en el área de deposición dentro de la cavidad medular. *Puede existir presencia de grenzstreifen y lagunas sinuosas. *Presencia de una separación evidente entre la neoformación de hueso periostal y el tejido cortical subyacente. |
| Sífilis adquirida | *Predilección (etapas tardías): tibias, bóveda craneal, huesos perinasales, esternón, fémur, peroné, huesos del carpo, metacarpos. *Cráneo: gummata en bóveda craneal, especialmente en hueso frontal y lesiones estrelladas tipo caries sicca. *Huesos largos: periostitis proliferativa (neoformación subperiostal limitado a parte del eje o localización difusa, engrosamiento y deformación -tibia en sable), osteítis y osteoperiostitis (engrosamiento óseo con estrechamiento de la cavidad medular, especialmente en tibia y fémur), y formación de lesiones gomatosas. | *Presencia de esclerosis extensa y defectos osteolíticos (pequeños y/o grandes), claramente delineados y enmarcando la la corteza. *Reacción periostal extensa con engrosamiento cortical (osteítis). Esclerosis densa con áreas de destrucción (formación de gummas). *Focos localizados o generalizados de reacción periostal ya sean delgados o gruesos, a menudo ondulantes y con espículas pequeñas o laminadas. | *Presencia de “polsters” (hueso laminar maduro que asemeja al hueso de ágata o fosilizado): neoformaciones de hueso en forma de almohadillas. *Presencia de grenzstreifen: fina o estrecha estructura lineal que representa la superficie externa del eje del hueso largo. *Presencia de algunos sinuosas: localizadas entre el hueso cortical y la aposición periostal patológica. |
| Sífilis congénita | *Predilección (etapas tardías -de la infancia a la adultex- 5 a 20 años de edad): huesos largos, cráneo, y ocasionalmente los huesos faciales. *Cráneo: destrucción de los huesos nasales (nariz en silla de montar), gummas en la calota, y dientes de Hutchinson. *Huesos largos: osteoperiostitis hiperplásica (neoformación y engrosamiento de hueso fusiforme que compromete el tercio medio de las diáfasis. Proliferación endóstica con estrechamiento subsecuente de la cavidad medular), y osteomielitis gomatosa (los focos destructivos generalmente se localizan en los sitios donde se encuentra gummata). | *Las placas epifisarias se encuentran desvanecidas y parecen desprendidos de las metáfisis. *Estriación transversa de las metáfisis, con lesiones destructivas que inicialmente involucran las esquinas de las metáfisis. *Reacción periostal simétrica y generalizada que puede encontrarse engrosada o laminada. | |
| Enfermedad de Paget | *Predilección: esqueleto axial (p.e. Columna lumbar), cráneo, pelvis y fémur proximal. *Cráneo: parches de desmineralización (en etapas tempranas), engrosamiento de la bóveda craneal (en etapas tardías). *Vértebras: fracturas por compresión. *Huesos largos: arqueamiento verdadero de los huesos largos (anterior y/o lateral), coxa vara. | *Cráneo: osteoporosis circunscrita (etapas tempranas), lesiones en “motas de algodón” que varían en densidad. *Vértebras: pueden observarse relativa lucencia o transparencia o con densidad disminuida. Esclerosis de los márgenes vertebrales (“vértebra en marco”). *Huesos largos: Fisuras en “V” que se observan como radiolucencia (en etapas tempranas). Huesos anchos y engrosados (etapa de inactividad). | *Resorción inversa osteoclástica notable y patrón característico de mosaico: resorción ósea seguida de neoformación de hueso (en etapas tempranas). *Áreas irregulares de hueso laminar (etapas intermedias). *Hueso esclerótico con disminución de la vascularización (etapa de inactividad). |
*Modificado de Assis, S., Casimiro, S. y Alves Cardosso, F. (2015)
Cuadro 4 Casos reportados de treponematosis en México. Descripciones y análisis.
| Sitio y País | Fecha | DTA | DSG | TTI | Descripción | Diagnóstico Diferencial y Observaciones | Referencia |
| San Juan de Dios / México | s. XVII-XIX | 5 | 0 | Sífilis | Osario y nueve esqueletos con lesiones en cráneo iniciales y discretas, sin evidencia de caries sicca. Lesiones en paladar y huesos nasales en la mitad de la muestra. Tibia y fémur con niveles de afectación más altos, sobre todo en diáfisis, periostitis, crecimiento de placas sobre la cortza del hueso, engrosamiento y osteoperiostitis difusa con esclerosis. | Diagnóstico a partir de severidad de la reacción periostal (explican a detalle criterios de severidad utilizados). Incluyen datos de lesiones probables de sífilis en cráneo sin caries sicca. Utilizan criterios de Hackett (1976) y distribución de Steinbock (1976). Mencionan diagnósticos diferenciales de treponematosis, pero no explica aquellos probables para cada serie. | Márquez y Meza (2015) |
| San José de los Naturales / México | s. XVII-XIX | 4 | 0 | Sífilis | 8 esqueletos con lesiones características, 7 cráneos con lesiones asociadas a sífilis, la mayoría con caries sicca, otros con destrucción de región nasopalatina. 6 tibias, 5 fémures, 4 húmeros y 2 cúbitos con engrosamiento. El sitio de lesión más frecuente es la diáfisis. Individuo infantil, lesiones en fémur, engrosamiento fusiforme en tercio medio, depósito de hueso en endostio y estrechamiento de canal medular. | Descripción de lesiones a partir de la severidad de las mismas, explicando a detalle los criterios utilizados (Hackett, 1976). | Márquez y Meza (2015) |
| Catedral Metropolitana / México | s. XVII-XIX | N/A | 0 | Osario: de describen patologías en huesos largos, incluyendo aquellos con lesiones severas; tibias con mayor porcentaje de afectación severa, seguido fémur y peroné. Presenta tabla con porcentajes de incidencias y explica la imposibilidad de realizar comparaciones con otras colecciones por la diferencia en número de casos y a que no se saben los métodos utilizados ni se tiene la información de edad y sexo para los mismos en los estudios mencionados. | El estudio es un análisis de osteopatología diferencial, por lo que se exponen las distintas patologías a partir de imágenes fotográficas y radiográficas dentro de un mismo capítulo. Se explican las lesiones a partir de las propuestas de Steinbock (1976), no se cuenta con una descripción detallada de las mismas. | Márquez Morfin (1984) | |
| Catedral Metropolitana / México | s. XVI | 4 | 0 | Sífilis | Cráneo con depresiones salientes; radiológicamente: lesiones líticas en frontal y parientales. Esternón con engrosamiento; Rx: cambios trabeculares, zonas necrosadas. Clavículas engrosadas en diáfisis; Rx: cambios trabeculares, zonas necrosadas. Costillas: impresiones digitales; zonas osteoporóticas, y cambios trabeculares con secuestros internos grandes en ocho casos. Húmeros con engrosamiento; Rx: canal medular estrecho, zonas de necrosis y trabéculas agrandadas. Cúbitos con engrosamiento y secuestro en la parte media del derecho; Rx: ambos con estrechamiento de canal medular y zonas necróticas. Radio izquierdo con diáfisis engrosadas; Rx: canal medular estrecho y secuestros. Fémur con diáfisis engrosadas; Rx: canal medular estrecho, zona de necrosis y secuestro interno. | Describe las lesiones a partir de las características de treponematosis, no explica posibles diagnósticos diferenciales. | Jaén, Bautista y Hernández (1995) |
| Iglesia de San Jerónimo / México | s. XVII-XVIII | 0 | 3 | Congénita | Infantil. Osteocondritis bilateral, osteomielitis diafisaria, osteítis y/o periostitis en huesos largos. Signo de Wimberger en ambas tibias. Cráneo con hidrocefalia y cambios periostales en bóveda; hipoplasia dental y alteraciones que concuerdan con incisivos de Hutchinson. | Descripción detallada de lesiones justificando con adecuada terminología. Se realizaron placas radiográficas disponibles y con descripción de los hallazgos. | Mansilla, J. y Pijoan, C. (1995) |
| Las Palmas, Baja California / México | 1150-1500 d.C. | 3 | 0 | No venérea/no específica | Dos individuos subadultos con engrosamiento de tibias, focos líticos y osteoblásticos, estrechamiento medular y cambios en periostio; un individuo presentó lesiones en ambos húmeros y cúbitos. 3 individuos adultos; caries sicca en un individuo, ensanchamiento de tibia y afectación de ambos húmeros. Dos individuos con afectación de casi la totalidad del esqueleto, ensanchamiento de hh largos, placas periostales, estrechamiento medular en tibia y húmero, presencia de “tibia en sable”. | Descripción detallada de lesiones por caso probable a partir de criterios de Hackett (1976). No relaciona las lesiones a otras patologías, no explica probables diagnóstico diferenciales, los refiere comprometidos debido a la falta de elementos óseos. Casos infantiles en los que las lesiones no pueden asociarse a una patología específica. | Molto, Joseph E. (1993) |
| Monte Cuevoso / México | No determinado | 1 | 0 | No específica | Húmeros, cúbitos y radios en ligeras periostitis. Tibias con reacción periostal, peronés con ligeras curvaturas de la diáfisis y periostitis en grado ligero. | Sin terminología estandarizada, utilizan distintos términos para describir la misma lesión. Diagnóstico a partir de depresiones, reacción periostal y segmentos afectados; no se indican los criterios ni el modelo en el que se basan. Descartan enfermedades sistemáticas, no indican criterios ni enfermedades que se descartan como diagnóstico diferenciales. | Torres Sanders (2008) |
| La Candelaria / México | 1100-1300 d.C. (Época Prehispánica) | 4 | 0 | Yaws | 49 cráneos con evidencia de treponema, tres con evidencia de caries sicca; afectación de región nasopalatina; reacción periostal incluyendo remodelación de tibia, deformación y “tibia en sable” en 6 casos. Subadultos afectados. Individuo infantil de aprox. Tres años de edad a la muerte, presenta periostitis multilaminar difusa que afecta diáfisis de tibias, peronés, húmeros, radios y cúbitos; ambas tibias con arqueamiento y engrosamiento anterior, sin anormalidades en piezas dentales. | Criterios diagnósticos basados en Hackett (1976), Ortner y Putschar (1985), Resnick y Niwayama (1995). No describen lesiones detalladamente, pero se describen las relevantes para el diagnóstico, se presenta prevalencia de lesiones en porcentajes. Análisis detallado de diagnósticos diferenciales para el individuo infantil que incluye enfermedades infecciosas, congénitas y nutricionales. | Mansilla, J. y Pijoan, C. (2000) |
| Las Amilpas / México | 1400-1600 d.C. | 4 | 0 | Yaws | Un individuo. Cráneo: áreas redondeadas con bordes escleróticos de aspecto osteolítico en regiones frontal y parietal. Mandíbula: áreas redondeadas y bordes escleróticos. Engrosamiento e irregularidad de superficiw cortical de ambas clavículas. Engrosamiento cortical de húmeros en diáfisis con esclerosis trabecular, puntiforme y nodular. Fémures con engrosamiento cortical difuso y esclerosis medular difusa. Engorsamiento de las diáfisis, visible en proyecciones laterales de Rx, esclerosis medular y arqueamiento anteroposterior significativo. Peronés con hiperostosis cortical ligera y esclerosis medular. | Descripción detallada de lesiones con base en las descripciones de Ortner y Putschar (1985) y Hackett (1976). Indican diagnósticos diferenciales a partir de características macroscópicas de las lesiones y a partir de hallazgos radiográficos. Indican la posibilidad de coexistencia de otros padecimientos paralelos al desarrollo de la treponematosis. | Garza, I. y Ballesteros, A. (1999) |
| La Noria / México | 1400-1523 d.C. | 3 | 0 | Yaws | 50 individuos. 48 presentan lesiones infecciosas en diversos grados de severidad. 12 presentaron las lesiones más severas. Tabla con distribución de “lesiones asociadas a procesos infecciosos”, no hay descripción de las lesiones, mención de periostitis en distintas zonas del esqueleto, presentan diagrama de la distribución de las lesiones y se compara con los diagramas de Steinbock (1976), asociando las lesiones a treponematosis (yaws) y a tuberculosis como diagnóstico diferencial. 7 individuos presentan “tibia en sable” y dos de ellos, subadultos, presentan dactilitis (sin descripción). 16 individuos con periostitis leve en tibias, y se explica como diagnóstico diferencial a procesos traumáticos, infecciones leves, y parasitosis. | Realiza diagnóstico a partir de la distribución de las lesiones y a partir de la severidad de la periostitis. No hay descripciones de las lesiones, sin mención de bilateralidad. Describe probabilidad de diagnóstico diferencial a partir de la severidad, distribución y tipo de lesiones, así como a partir del estudio arqueológico e histórico. | Hernández Espinoza, Patricia (2012) |
| Atoyac / México | 600-1100 d.C. | 3 | 0 | Sífilis | Individuo adulto. Lesiones osteolíticas, focos localizados: clavícula izquierda, esternón, hueso navicular de mano derecha; mano izquierda: metacarpo, falanges proximales, falanges mediales; axis, cuerpo de 1a, 2a y 3a vértebras torácicas, 6a costilla izquierda y radio izquierdo. Húmeros: crecimiento subperiostal y exostosis leves con foco osteolítico, osteólisis con cavitaciones probablemente gummata. Radio der.: engrosamiento y defecto lítico. Cúbito der.: crecimiento superiostal y destrucción ósea irregular. Fémur derecho: engrosamiento periostal. Peronés: osteoperiostitis bilateral, engrosamiento cortical, obliteración de canal medular por trabécula esclerótica. Tibias: periostitis con abultamientos, deformación en sable, destrucción ósea, placas levantadas, ausencia de cloacas, engrosamiento periostal homogéneo. Cráneo: periostitis en proceso frontal del maxilar izq. Y en sutura fronto nasal; destrucción ósea de región nasal y perinasal, proceso frontal del maxilar, concha nasal inferior izquierda, septum nasal y sutura internasal; piezas dentales: hipoplasia en la mitad más cercana a la raíz en incisivos y caninos. | El diagnóstico se basa en proliferación de lesiones con afectación múltiple con hipertrofia ósea, áreas líticas discretas (gummara), ausencia de secuestros y cloacas, placas y puentes óseos. Para diagnóstico diferencial indica características de otras enfermedades infecciosas que no se presentan en este individuo. No utiliza terminología estandarizada y recopila términos de distintos autores (Ortner y Putschar, 1985; Steinbock, 1976; etc.). Utiliza la presencia de hipoplasia para justificar el momento de la primoinfección sin indicar la posibilidad de que se trate de estrés nutricional u otra patología. | Uruñuela y Ladrón de Guevara, G. (1998) |
dta:Diagnóstico de treponematosis adquirida; dsg: Diagnóstico de sífilis congénita;
dsg:Diagnóstico de sífilis congénita;
tti:Tipo de treponema identificado.
Discusión
Los 11 trabajos analizados pertenecen a distintos sitios arqueológicos localizados en México. Las fechas de publicación se encuentran entre los años de 1984 y 2015. Todos los trabajos contaban con fotografías como material de apoyo, sin embargo, en algunos casos fueron escasas o de poca relevancia para el análisis. A continuación, se discuten los trabajos en términos de su fechamiento, terminología y metodología.
Fechamiento
Los trabajos analizados fueron fechados a partir de distintas técnicas, y no todos mencionan la metodología utilizada para dicho propósito. Es importante asegurar la precisión de la temporalidad a la que pertenecen los restos cuando se pretende debatir su origen y distribución temporal. Para estos estudios, la temporalidad y el análisis osteopatológico en conjunto, confirman la presencia de treponematosis antes del contacto, sin embargo, se trata únicamente de las variantes no venéreas (yaws o bejel)5 , excepto para el caso de Atoyac que se discutirá más adelante. En cuanto a las series esqueléticas coloniales, se confirma la presencia de sífilis venérea en todos los casos. Estos resultados apoyan la teoría Colombina, ya que hasta ahora no existe evidencia de sífilis venérea antes del contacto.
Los resultados obtenidos para Atoyac sugieren la presencia de sífilis para una temporalidad aproximada entre el 600- 1100 d. C. Se le asignó una puntuación de 3 con base en los criterios presentados en el cuadro 2, debido a la presencia de lesiones indicativas de treponematosis, sin embargo, no se identificaron lesiones patognomónicas, por lo que no es posible asignarle la confiabilidad suficiente para sustentar la teoría pre-Colombina. Para este tipo de análisis, en los que los criterios macroscópicos no son concluyentes, se recomienda utilizar un abordaje multimetodológico, con el fin de establecer un diagnóstico más confiable.
Terminología y criterios
Para este apartado se revisó la terminología utilizada en los trabajos con el fin de ubicar una constante, así como las variaciones en los criterios utilizados para establecer un diagnóstico. Las reacciones periostales proliferativas, también llamadas reacciones periósticas, o “periostitis” como se encuentran descritas en numerosas publicaciones, son el hallazgo más frecuente en los restos óseos provenientes de sitios arqueológicos, y su especificidad como indicador es controversial, ya que no puede atribuírsele una relación directa ya sea cualitativa o cuantitativa con algún estado patológico individual, debido a que su etiología es multifactorial e inespecífica [Muñoz 2016; Weston 2008]. Entre las condiciones patológicas que manifiestan la neoformación perióstica de hueso se encuentran aquellas producidas por neoplasias, traumatismos, como el síndrome de estrés tibial o shin splint, quemaduras, traumatismos directos, el síndrome del niño sacudido, entre otros; los desórdenes circulatorios como defectos cardiacos congénitos, osteoartropatía hipertrófica, poliarteritis nodosa, estasis venosa, entre otras; algunas enfermedades articulares como artropatías enteropáticas y artritis reumatoide, entre otras; algunas enfermedades hematológicas como la mielofibrosis; displasias óseas como la hiperostosis cortical infantil; algunas enfermedades infecciosas como micosis óseas6 , treponematosis, lepra, tuberculosis, osteomielitis, entre otras, y por último, enfermedades metabólicas como la fluorosis, el raquitismo, escorbuto, hipervitaminosis a, entre otras [Weston 2008].
La identificación de las reacciones periostales es compleja ya que el tejido orgánico responde de manera distinta en cada individuo, y a pesar de que su localización, tamaño, forma y distribución pueden guiarnos hacia un probable diagnóstico, no se le puede atribuir a una sola condición patológica, sin embargo, encontramos que aún en los trabajos más actuales se utiliza el indicador de reacción periostal como un equivalente de treponematosis.
En todos los trabajos registran la localización de las lesiones, aunque no todas describen las lesiones en su tamaño, forma y características. En realidad, el tamaño de la lesión por sí sola no se considera de interés, pero es útil para determinar si hay presencia localizada o difusa de las lesiones. La ubicación exacta de las lesiones, así como el tamaño de las mismas, es de suma importancia dado que se encuentra reconocido qué diferentes enfermedades tienen predilección por áreas específicas en los elementos óseos [Ortner 2003; Steinbock 1976].
Sólo dos de las publicaciones [Hernández 2012; Márquez et al. 2015] analizadas presentan una discusión del diagnóstico apoyándose en el contexto geográfico en conjunto con los hallazgos osteopatológicos. La Antropología Física se acerca a la enfermedad desde una perspectiva holística combinando el estudio de los contextos social, medioambiental, biológico, cultural y geográfico. Sin embargo, a pesar de que podemos encontrar una correlación entre región geográfica e incidencia de enfermedades, debemos tener cuidado de hacerlo en el contexto temporal adecuado, ya que la distribución de las enfermedades puede modificarse a través del tiempo, por lo que no podría utilizarse como un criterio diagnóstico por sí solo. En la totalidad de los trabajos se relacionan los hallazgos óseos con los datos históricos y los registros arqueológicos de los sitios correspondientes, permitiendo complementar al enfoque biocultural.
Diagnósticos diferenciales
La evaluación de los diagnósticos diferenciales es importante cuando se realiza el análisis de restos óseos, por lo que esperaríamos que en un análisis osteopatológico se consideraran debido a las similitudes que pueden existir entre lesiones. Únicamente cuatro de las publicaciones [Garza et al. 1999; Hernández 2012; Mansilla et al. 2000; Márquez et al. 2015] presentan un apartado donde se analizan los posibles diagnósticos diferenciales para cada caso. Los autores recurrieron al análisis macroscópico, el contexto histórico y datos epidemiológicos actuales, así como a la localización geográfica para explicar los distintos posibles procesos patológicos. Los criterios utilizados en estas publicaciones varían entre autores, siendo los más utilizados los propuestos por Hackett [1976] y por Steinbock [1976].
Dentro de otros criterios utilizados se encontraron aquellos publicados por Ortner y Putschar [Ortner 2003; Ortner et al. 1981]; sin embargo, pudimos notar que no se aplican de manera estricta y las descripciones que se incluyen suelen ser vagas e incompletas en cuanto a su localización, tamaño y características de las lesiones.
La falta de probables diagnósticos diferenciales, así como los detalles característicos de las lesiones, su localización, tamaño, incluso la falta de imágenes imposibilita la comparación entre estudios y una aproximación a la estandarización de criterios.
Sífilis congénita
Vale la pena mencionar que uno de los trabajos describe hallazgos de sífilis congénita para la época Colonial. En la publicación de Mansilla y Pijoan [Mansilla et al. 1995] se realizó una descripción detallada de las lesiones, utilizando la correcta terminología, incluyendo material radiológico de apoyo, obteniendo un valor de 3 de acuerdo con los criterios de Harper [Harper et al. 2011], asignado a la identificación de lesiones altamente indicativas de sífilis congénita.
Es importante pues para este proceso patológico se han aceptado ampliamente los criterios que se mencionan en la tabla 2, sobre todo aquellos relacionados con los “molares de Moon” y los “incisivos de Hutchinson”, pues se consideran altamente indicativos de sífilis congénita. Sin embargo, en otros trabajos se ha utilizado un solo elemento consistente o indicativo de esta enfermedad con base en la edad a la muerte para definir el diagnóstico, por lo que se debe ser cuidadoso al asegurar un diagnóstico basado únicamente en los restos con características sugerentes de un proceso patológico.
La importancia de este caso radica en que el hallazgo de sífilis congénita en una serie esquelética apunta a la presencia inequívoca de sífilis venérea en este momento histórico.
Treponematosis en México
Los casos que se exponen en estas 11 publicaciones, a excepción de los que pertenecen al periodo Colonial, el de Las Amilpas, Morelos, y el de La Noria, San Luis Potosí, provienen de regiones localizadas en zonas áridas (mapa 1). Las Amilpas pertenece a una zona húmeda con abundante vegetación, al igual que La Noria donde el clima es cálido y húmedo. En ambos sitios, al igual que en Atoyac, Jalisco [Uruñuela 1998], el contexto era predominantemente agrícola y sedentario. Por el contrario, las poblaciones de Las Palmas y Monte Cuevoso en Baja California Sur, así como La Candelaria, Coahuila, fueron grupos nómadas de cazadores-recolectores. El contexto climático y el sistema económico son factores que podrían orientarnos hacia un diagnóstico, sobre todo si se sugiere un tipo de treponema específico.
De acuerdo con el análisis osteopatológico establecido en estas 11 publicaciones podemos concluir lo siguiente: Aquellos casos que pertenecen a periodos previos a la conquista de México sugieren que las treponematosis estaban presentes en Mesoamérica mucho antes del contacto; sin embargo, de acuerdo con nuestro análisis, en estos trabajos no existe evidencia de sífilis venérea, caso contrario a las colecciones coloniales. Cabe mencionar que la presencia de sífilis venérea en América antes del contacto no puede descartarse por completo debido a que existe evidencia osteopatológica en países como Colombia en restos de época prehispánica [Rodríguez et al. 1998].
Para los casos de Catedral Metropolitana, siglo xvi, así como para la serie del Hospital San José de los Naturales se asignó el valor 4; mientras que para la serie de San Juan de Dios se asignó el valor máximo de 5. En estos casos el contexto es relativamente más claro, ya que se cuenta con registros históricos eclesiásticos y hospitalarios. El contexto de la Colonia propició la virulencia de la enfermedad y su rápida propagación entre la población, encontrándose en grandes ciudades donde el intercambio cultural era continuo y afectando a individuos de todos los sectores sociales. Para en el siglo xix, la sífilis era una constante en México, adoptando un carácter endémico, afectando a jóvenes mestizos, indios y españoles por igual [Márquez 2015]. El caso de la iglesia de San Jerónimo es un ejemplo de sífilis congénita que presentaban los niños por la transmisión de la sífilis venérea al producto durante la gestación.
Conclusiones
Es indudable la presencia de treponematosis en México durante épocas que van desde el año 1300 a. C. hasta el siglo xix, sin embargo existe una clara separación en cuanto a las variantes que se han identificado en distintas épocas y regiones (mapa 1). En los trabajos analizados se logró identificar las variantes no venéreas en época prehispánica y previa a la conquista, y amplia evidencia de la variante venérea en la época colonial, estrechamente relacionada a la llegada de los españoles y su dominio frente al pueblo indígena. Aún después del descubrimiento de la penicilina y de seguir siendo el tratamiento de primera elección para las treponematosis, especialmente para la sífilis venérea, siguen existiendo casos de distintas variantes, sobre todo en países en vías de desarrollo [who 2016].
El análisis realizado justifica la necesidad del uso de criterios estandarizados, haciendo evidente la dificultad que supone la identificación de treponematosis en restos óseos humanos, sobre todo cuando es necesario discernir entre sus variantes, y resalta la importancia de incorporar herramientas como la paleogenómica que podrán ayudar a concluir el debate en cuanto al origen y distribución de la sífilis en un futuro cercano. En ausencia de métodos moleculares, el abordaje multimetodológico empleando técnicas macroscópicas, histopatológicas y radiológicas, sin dejar atrás los contextos geográfico e histórico, son de gran utilidad para acercarse a una interpretación integral y confiable.
Mapa 1 Regiones en México donde se han reportado casos de treponematosis. Se señalan los sitios mediante íconos de color y numeración para ubicar los sitios en el mapa y en la línea del tiempo (esquina inferior izquierda), así como el tipo de treponema del que se trata. Modificado de Muñoz Reyes [2016].
Nota: Uno de los objetivos principales de este trabajo se centró en la homologación de criterios y términos, sin embargo, el desarrollo y globalización de la ciencia médica ha motivado a médicos de habla hispana a leer y publicar cada vez más frecuentemente en otros idiomas, sobre todo en inglés. Es por esto que la ciencia anglosajona se está incorporando al lenguaje cotidiano médico y han sido incorporadas como propias del español y son difíciles de sustituir; un ejemplo de ello son los términos como distrés que significa dificultad o insuficiencia. Tal es el caso del término “periostal” que puede usarse indistintamente como sinónimo de “perióstico”, no así el uso de “periostitis” como sinónimo de las anteriores. Para los fines de este trabajo se consideró el término “periostitis” únicamente con el fin de evitar problemas de análisis y estandarización de terminología, ya que en un número considerable de los estudios incluidos en el trabajo se utiliza dicho término para la descripción de las reacciones periostales o periósticas. Periostitis es un término que por definición asume que ocurrió un proceso inflamatorio, sin embargo, se sabe que existe una variedad de mecanismos que pueden originar la neo formación de hueso. La reacción periostal con formación de hueso se debe a mecanismos curativos como respuesta a procesos inflamatorios, de adaptación y compensación, de contención tumoral, o de alteración en la circulación; no existe hasta ahora una terminología estandarizada y aceptada universalmente para describir las distintas manifestaciones de la formación de hueso periostal [Weston, 2008], excepto quizá las de Hackett [1976] que se refieren a la reacción específica por treponematosis. Asimismo, de acuerdo a la Real Academia de la Medicina de España pueden usarse las formas “periostal” y “perióstica” como sinónimos, utilizadas ampliamente en la literatura médica, mientras que la forma incorrecta sería “periosteal”.
