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Introducción
Acinetobacter se refiere a un grupo de bacterias del tipo coco gram-negativo que se encuentran en el agua, tierra y piel; presentan un grado bajo de virulencia pero se manifiestan cada vez más en pacientes hospitalizados, especialmente en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La Acinetobacter es capaz de colonizar en heridas sin causar infección; sin embargo, uno de los tipos más frecuentes es la Acinetobacter baumannii (AB) a quien se le atribuye el 80% de los casos de enfermedades provocadas por este patógeno y se asocia principalmente con neumonía, infecciones del tracto urinario, piel y bacteremia 1,2.
Una de las formas más comunes de transmisión de AB es a través del contacto directo con los pacientes debido a su colonización en las manos de los trabajadores de la salud, además la bacteria se encuentra presente en superficies y equipo médico, incluso se han reportado casos en donde al examinar el aire de los cuartos el cultivo resulta positivo, elevando así el riesgo por exposición ambiental. La evidencia muestra que existe una relación entre la infección por AB y los pacientes sometidos a ventilación mecánica, con catéteres intravenosos o urinarios y personas que han sido expuestas previamente a tratamiento farmacológico con carbapenémicos 2-3.
La infección por AB ha tomado relevancia como problema de salud pública a nivel mundial secundario a la resistencia que la bacteria ha desarrollado a los antibióticos de amplio espectro, incluyendo carbapenémicos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) dio a conocer una lista de patógenos que requieren de manera urgente estudios farmacológicos para el desarrollo de nuevos antibióticos, colocando a la AB resistente a carbapenémicos en nivel de prioridad 1 o crítica, de tres niveles posibles; sin embargo, es importante mencionar que se deben realizar estudios clínicos rigurosos a cada paciente debido a la amplia diferencia en cuanto a la resistencia a antibióticos que ha mostrado este grupo de bacterias 3-4.
Debido a los nuevos brotes nosocomiales por AB y su resistencia a los antibióticos, la educación para la salud se presenta como una herramienta eficaz para desarrollar conciencia sobre esta infección. La gestión de los cuidados realizados por el profesional de enfermería en la UCI debe incluir una valoración crítica que tome en cuenta los factores de riesgo mencionados y medidas de asepsia y antisepsia, además de la educación al equipo multidisciplinario de salud y familiares con el fin de coadyuvar en la prevención o diagnóstico oportuno de la infección por AB.
Por lo anterior, se presenta el caso clínico de un paciente con infección por AB que ingresó a la UCI de un hospital público de segundo nivel en Chihuahua, México; se desarrolló un plan de cuidados basado en una taxonomía enfermera dirigido a estabilizar la salud del paciente que se encontraba en estado crítico al salir de quirófano y otro con la finalidad de brindar educación a los profesionales de enfermería, posterior al resultado positivo para AB y así fomentar la conciencia sobre el riesgo de infección por este patógeno; se incluyen además las acciones realizadas por el equipo multidisciplinario de salud del hospital para evitar futuros brotes.
Metodología
El estudio se fundamentó en las etapas del proceso de enfermería 5; la valoración se realizó a través de los 11 Patrones Funcionales de Marjory Gordon 6, que permitió obtener información referente al estado de salud del paciente. El razonamiento efectuado con base en los dominios, determinó los diagnósticos enfermeros de acuerdo a la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Association (5) (NANDA), posterior a ello se planearon los cuidados de enfermería conforme a la taxonomía Nursing Outcomes Classification 7 (NOC) y Nursing Interventions Classification 8 (NIC), estableciendo los resultados esperados para las intervenciones.
Presentación del caso
Paciente masculino de 34 años de edad con antecedente de accidente automovilístico, ingresa a la UCI procedente de quirófano, post operado de laparotomía exploradora, fijación de fémur derecho por fractura expuesta y traumatismo craneoencefálico severo. De acuerdo con interrogatorio a familiares el paciente no cuenta con antecedentes personales patológicos, refieren consumo de alcohol y tabaco de manera social. A su ingreso a la UCI se inició tratamiento antibiótico profiláctico con cefalosporina de tercera generación y clindamicina. Sus resultados de laboratorio: Hb 10.10 g/dL, plaquetas 429,000 mm3 y leucocitos 17,000 uL. A los 7 días de estancia en la UCI se realizaron cultivos de catéter, herida y secreción bronquial, resultando positivo para AB.
Valoración por patrones funcionales
Patrón 2: nutricional - metabólico
Presenta sobrepeso, índice de masa corporal de 26,4 kg/m2.
Se encuentra en ayuno.
Patrón 3: eliminación
Presenta sonda vesical tipo Foley tamaño 16, sin gasto urinario presente al momento de la valoración. Función renal (creatinina, nitrógeno ureico en sangre y urea) dentro de parámetros aceptables, presentando balance hídrico negativo al salir de quirófano.
Patrón 4: actividad-ejercicio
Apoyo ventilatorio por cánula endotraqueal, campos pulmonares bien ventilados con crepitantes, presenta múltiples lesiones abrasivas en tórax, temperatura corporal de 38.7 oC, frecuencia cardiaca de 123 x’, frecuencia respiratoria de 34 x’, presión arterial de 87/46 mmHg, presión arterial media de 58, dependiente de norepinefrina a 0.4mcg/kg/min, herida quirúrgica limpia, con bordes bien afrontados, miembro pélvico derecho con férula, mostrando llenado capilar de 4 segundos. Se encuentra en reposo absoluto.
Patrón 5: sueño-descanso
Bajo efectos de sedación, con midazolam a 18.5 mcg/kg/min, fentanilo a 18.5 mcg/kg/min y propofol a 27.7 mcg/kg/min.
Patrón 6: cognitivo-perceptivo
La escala de la agitación y sedación Richmond de -4, pupilas anisocóricas (izquierda = 2mm, derecha = 4mm).
Plan de cuidados de enfermería
Tabla 1 Plan de cuidados de enfermería al paciente con infección por Acinetobacter baumanii
Fuente: NANDA, NOC y NIC, elaboración propia.
Tabla 2 Plan de cuidados de Enfermería al profesional de enfermería de la UCI
| NANDA | NOC | NIC |
|---|---|---|
| Conocimientos deficientes (00126). Factores relacionados: Información insuficiente Conocimiento insuficientes sobre los recursos disponibles Características definitorias: Conocimiento insuficiente Realización incorrecta de las pruebas | Conocimiento: control de la infección: 1842 Indicadores: 184202 Factores que contribuyen a la transmisión de la infección 180706 Procedimientos de control de la infección 184207 Importancia de la higiene de las manos 184219 Riesgo de resistencia farmacológica | Asesoramiento 5240 Actividades: Proporcionar información objetiva según sea necesario y según corresponda. Revelar aspectos seleccionados de las experiencias propias o de la personalidad para dar autenticidad y confianza, si resulta oportuno. Control de infecciones 6540 Actividades: Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas. Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado |
| Disposición para mejorar los conocimientos (00161). Características definitorias: Manifiesta deseo de mejorar en el aprendizaje | Creencias sobre la salud: percepción de amenaza: 1704 Indicadores: 170401 Percepción de amenaza para la salud 170406 Gravedad percibida de la enfermedad o lesión | Desarrollo de un programa 8700 Actividades: Identificar las propuestas alternativas para dirigir las necesidades o problemas. Evaluar las propuestas alternativas detallando el coste, los recursos necesarios, la viabilidad y las actividades necesarias. Facilitar el aprendizaje 5520 Actividades: Establecer la información en una secuencia lógica. Diferenciar el contenido "crítico" del contenido "deseable". |
| Planificación ineficaz de las actividades (00199). Factores relacionados: Percepción no realista de los acontecimientos Características definitorias: Recursos insuficientes Temor por la tarea que se va a realizar. Ausencia de un plan | Cognición: 0900 Indicadores: 090009 Procesa la información 090011 Toma decisiones apropiadas Creencias sobre la salud: capacidad percibida para actuar: 1701 170108 Confianza en la capacidad para llevar a cabo una conducta sobre la salud | Apoyo en la toma de decisiones 5250 Actividades: Facilitar la toma de decisiones en colaboración. Utilizar programas informáticos interactivos o ayudas para la decisión basada en internet como complemento al apoyo profesional. Educación para la salud 5510 Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables. Formular los objetivos del programa de Educación para la salud. Identificar los recursos (personal, espacio, equipo, dinero, etc.) necesarios para llevar a cabo el programa. |
| Disposición para mejorar la alfabetización en salud (00262). Características definitorias: Expresa el deseo de mejorar el conocimiento de los determinantes actuales de la salud en los entorno sociales y físicos Expresa deseo de obtener información suficiente para navegar por el sistema de salud | Participación en las decisiones sobre asistencia sanitaria: 1606 Indicadores: 160603 Busca información contrastada 160606 Identifica prioridades de los resultados sanitarios 160608 Utiliza técnicas de resolución de problemas para conseguir los resultados deseados | Orientación en el sistema sanitario 7400 Determinar y facilitar la comunicación entre los profesionales sanitarios y el paciente/familia, si es el caso. Enseñanza: procedimiento/tratamiento 5618 Comentar la necesidad de medidas especiales durante el procedimiento/tratamiento, según corresponda. Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda. Enseñanza: proceso de enfermedad 5602. Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y fisiología, según cada caso. Identificar las etiologías posibles, según corresponda. Identificar cambios en el estado físico del paciente. |
Fuente: NANDA, NOC y NIC, elaboración propia.
Conclusiones
El presente caso clínico muestra la evolución de un paciente de 34 años de edad, politraumatizado que ingresó a la UCI y posteriormente se diagnosticó infección por AB. Se desarrolló y ejecutó un plan de cuidados basado en las taxonomías NANDA, NOC y NIC en donde se enfatizó en mejorar el estado hemodinámico y respiratorio del paciente puesto que estaban comprometidas su vida y función, además de los cuidados a heridas quirúrgicas y catéteres. Es importante mencionar que los pacientes hospitalizados en la UCI, bajo ventilación mecánica y estancia prolongada, constituyen una población en riesgo de desarrollar una patología asociada a AB 9,10.
Debido al aumento en la tasa de infección producida por AB y su difícil manejo, es necesario desarrollar una cultura de cuidados especializados y conciencia sobre la misma; la farmacoterapia como tratamiento único para el manejo de infecciones provocadas por esta bacteria ha fracasado, por lo que la evidencia muestra un conjunto de intervenciones que ha dado resultado: manejo restringido de carbapenémicos, vigilancia de los factores de riesgo en pacientes que ingresan a la UCI, educación continua al equipo multidisciplinario de salud en lavado de manos, seguir las recomendaciones de los protocolos de desinfección ambiental, aislamiento de pacientes en quienes el cultivo resultó positivo para AB y cultivo de mobiliario y equipo médico al egresar el paciente 11,12,13.
Posterior a la aplicación de los planes de cuidado que se desarrollaron, el paciente recuperó su estado hemodinámico, se utilizó como antibiótico Ceftazidima con Avibactam, mismo que logró disminuir la infección; sin embargo, no en todos los casos se presentan los mismos resultados positivos 14,15; se siguieron además las recomendaciones de la evidencia en cuanto a medidas de aislamiento, vigilancia y limpieza del área, por lo que se evitó el riesgo de infecciones cruzadas y el paciente fue dado de alta a hospitalización general sin apoyo ventilatorio. Los profesionales de enfermería manifestaron la importancia de la capacitación continua en cuanto a brotes infecciosos y mostraron disponibilidad para adquirir nuevos conocimientos, además se capacitó en manejo de tecnologías de información y comunicación para la búsqueda de la mejor evidencia.
Pasando a otro orden de ideas, es necesario que al desarrollar planes de cuidado se maneje un lenguaje estandarizado en el que se describan las respuestas humanas, resultados esperados e intervenciones basadas en evidencia científica, tomando en cuenta la valoración completa del paciente y el juicio clínico de los profesionales de enfermería 6. Las taxonomías NANDA, NOC y NIC se adecúan a las necesidades del paciente y su familia; sin embargo, al desarrollar intervenciones sobre conciencia de la enfermedad y educación para la salud dirigidas al personal de enfermería, las taxonomías como método único resultan insuficientes, por lo que se sugiere complementar con hallazgos de estudios científicos y práctica basada en evidencia que se adapte a las necesidades de los profesionales de enfermería y su contexto.
La infección por AB requiere de un conjunto de intervenciones en las que participe el equipo multidisciplinario de salud para evitar infecciones cruzadas y disminuir el riesgo de nuevos brotes; el profesional de enfermería desempeña un rol importante al participar en la educación para la salud. Se sugiere complementar las taxonomías NANDA, NOC, NIC con resultados científicos actualizados y adaptarlas al propio contexto cuando se trate de intervenciones dirigidas a los profesionales de enfermería, debido a que la evidencia que se encuentra disponible sobre la efectividad de esta taxonomía en investigación es poca 16.
