Introducción

La hemorragia digestiva causada por várices gástricas ocurre en el 20% de los pacientes con cirrosis¹. La hemorragia por várices gástricas suele ser más severa en comparación con la causada por várices esofágicas y tiene una mortalidad de hasta el 45%². Dentro de las opciones de tratamiento endoscópico para las várices gástricas se ha descrito la terapia vascular guiada por ultrasonido endoscópico (TV-USE). La TV-USE ha demostrado ser un método eficaz, seguro y con baja tasa de recurrencia en el tratamiento de la hemorragia por várices gástricas. Se estima que la TV-USE con cianoacrilato tiene una eficacia del 93.7% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 89.5-96.3) y una tasa de recurrencia tardía del 11.6% (IC95%: 8.8-15.1)³.

Se presenta el caso de un paciente con hemorragia causada por una várice gástrica de 3 cm de diámetro quien recibió TV-USE combinada con coil y cianoacrilato con la intención de mostrar las ventajas de la TV-USE combinada en várices gástricas de gran tamaño.

Presentación del caso

Paciente de sexo masculino de 50 años con cirrosis criptogénica Child C (10 puntos) e hipertensión portal hemorrágica desde hacía tres meses manifestada por episodios de melena sin evaluación endoscópica previa. Presentó episodio de hematemesis y melena asociado a descenso de hemoglobina hasta 6.8 g/dl, por lo que requirió transfusión de hemoderivados y uso de vasopresores. Se realizó endoscopia en unidad médica de atención inicial que reportó varices esofágicas pequeñas sin estigmas de sangrado reciente y várice gástrica fúndica hacia curvatura mayor de más de 2 cm de diámetro con estigma de sangrado reciente (punto de fibrina). Fue enviado a nuestra unidad para evaluar terapia endoscópica con cianoacrilato. Los estudios de laboratorio al momento del estudio con hemoglobina 7.6 g/dl, plaquetas 65,000/mm³, leucocitos 7,530/mm³, índice internacional normalizado 1.35, tiempo de tromboplastina parcial 29.5", glucosa 105 mg/dl, creatinina 0.78 mg/dl, bilirrubina total 3.7 mg/dl, aspartato aminotransferasa 76 UI/l, alanina aminotransferasa 48 UI/, gamma-glutamil transferasa 113 UI/l, fosfatasa alcalina 266 UI/l y albúmina 2.8 g/dl.

Se realizó evaluación con ecoendoscopio lineal, apreciando en la visión endoscópica várices esofágicas pequeñas y várice gástrica fúndica mayor a 2 cm con estigma de ruptura reciente. Se cambió a modo endosonográfico utilizando frecuencia de 7.5 MHz, observando que la várice gástrica fúndica tenía diámetro de 31 x 19 mm con señal Doppler positiva. Se identificó vaso perforante que comunicaba la várice gástrica con gran derivación vascular (shunt) gastro-renal.

Debido al tamaño de la várice gástrica y el shunt gastro-renal, se consideró alto riesgo de embolia, por lo que se decidió aplicar TV-USE combinada con coil y cianoacrilato con la siguiente técnica. Se utilizó un coil de 14 mm x 20 cm (Interlock, Boston Scientific) diseñado para uso por radiología intervencionista, cuyo sistema de liberación no es compatible para inserción anterógrada en aguja 19 G de ultrasonido endoscópico. Por tal motivo, previo a la punción de la várice se insertó retrógradamente el coil en el extremo distal de la aguja de forma manual. Posteriormente se introdujo aguja y se realizó punción de várice gástrica con aguja calibre 19 G (Expect, Boston Scientific) guiada por ultrasonido endoscópico a nivel de unión gastroesofágica. Se inyectó medio de contraste para identificar en fluoroscopia várice gástrica y shunt gastro-renal. Bajo visión endosonográfica se empujó el coil con ayuda del estilete de la aguja 19 G. Una vez liberado el coil dentro de la várice gástrica se retiró el estilete y se inyectó cianoacrilato/lipiodol en dilución 1:1 (2 ml en total) pasando 1.5 ml de solución inyectable adicional para purgar el espacio muerto de la aguja 19 G. Se corroboró ausencia de flujo en várice gástrica tratada por endosonografía y adecuada posición de coil y cianoacrilato/lipiodol por fluoroscopia. El paciente se mantuvo sin evidencia de recurrencia de hemorragia digestiva. Se realizó tomografía toracoabdominal trifásica, la cual confirmó shunt gastro-renal y presencia de coil intravariceal a nivel de fondo gástrico, siendo egresado. En control endosonográfico 30 días posterior a TV-USE combinada se apreció várice gástrica fúndica con ausencia de flujo Doppler (Fig. 1). Seis meses después de la TV-USE combinada, el paciente no ha tenido recurrencia de hemorragia variceal.

Figura 1 Várice gástrica fúndica. A: visión endoscópica. B: endosonográfica con color Doppler. C: punción con aguja FNA 19 G con inserción de coil intravariceal (flecha). D: visión fluoroscópica post-coil/cianoacrilato. E: visión endosonográfica de coil (flechas) y cianoacrilato con ausencia de flujo al color Doppler. F: revisión de várice gástrica 1 mes postratamiento: visión endoscópica. G: visión endosonográfica con ausencia Doppler, coil y cianoacrilato intravariceal. H: tomografía con evidencia de coil y cianoacrilato nivel de fondo gástrico. 

Discusión

La alta eficacia asociada a las ventajas técnicas de la TV-USE (Doppler para la identificación del vaso perforante, visualización de várice gástrica a pesar de sangre o coágulos y cese del flujo Doppler posterior al tratamiento) la han posicionado como una alternativa atractiva para el tratamiento de la hemorragia por várices gástricas.

Si bien la tasa de eventos adversos de la TV-USE no es diferente de la terapia endoscópica convencional, se ha descrito que la embolización del cianoacrilato ocurre hasta en el 47% de los casos de TV-USE con inyección de cianoacrilato como monoterapia⁴,⁵. A pesar de que los casos de embolia pulmonar suelen ser asintomáticos, traducen que el cianoacrilato no permanece en el sitio blanco, es decir, dentro de la várice gástrica. Por lo anterior se ha buscado combinar la inyección de cianoacrilato con coils. Los coils son dispositivos metálicos que causan obstrucción del flujo sanguíneo y formación de coágulo. Han sido utilizados como monoterapia en la TV-USE mostrando similares desenlaces en eficacia en comparación con la monoterapia TV-USE con cianoacrilato⁶. Sin embargo, al combinarse el coil y el cianoacrilato se ha observado que la cantidad necesaria de cianoacrilato para obliterar la várice es menor (1.4 vs. 3.07 ml, p = 0.002), así como una menor frecuencia de embolia (25 vs. 50%, p = 0.144)⁷. El fundamento teórico de lo anterior es que al ser introducido el coil dentro de una várice gástrica, funciona como andamiaje para el cianoacrilato que se inyecta posteriormente, como ocurrió en el caso de nuestro paciente, disminuyendo así el riesgo de embolización desde la vena perforante hacia la derivación vascular y la circulación sistémica⁸.

Un beneficio adicional de la TV-USE combinada es que ha mostrado una menor tasa de recurrencia de hemorragia en comparación con TV-USE con coil como monoterapia (3.3 vs. 20%, p = 0.04). Un detalle técnico que no está estandarizado es la selección del diámetro del coil. Se ha propuesto que el coil tenga un diámetro del 120% en comparación con el tamaño de la várice gástrica que tratar⁹. Sin embargo, como puede verse en el presente caso, esto no siempre es posible, dado que el diámetro máximo de coil disponible para agujas calibre 19 G (coil de 0.035") es de 20 mm. Otra limitante técnica para tener en consideración es que los coils disponibles en México no tienen diseño específico para uso a través de aguja de ecoendoscopia, por lo cual la inserción tuvo que ser realizada de forma retrógrada a fin de lograr una liberación segura, lo cual también limita a la aplicación de un solo coil por procedimiento de esta forma.

En conclusión, el presente caso ilustra las ventajas de la TV-USE combinada (coil y cianoacrilato) en el tratamiento de várices gástricas de gran tamaño.