Terapia Intravenosa Neonatal (TIN)

La terapia intravenosa (TI) es un método que consiste en la inclusión de un catéter en la luz de una vena, mediante el cual se infunden al paciente fluidos parenterales. Cuando el procedimiento es llevado a la aplicación en el neonato, ya sea de término o prematuro, el concepto antes mencionado que refiere la NOM 022 SSA3-2012 es ideal para describir la TIN ¹.

Este procedimiento tiene como objetivos retener y sustituir reservas corporales de líquidos y elementos nutricios, en el paciente que no tiene un ingreso ideal mediante la vía oral, así como reestablecer el equilibrio ácido-base, restaurar el volumen sanguíneo y de sus componentes, ofrecer una vía de infusión de fármacos, así establecer una absorción urgente y evitar el desequilibrio hidroelectrolítico ⁴.

Es importante mencionar que la TI es un procedimiento atribuido principalmente al profesional de enfermería, debido a que brinda el cuidado de mantenimiento evaluando de forma continua si ésta se está administrando de forma apropiada y, en la mayoría de los casos, es quien remueve las vías de acceso venoso periférico y central ⁴. La TIN requiere cuidados de alta complejidad y, por ende, una demanda de mayor tiempo. Además, dadas las características de inmadurez y procesos invasivos que presenta el paciente, se encuentra expuesto a impericias de todos los involucrados en la asistencia sanitaria: médicos, enfermeras y estudiantes, etc.

Vulnerabilidad anatómica y fisiológica del neonato ante la TIN

Al RN diversas causas lo sitúan en una posición vulnerable dentro del entorno hospitalario, por ejemplo, su incapacidad para comunicarse de forma clara en caso de dolor o de cualquier anomalía relacionada con su venoclisis. Aunado a esto, en la mayoría de los reglamentos de los servicios de neonatología de hospitales mexicanos no se permite un familiar acompañante las 24 horas del día, situación que aumenta la vulnerabilidad del neonato, ya que el familiar es un vínculo de diálogo entre el neonato y el personal de salud y es quien notifica cualquier alteración.

Por otra parte, la anatomía del RN se caracteriza por ser un factor predisponente para el desarrollo de la infiltración y extravasación debido a su fragilidad capilar y a sus venas cortas y de pequeño calibre. Además de que su tejido subcutáneo es flexible y se extiende fácilmente en presencia de líquido, la integridad venosa es lábil lo que facilita la fuga capilar y se pueden presentar infiltraciones de grado importante ^5-6.

Las infiltraciones no controladas pueden provocar una perfusión tisular reducida y, en última instancia necrosis. Esto debido a que grandes volúmenes pueden producir necrosis por presión y, en consecuencia, necesitaría una intervención quirúrgica que resulte en grandes cicatrices, una limitación de la función o incluso una amputación ⁷. Otro efecto a largo plazo es el síndrome de dolor regional complejo que implica manejo del dolor de forma crónica ⁸.

Por otra parte, los RN son particularmente susceptibles al tromboembolismo con una probabilidad de 40:1 con respecto a otra edad de la infancia debido al diminuto calibre de los capilares, al escaso desarrollo de los sistemas trombolíticos y la inestabilidad hemostática causado por comorbilidades como la asfixia perinatal, la deshidratación, la cardiopatía congénita y en especial aquellos neonatos que requieren CVC ⁹. Lo anterior es debido a que los factores de coagulación dependientes de la vitamina K (II, VII, IX, X) y los factores de contacto (XII, XI, precalicreína y quininógeno de alto peso molecular) están por debajo del valor normal. El fibrinógeno y los factores V, VIII y XIII presentan valores similares al adulto y el nivel del factor Von Willebrand casi duplica al del adulto ⁹.

Características de la piel del neonato

La piel es sensible a estímulos térmicos, táctiles y dolorosos. En los RN de término, produce una sustancia ácida con propiedades bactericidas y el pH se torna ácido a partir del cuarto día del nacimiento ¹⁰. Los RN en cuidados intensivos son más susceptibles a la sepsis adquirida por el portal transcutáneo, principalmente los prematuros de 24 semanas o menos, quienes carecen de la protección antes mencionada y son colonizados entre el segundo y séptimo día postnatal por bacterias gramnegativas como Staphylococcus aureus, epidermis y Candida albicans ¹¹.

Entre más inmadura es la piel del neonato, los riesgos de daño se incrementan, ya que no sólo es más permeable a bacterias sino que también es inerme a la absorción percutánea de agentes tóxicos ¹⁰, por lo que el manejo de antisépticos también resulta un reto en la prevención de las IAAS. Se requiere de inspecciones frecuentes y es aconsejable que el número RN prematuros al cuidado de una enfermera sea el mínimo, ya que se ha demostrado que el aumento en la proporción entre el paciente y enfermera aumenta la probabilidad de complicaciones en el cuidado tanto en los catéteres periféricos, como en los centrales ¹².

Situación epidemiológica de la TIN

Los registros epidemiológicos con respecto a las IAAS en México no son precisos, ya que existe una diversidad de información de los sistemas de atención que genera problemas de representatividad. Actualmente el sistema de información mexicano no cuenta con cifras reales de la problemática ¹³, pero las cifras reportadas en el 2015 permiten tener una panorámica del riesgo de morbimortalidad por IAAS en los neonatos.

La Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHOVE) reporta que en 2015 las infecciones del torrente sanguíneo (ITS) relacionadas a catéter, contaminación de soluciones y secundarias a procedimientos ocuparon el primer lugar de las IAAS con el 24% y los más afectados por dichas infecciones fueron los menores de 5 años, de los cuales los menores de 1 mes representaron 4,893 casos ^13). La misma red, refiere que la presencia de CVC (14%) o CVP (13.2%) representa un factor de riesgo para desarrollar IAAS y, el CVU muestra mayor incidencia de bacteriemias por Staphylococcus epidermis ¹⁴, además destaca que los servicios donde se reportó mayor distribución de infecciones fueron pediatría y la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN) ocupando la posición tres y cinco, respectivamente ¹⁴.

Otro dato destacable es que en 2015 se notificaron 122 brotes de IAAS, 30% más en comparación con el 2014. Los más perjudicados fueron los menores de un mes y los servicios de ocurrencia donde se presentaron brotes de IAAS con mayor frecuencia fueron la UCIN, Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos (UCIA). En estos brotes el principal agente fue el acinetobacter baumannii ¹⁴.

En el contexto internacional las IAAS también denominadas infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la línea central (CLABSI) por sus siglas en inglés, el origen de ellas es similar a lo descrito en la bibliografía nacional; pueden ser por bacterias instaladas en el catéter o las asociadas a los medicamentos y soluciones. En las primeras se instalan los Estafilococos, pues tienen factores de adherencia para fijarse a la superficie del teflón o vialón, con respecto a las segundas usualmente contaminadas por la tribu Klebsielleae, debido a que tiene la capacidad de utilizar los líquidos intravenosos como medio de cultivo. Ambos modos de contaminación incrementan el riesgo de sepsis y en consecuencia de muerte ^15,16.

Las IAAS o CLABSI no sólo son devastadoras por su manifestación, una vez que se han desarrollado o incluso remitido, el riesgo continuo. Los prematuros que desarrollan este tipo de infecciones tienen tasas de mortalidad más altas, menor crecimiento, menor ganancia de peso, afectación en el desarrollo neurológico y, en consecuencia, estadías hospitalarias más prolongadas ^17,18,19.

Desde el año 2000 varios autores revelan el inadecuado manejo de soluciones parenterales (Tabla 1). No obstante, esta mala praxis aún se encuentra presente en los servicios de neonatología, predominantemente en instituciones de especialidades médicas básicas y alta especialización, situación que se ve reflejada en la morbimortalidad reportada por la RHOVE y comentada en la sección anterior.

Otras complicaciones secundarias a la TIN

Las IAAS e ITS no son las únicas amenazas para los RN con catéteres centrales o periférico, otros efectos indeseables son la extravasación, infiltración y oclusión del lumen del catéter que sitúan al neonato en riesgo de alteración en la integridad tisular y cutánea que, cuando éstas se recrudecen, acrecenta la probabilidad de morir ¹.

La infiltración y la extravasación implican la fuga no deseada de solución en el tejido circundante ²⁰. Las consecuencias varían desde irritación local hasta la amputación, y pese a las altas tasas de infiltración y daño extremo, hay una importante falta de interés e investigaciones en el cuidado de heridas en la población neonatal ¹² . La frecuencia de complicaciones secundarias a venoclisis en neonatos oscila entre el 95% y 63.15% ²¹; dentro de las más frecuentes son la infiltración y extravasación con una prevalencia del 78% al 79.2% y 12.27%, respectivamente ^6,21,22; y enseguida la flebitis con un 3.5 a17.84% ^6,21.

Los sitios con más complicaciones son los miembros superiores, siendo el izquierdo el de mayor predominio ( n = 85; 19.95%) en comparación con el derecho (n = 77; 18.08%). Las regiones metacarpiales fueron las más comunes (n = 80; 18.78%) aunque también se ha observado dificultades en la axila (n = 8; 1.88%) y vena yugular externa (n = 2; 0.47%), y cabeza (n = 36; 8.45%). Cabe destacar que se ha observado que cuanto menor sea el peso del RN en el día de la punción, mayor es el riesgo de complicaciones (p = 0.0093, RR = 1.29 y RR = 1.25) ⁶.

Ante este panorama, el cuidado de los RN que cuentan con un CVC y CVP son un reto para los profesionales de enfermería dadas las particularidades de esta población. Del 2000 a la fecha la tecnología de la TI ha evolucionado, nuevos aparatos de infusión, equipos de sistema cerrado y libres de agujas, catéteres con mejor biocompatibilidad, métodos y materiales de fijación, pero con ella también otros factores de riesgo para padecer CLABSI (Tabla 2).

Prevención de IAAS o CLABSI

No sólo la tecnología de la TIN ha cambiado en búsqueda de una mejor calidad en la atención del paciente neonato críticamente enfermo, sino que a la par han surgido modificaciones en la normatividad sanitaria como la Norma Oficial Mexicana NOM-022-SSA3-2012 que instituye las condiciones para la administración de la terapia de infusión en los Estados Unidos Mexicanos ²³ y la NOM-045-SSA2-2005 para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de infecciones nosocomiales ²⁴. En ellas se abordan aspectos preventivos desde el periodo de cambio de líneas y catéteres, manejo de agujas, jeringas y dispositivos libres de agujas, utilización de antisépticos, la forma de preparación y administración de medicamentos y también destacan aspectos especiales para los neonatos: “En hospitales que cuenten con servicios de neonatología sólo se permitirá utilizar presentaciones de soluciones endovenosas de 50 y 100 mililitros para uso único por paciente, las ampolletas de vidrio o plástico deberán utilizarse exclusivamente al momento de abrirse y se desechará el remanente. Deberá garantizarse la esterilidad del contenido durante la apertura” ²⁴.

A pesar de este avance, se requiere de un trabajo en equipo y de la capacitación continua de todos los involucrados del cuidado de las líneas centrales, desde los directivos, gestores de salud, padres de familia, enfermeros, médicos, técnicos y auxiliares en salud ²⁵ para hacer que la iniciativa de mejora de calidad sea continua y progresiva hacia el descubrimiento de mejores prácticas como el agente más seguro y efectivo para la antisepsia cutánea o la identificación de resultados óptimos ¹⁵. Así mismo, se requiere de una renovación del arquetipo en el manejo de la TIN de un enfoque asistencial rutinario a una atención basada en le detección oportuna de riesgos y ejecución de paquetes de atención preventivos (Tabla 3) ²⁶.

Prevención de flebitis, infiltración y extravasación Uso de la bomba de infusión

Estás son necesarias para controlar la cantidad de solución y tiempo de infusión facilitando el control de líquidos. Sin embargo, las enfermeras a menudo se confían en las alarmas emitidas por este dispositivo, pese a ocurrir una infiltración y extravasación, la presión interna aumenta en un espacio cerrado y la bomba de infusión continúa infundiendo, incluso sin activar la alarma de obstrucción ⁵. Por lo tanto, el uso de estos dispositivos requiere que la enfermera monitorice cada hora el sitio de inserción para identificar signos tempranos ¹².

Un estudio realizado en Australia y Nueva Zelanda, realizo una encuesta sobre protocolos para la prevención de lesiones por extravasación (LE) en hospitales terciarios y resulto que 18 de las 27 UCINs utilizan protocolos para prevenir estas complicaciones mediante la adopción de; políticas por escrito de la prevención de las LE, observación y registro continuo de la zona de inserción, sitio de punción visible y enjuague se solución salina antes de la administración de sustancias potencialmente dañinas ²⁷ .

Por otro lado, las bombas de infusión requieren equipos normo o microgoteros más extensos longitudinalmente en relación con los equipos convencionales, este es otro factor que puede afectar la TIN. Los equipos de insfusion colocadas a 70 cm por debajo de la bomba disminuyen la tasa de flujo, dando lugar a 1.5 segundos sin flujo en equipos rigidos y poco flexibles y 6.8 segundos para los equipos flexibles. El desplazamiento de la bomba de infusión también influye, si ésta se encuentra 30 cm por encima de la punta del catéter, la velocidad de suministro es 7 veces mayor que el caudal preprogramado, en contraste sí el desplazamiento es 50 cm hacia abajo ocurre un estado estacionario y la entrega de la solución tarda 180 segundos en ser administrada ²⁸.

Es importante tener en cuenta estos datos, ya que en estados críticos los neonatos requieren de caudales pre-programados bajos (por ejemplo 0.3 ml/hora) pero al mismo tiempo en multiinfusión, es decir que la solución base puede estar a 1.5 ml/hora, la sedación a 0.8 ml/hora y aminas 1.2 ml/hora, entre otras infusiones, por tal motivo se debe procurar que las bombas permanezcan a la altura de la inserción del catéter para no afectar la tasa de flujo, sobre todo con los medicamentos inotrópicos y sedantes. Aunado a lo anterior, cualquier alteración de la tasa de flujo y el elevado riesgo de producir trombos puede resultar en taponamientos innecesarios afectando la TIN o actuar en detrimento del catéter al querer desobstruir con la administración de presiones elevadas.

Las recomendaciones para CVP no son diferentes a las del CVC, el equipo de enfermería debe prestar atención al reconocimiento temprano de signos de inflamación , usando la observación y palpación continua del sitio de punción en búsqueda de signos de inflamación y exudado. Estas acciones reducen al mínimo el dolor y el sufrimiento de los RN en las complicaciones resultantes de la TI ².

Es decir, las enfermeras deben adoptar un enfoque “hiper vigilante” para el control del acceso intravenoso ¹². Esta hipervigilancia debe ser las 24 horas sin bajar la guardia durante el turno nocturno, ya que autores reportan que hay menos retiros de catéter con complicación en el período diurno (p = 0.0114). Sin olvidar que es más común presentar complicaciones en las primeras 48 horas después de la punción de catéter (p = 0.0121) (2).

Administración de fármacos intravenosos

Las enfermeras garantizan que la administración de la terapia de infusión cumpla con los siguientes elementos: 1) Investigar antecedentes de alergías, 2) Medicamento correcto, 3) Paciente correcto, 4) Dosis correcta, 5) Vía correcta, 6) Hora correcta, 7) Frecuencia correcta, 8) Detectar reacciones farmacológicas, 9) Realizar registros conforme lo normado ⁴. Cabe señalar que en la TIN se deben agregar otros 2 correctos más: a) Tasa de flujo correcto y b) Tiempo correcto. Ante la situación ya comentada en la anatomía y fisiología del RN, la tasa de flujo es baja (0.1 a ~5ml.h-1) en comparación con los adultos ²⁸, por tal motivo el tiempo de infusión de los medicamentos es más prolongado.

También es importante que las enfermeras administren fármacos y soluciones parenterales con pleno conocimiento del pH, osmoloraridad, incompatibilidad, entre otras propiedades farmacológicas de los medicamentos; el catéter venoso central permite la administración de soluciones y medicamentos con pH extremo, siendo irritantes aquellos cuyo pH es mayor a 7,45 y vesicantes cuyo pH es menor a 7,35. También permite la administración de soluciones y medicamentos hiperosmolares, es decir ≥ 350 mOsm/L; y otras soluciones y medicamentos por tiempo prolongado en pacientes con accesos venosos periféricos ²⁹.

La osmolaridad que toleran las venas periféricas de los neonatos como máximo es de 600 a 800 miliosmoles por litro (mOsm/L) y la concentración final de glucosa en la mezcla que toleran las venas neonatales es menor al 10% ³⁰. Cabe destacar que una osmolaridad mayor que el suero humano puede alterar el gradiente osmótico a través de la membrana celular conduciendo a una deshidratación intracelular y muerte de la misma ³¹.

No obstante, para mantener el aporte calórico del RN en situación de ayuno se requiere un flujo de 6 mg/kg/min en infusión ³² continua con solución glucosa al 10%, la cual tiene 550 mOsm/L, a esta solución regularmente en la praxis se le agrega electrolitos (calcio y potasio) generando una solución hiperosmolar que puede producir isquemia por despolarización prolongada del músculo liso capilar ³¹, además de precipitación de proteínas. Por lo tanto, el riesgo de sufrir necrosis secundaria a la TIN es elevado y más para los recién nacidos prematuros quienes tienen una red venosa más frágil debido a la terapia intravenosa prolongada con múltiples fármacos y soluciones irritantes, lo que provoca un agotamiento de la red venosa durante la hospitalización ³³.

Prevención y Manejo de trombos

En los neonatos es necesario tener especial cuidado en el manejo de fármacos; dilución correcta, verificación de compatibilidad para evitar que se precipiten, velocidad de infusión y posterior a la administración, limpieza de la línea ^35). Cuando se requiere cerrar un CVC o un puerto por 24 horas o por 7 días, no existe suficiente evidencia para determinar los efectos de administrar enjuague intermitente de heparina versus solución salina ³⁶. Para prevenir la oclusión intralumen se recomienda evitar el uso de fenitoína y diazepam por el catéter central de inserción periférica (PICC) porque forman cristales en el interior del catéter ³⁴. Sin embargo, esa precaución se debe considerar para el resto de los catéteres centrales (CVC, CVU).

Otra consideración relevante es no ministrar hemoderivados por el riesgo de hemólisis y obstrucción, y extraer muestra sanguínea por el catéter debido al minúsculo calibre, al riesgo inminente de que las paredes del catéter se colapsen (excepto en PICCs que poseen la válvula de Groshong). Cuando la oclusión ya está instalada, el uso de uroquinasa 5000iu/ml es eficaz para desobstruir catéteres ocluidos por trombos. Sin embargo, se debe evaluar su uso en neonatología ³⁴, y considerar que los efectos adversos de este medicamento son de alto riesgo para las condiciones críticas de los neonatos que requieren un catéter central.

No se debe perder de vista que al nacer existe un déficit homeostático de la mayoría de los elementos de la coagulación. En los RN en estado crítico las pruebas de coagulación convencionales no parecen proporcionar información confiable, por lo tanto, científicos proponen la tromboelastografía o tromboelastometría como métodos prometedores para una evaluación rápida de todo el potencial homeostático, lo que permite una intervención inmediata, sin embargo, aún hay escasez de valores de referencia, en especial de los prematuros ³⁷.