Introducción

Las alteraciones o los cambios en la cognición, son uno de los problemas más frecuentes asociados a la edad, sin embargo, el deterioro de ciertas funciones cognitivas, tales como las funciones ejecutivas, pueden estar asociados a ciertos predictores que involucran a la Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) y Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) ^1,2.

Los grupos de enfermedades vinculadas con la edad aumentaron notablemente la exposición continua a problemas de salud impacta considerablemente en la tercera edad, pues las personas llegan a esta etapa con enfermedades crónicas y una salud deteriorada ³.

La edad es un factor de riesgo que incrementa la presión arterial y en las personas con más años, la prevalencia de HAS es más elevada ⁴, reportando prevalencia de hasta el 65% en personas mayores de 60 años ⁵.

En el Estado de Jalisco, México en el 2018 habían 706, 449 adultos enfermos del corazón, de los cuales sólo 353, 224 contaban con un diagnóstico médico, también se mencionó que solo 258, 559 se encuentran en tratamiento farmacológico y sólo 38, 148 tienen el padecimiento controlado de forma adecuada ⁶.

La HAS se asocia a cambios morfológicos y funcionales en el cerebro, que se manifiestan como alteraciones cognitivas o demencia de origen vascular. El impacto de dichas alteraciones trasciende a las actividades de la vida diaria (AVD) y la calidad de vida de las personas que la padecen ⁷.

La HAS no controlada incrementa el riesgo de infarto de miocardio, hipertrofia ventricular e insuficiencia cardíaca, la presión en los vasos sanguíneos también puede causar fugas de sangre hacia el cerebro y esto puede causar accidentes cerebrovasculares ^8-10. Además, la HAS puede causar insuficiencia renal, rotura de los vasos sanguíneos y accidente cerebrovascular ⁹. Uno de los efectos que la HAS llega a provocar en los ancianos, parece ser la pérdida de la capacidad de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral ¹¹.

Asimismo, la HAS conduce a patologías vasculares adicionales, manifestada por alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral, hipertrofia y disfunción endotelial, remodelación vascular, entre muchas otras condiciones que promueven la enfermedad cerebrovascular, que se asocian con una función cognitiva reducida ^12-15.

Algunos estudios, reportan que el engrosamiento de la media, lipohialinosis y proliferación de la íntima provoca la reducción en el diámetro de la luz e incremento la resistencia al flujo conforme el estrechamiento avanza. Esta disminución de la perfusión en el lecho capilar, puede ocasionar pequeños infartos lacunares y/o cambios isquémicos más difusos en la sustancia blanca periventricular o profunda, denominados leucoaraiosis ^16,17.

Existe evidencia que relaciona la HAS con las principales entidades causantes, ya sea a través del ictus sintomático o mediante las consecuencias fisiopatológicas de ésta sobre los vasos y el tejido cerebral, siendo las áreas implicadas en la atención, funciones ejecutivas y procesamiento de la información particularmente vulnerables ². Las consecuencias fisiopatológicas de la HAS en el cerebro suelen afectar a las áreas subcorticales prefrontales y producir déficit en la abstracción, formulación de objetivos y funciones ejecutivas ^1).

Mientras que el objetivo del tratamiento antihipertensivo en el adulto se plantea en términos de disminución de la morbimortalidad cardiovascular y renal, el objetivo primordial para el anciano va encaminado a la prevención de la enfermedad cerebrovascular, mantener la expectativa de vida libre de discapacidad y la maximización de la función ^18,19.

Por su parte, al analizar las alteraciones de la presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD) de forma independiente, se han relacionado con modificaciones en la microvasculatura cerebral ²⁰, el área que más resulta afectada es el lóbulo frontal, el cual presenta mayor actividad mental e incluso se le atribuye la sede de funciones tales como; pensamiento abstracto, predicción, síntesis intelectual, comportamiento ético, autoconciencia, resolución de problemas y planificación de tareas ²¹.

Los déficits cognitivos relacionados con la HAS suelen ser sutiles y afectan múltiples dominios neuropsicológicos, entre ellos el aprendizaje, la memoria, la atención, el razonamiento abstracto, la flexibilidad mental y las habilidades psicomotrices y visuoespaciales, produciendo a su vez déficit en la abstracción, formulación de objetivos y funciones ejecutivas, vinculadas a la integridad funcional de la corteza prefrontal ^1,22.

Los cambios cerebrovasculares derivados del descontrol de la HAS, se asocian con alteraciones vasculares, ocasionando alteraciones en la materia blanca, dichos cambios pueden contribuir en la aparición de deterioro cognitivo ²³. Los déficit en el funcionamiento de los sistemas frontales (relacionados con la atención y la función ejecutiva) son comunes en pacientes con insuficiencia cardiaca y la HAS puede progresar estos déficit debido a la vulnerabilidad de los lóbulos frontales y a los trastornos de la perfusión cerebral ^24,25.

La importancia de las funciones ejecutivas reside en que son responsables de una serie de procesos cognitivos entre los que destacan la anticipación, la elección de objetivos, la planeación, la selección de la conducta, la autorregulación, el autocontrol y el uso de retroalimentación (feedback)²⁶. Estas se coordinan tanto para recuperar información almacenada en el pasado (por ejemplo, mecanismos de acceso y recuperación de información), como para estimar y anticipar los posibles resultados de distintas opciones de respuesta en el futuro (mecanismos de planeación, intención demorada y toma de decisiones) ²⁷.

A partir de los estudios de Luria se sabe que la región anterior de los lóbulos frontales, regula la secuencia y la planificación de la actividad cerebral (mental y motora), lo que apoya la resolución de problemas y en la capacidad estratégica de elección de comportamientos necesarios para la realización de proyectos a lo largo de la vida ^28,29. La planeación permite al individuo darse cuenta de las relaciones entre las tareas y las estrategias, así como ser capaces de controlar el éxito de sus estrategias, y así tomar decisiones sobre la adopción de dichas tareas, lo que supondría abandonar las rutinas para adaptarse a nuevas situaciones ²⁹.

El deterioro cognitivo vascular, ha sido el foco de atención en los últimos años debido a factores de riesgo asociados con la HAS (tabaquismo, dislipidemias, obesidad y falta de ejercicio físico), la disminución de estos factores de riesgo en el estilo de vida, en conjunción con la detección oportuna y tratamiento farmacológico de la HAS, podrían reducir el riesgo de aparición temprana de deterioro cognitivo ¹⁹.

Se sabe que el tratamiento farmacológico contribuye parcialmente con la disminución de la presión arterial (PA), en estudios recientes se observó que a pesar de que el 79.3% de las personas hipertensas recibió tratamiento, solo la mitad mantuvieron controlada la PA y menos del 20% modificaron su estilo de vida ⁴.

Es por ello que el plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento, el manejo no farmacológico, el tratamiento farmacológico, la educación del paciente y la vigilancia de complicaciones ³⁰. El tratamiento adecuado evita el avance de la enfermedad, previene las complicaciones agudas y crónicas, mantiene una adecuada calidad de vida y reduce la mortalidad por esta causa ³¹.

La meta principal del tratamiento consiste en lograr una PA <140/90 mm Hg y en el caso de las personas con diabetes mantener una PA <140/80 mm Hg y en personas mayores de 60 años <150/90 mm Hg ^32,33. Sin embargo, el control de la PA no es suficiente, se debe complementar con otros indicadores de salud cardiovascular como son: el colesterol total (CT), el índice de masa corporal (IMC), reducción del consumo de sodio (Na), evitar o suprimir el consumo de alcohol y tabaco ^5,34.

Diversos estudios ^35-44 han mostrado la relación entre la HAS y los procesos cognitivos del anciano, sin embargo, era importante investigar de forma específica la relación entre la planeación y las metas de cumplimiento del tratamiento de la HAS en ancianos (PA, IMC, CT, consumo de Na, tabaco y alcohol) sin limitarse al control de la PA.

Metodología

Estudio con un diseño descriptivo correlacional ^45,46) realizado en el periodo de febrero a diciembre del 2018. El tamaño de muestra se calculó con el software G*Power 3.1.9.2 ⁴⁷ para estimar la correlación entre dos variables con una significancia estadística de α <.05, magnitud del efecto (γ) mediano y poder (1-β) de .80, resultando 50 participantes y el muestreo fue no probabilístico. El grupo de estudio lo conformaron hombres y mujeres mayores de 60 años con diagnóstico médico de HAS; con ≥ 23 puntos en la evaluación del Examen Mínimo del Estado Mental de Folstein (MMSE) y con ≤ 5 puntos en la evaluación de la Escala de Depresión Geriátrica (EDG) reclutados en los grupos de ayuda mutua de la Región Sanitaria VI de seis comunidades del estado de Jalisco, México.

Toda vez que el participante otorgó su aprobación mediante la firma del consentimiento informado, se verificó el cumplimiento de los criterios de inclusión. El estudio cumplió con lo establecido en la Ley General de Salud en materia de Investigación para la Salud Título Quinto, Capítulo Único, Artículo 100, Fracción IV ⁴⁸; y con las consideraciones éticas y los principios de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial para las Investigaciones Médicas en Seres Humanos ⁴⁹. Esta investigación obtuvo la aprobación del Comité de Investigación y un Registro Estatal de Investigación.

Las variables estudiadas fueron: Datos generales como sexo, edad, escolaridad, tiempo de diagnóstico de la HAS y comorbilidad. En planeación se consideró total de movimientos, total de movimientos correctos, violación total de reglas, violación total de tiempo, total tiempo de inicio, tiempo total de ejecución, tiempo total de resolución y en metas de cumplimiento del tratamiento de la HAS se obtuvieron PA, IMC, CT, consumo de Na, tabaco y alcohol. En tanto los valores normativos como la periodicidad entre las mediciones se muestran en la Tabla 1.

Se utilizaron como instrumentos el MMSE con el objetivo de establecer una cuantificación de las capacidades cognoscitivas lo que a su vez permite la detección de los problemas funcionales; su confiabilidad es de 0.89 en población mexicana ⁵⁰. Se conforma de 11 ítems agrupados en 5 apartados que evalúan la orientación, memoria inmediata, atención y cálculo, lenguaje y la memoria diferida ^50,51, Los puntos se asignan en función de las respuestas, con 1 punto cuando es correcta y con 0 cuando son incorrectas, la puntuación máxima es 30 puntos. Para la interpretación, el resultado fue ajustado a la edad y escolaridad de los sujetos, la media para la normalidad fue 26 puntos para individuos con 5 a 8 años de escolaridad y 22 puntos para los que tienen de 0 a 4 años de escolaridad ⁵².

El EDG evalúa síntomas depresivos cognoscitivos, como estado de ánimo, esperanza, deseos de muerte y capacidad de disfrute ^53,54; posee una confiabilidad de 0.84 en población mexicana ⁵⁵. Consta de 15 ítems con respuestas dicotómicas de tal manera que se otorgó 1 punto a la respuesta Si en las preguntas 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14 y 15. A la respuesta No se le asignó un punto en las preguntas 1, 5, 7, 11, 13. Para la interpretación se siguieron los puntos de corte: de 0 a 5 puntos sin depresión, de 6 a 9 puntos con probable depresión y de 10 a 15 puntos con depresión establecida ⁵⁶. Ambos instrumentos tuvieron un tiempo promedio de administración de 10 minutos.

El test de la Torre de Londres (TOL DX) ⁵⁷ evalúa deterioros de los procesos de planeación asociados con disfunciones del lóbulo frontal, organización de la tarea, iniciación del plan, sostenimiento de la memoria durante la realización o inhibición de distractores ²⁷. El material consta de dos tablas (una para el examinador y otra para el examinado) con tres barras de diferente tamaño y tres bolas de colores perforadas en cada tabla junto con la hoja de registro, que contiene los ítems que se deben de evaluar. La tarea consiste en que el examinador realice un diseño en su tabla con el objetivo de que el sujeto lo haga igual empleando el mínimo número de movimientos, a partir de un diseño inicial (siempre diferente al del examinador) ⁵¹. El límite máximo de movimientos son 20 con un tiempo máximo de 2 minutos para realizar cada ítem. El tiempo de administración fue de 10 a 15 minutos ⁵⁷.

Se llevó a cabo un registro del “Control de tratamiento hipertensivo” diseñado para valorar las metas del tratamiento de la HAS según la calendarización de las mediciones, en tanto que la interpretación de los criterios se apegó a lo sugerido en la normatividad vigente ³⁴. El peso corporal se midió con una báscula Speedo White de Teraillon ⁵⁸ y la PA con el baumanómetro electrónico Microlife BPW100 cumpliendo con recomendaciones de calidad y precisión ⁵⁹.

La aplicación de los instrumentos y valoraciones fue en la sala de espera de los centros de salud, inicialmente se valoran las metas de cumplimiento del tratamiento de la HAS: para la medición de la PA se siguieron las recomendaciones de la NOM-030-SSA2-2017 ³⁴; para determinar el IMC se estimó el peso corporal y la estatura corporal. Para la medición de CT se solicitó a los participantes ayuno de dos horas, con reposo en posición sedente durante cinco minutos y aplicación de torniquete menor a un minuto, con el fin de disminuir la variabilidad de la muestra sanguínea ⁶⁰. Las valoraciones consumo de Na, tabaco y alcohol fueron cuestionadas directamente a los participantes.

El tratamiento estadístico se realizó en el Programa de Estadística para las Ciencias Sociales (Statistics Program for Social Sciences, SPSS v.22). La caracterización de los sujetos de estudio se realizó con el análisis descriptivo de las variables continuas y nominales. Cada una de las variables de estudio se describió de forma independiente y se establecieron diferencias entre las mediciones. Para identificar las diferencias entre las mediciones trimestrales (PAS, PAD, IMC) se utilizó el análisis de varianza de mediciones repetidas. Posteriormente se realizó el análisis de correlación de las variables de estudio mediante el Coeficiente de correlación de Spearman (Rho).

Resultados

Participaron 52 ancianos adscritos a los grupos de ayuda mutua de la región, la edad media fue de 70.3 años (DE=6.8), mujeres en su mayoría (80.8%), con 4.0 años (DE=2.9) de escolaridad y con 11.1 años (DE=7.3) de presentar HAS. El 30.8% presentaron HAS pura y el 69.2% refirieron alguna otra patología además de la HAS, entre las que destacaron las dislipidemias (19.2%) y la DM2 (42.3%). En el MMSE se registró una puntuación media de 27.5 puntos (DE=1.8) y en el EDG se obtuvo 2.54 puntos (DE=2.6).

El comportamiento de las metas de cumplimiento del tratamiento de la HAS mostró que los participantes controlaron la mayoría de los indicadores a excepción del IMC que se incrementó en la tercera medición ubicando al 71.2% de los participantes en la categoría de malo (Tabla 2). Este mismo indicador fue el único que presentó diferencia estadísticamente significativa (p= < .05) al comparar la medición basal (X-=29.2, DE=4.3) con la medición 3 (X-=29.5, DE=4.2) (Tabla 3).

En la planeación los participantes mostraron una gran cantidad de movimientos totales, incurrieron en más violaciones (de reglas y de tiempo) y requirieron de mayor tiempo (de ejecución y de resolución) en el desarrollo de la prueba. También, obtuvieron un menor número de movimientos correctos y menor tiempo de inicio. Asimismo, al analizar las diferencias de los indicadores en las mediciones se identificaron mejores resultados en cinco de los indicadores, de los cuales solo total de movimientos obtuvo diferencia estadísticamente significativa (p= < .05) (Tabla 4).

El análisis de correlación entre las variables de estudio en la medición basal mostró correlaciones débiles pero estadísticamente significativas entre PA y total movimientos correctos (r=-2.93, p= <.05) y PA y tiempo total de resolución (r=.279, p= <.05). En la medición 3, solo se encontró correlación estadísticamente significativa entre IMC y violación total de reglas (r=.277, p= <.05) (Tabla 5).

Discusión

En las metas de cumplimiento del tratamiento de la HAS destacó de forma importante el incrementó del IMC en cada una de las mediciones finalizando con una media de 29.5 (DE= 4.2), sin embargo, estas cifras fueron menores a las reportados en otro estudio, tanto en hombres (X-= 30.7, DE=3.1), como en mujeres (X-= 34.6, DE=4.4) ⁶¹. Esta situación refleja la falta de control del padecimiento respecto al apego al tratamiento no farmacológico y confirma lo referido por expertos, quienes argumentan que la proporción de ancianos con hipertensión que modifican su estilo de vida como parte del tratamiento apenas se acerca al 20% ⁴.

Los participantes mostraron una mayor cantidad de movimientos totales, incurrieron en más violaciones y requirieron de mayor tiempo en el desarrollo de la prueba al compararlos con los valores normativos en ancianos de edad y escolaridad semejante a los sujetos de estudio ⁵⁷. También, obtuvieron un menor número de movimientos correctos y menor tiempo de inicio, lo cual sugeriría un desempeño deficiente de las funciones ejecutivas que involucran la planeación al comparar sus resultados con los valores normativos ⁵⁷. Es decir que las mayores dificultades se presentaron en el desempeño de las categorías que se relacionan con la calidad, el manejo y control de la planeación. El manual del TOL DX sugiere un buen desempeño de la planeación si el sujeto es capaz de ejecutar y resolver el problema con la menor cantidad de movimientos ⁶² y aunque disminuyeron el total de movimientos en la medición 3, los resultados se encontraron por arriba de los valores normativos ⁶³.

La correlación existente entre la PA con dos indicadores de la planeación: total movimientos correctos y tiempo total de resolución evidenció lo expuesto por varios autores quienes han expresado de diferentes maneras los efectos de la HAS en la función cognitiva de los ancianos y en especial en las relacionadas con las funciones ejecutivas ^35,38,42,44. En el análisis, también se destaca la relación inversamente proporcional de la primera correlación, lo cual sugiere que el total de movimientos correctos disminuía conforme las cifras de PA se incrementaron. Aguilar et al ⁶⁴, reportó que los componentes de la función ejecutiva más comprometidos fueron la memoria de trabajo y la planeación. Y aunque no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de ancianos sanos y el grupo con factor de riesgo (HAS y DM), clínicamente reforzaron la evidencia de que existen dificultades en tareas que requieren altos niveles de atención y procesamiento de las funciones ejecutivas, siendo más evidentes en los ancianos con factor de riesgo.

El puntaje total de la violación de reglas hace referencia la habilidad de manejar y controlar la planeación ejecutiva y la solución de problemas en conformidad con las restricciones de reglas establecidas ⁵⁷ y los resultados mostraron correlación entre el puntaje total de la violación de reglas con el IMC. Ante lo expuesto, parecería lógico suponer que los ancianos con mayores dificultades en la planeación ejecutiva son los que menor apego tienen al tratamiento no farmacológico de la HAS y de forma específica con lo relacionado a la alimentación saludable. En este contexto, un estudio refirió que la función ejecutiva tiene implicaciones en la regulación del comportamiento alimentario, dicha relación demostró que un control inhibitorio bajo se relacionó con una mayor ingesta de grasas saturadas ⁶⁵. De forma semejante, los investigadores de otro estudio mostraron que los adultos con sobrepeso y obesos con un IMC > 25 exhibieron un peor desempeño en la prueba de función ejecutiva que los adultos de peso normal ^66,67, así como en la función cognitiva global ⁶⁸.

En este sentido, sería posible especular que la planeación en los ancianos podría ejercer un papel importante en el cumplimiento de las metas del tratamiento de la HAS, así como en el apego al tratamiento farmacológico y no farmacológico de la HAS. Sin embargo, se requieren estudios para indagar con mayor precisión otras de las actividades de las funciones ejecutivas y valorar su interacción frente a las comorbilidades ya muy comunes en los ancianos de la región sur del estado de Jalisco. Así también, se deberá considerar, que en los ancianos el IMC se verá afectado por la disminución del tamaño y ampliación de la curvatura de la columna vertebral ⁶⁹, por ello será necesario incorporar otros parámetros de medición nutricional para determinar con mayor certeza el efecto de la mal nutrición sobre la cognición del anciano.

Los resultados de esta investigación se pueden ver limitados por el tamaño de la muestra, lo que resta poder estadístico para analizar la correlación entre las variables de estudio. También es necesario ampliar el seguimiento de los participantes para evaluar el comportamiento de la planeación bajo el referente del tiempo, la edad y el estado nutricional.

Conclusiones

Los ancianos con mayores dificultades en la planeación fueron los que presentaron mayor incumplimiento del tratamiento de la HAS y de forma específica con el IMC, esto pone en evidencia el área de oportunidad que tienen los profesionales de enfermería para apoyar a los ancianos en la modificación del estilo de vida, el cumplimiento de las metas del tratamiento de la HAS, basado en la atención global y multidisciplinaria que involucre el apego al tratamiento farmacológico y no farmacológico de esta patología. Asimismo, se resalta la necesidad de redoblar esfuerzos para disminuir la presencia de factores de riesgo modificables en los ancianos con HAS y con ello mantener la actividad de las funciones ejecutivas y en específico de la planeación.