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Introducción
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se realizó por primera vez en el año 1968 y, en un inicio, se realizaba con fines diagnósticos y terapéuticos; sin embargo, con el desarrollo de nuevos métodos para visualizar vía biliar y páncreas como tomografía computarizada, resonancia magnética y ultrasonido endoscópico, en la actualidad se realiza estrictamente con fines terapéuticos debido a posibles complicaciones como pancreatitis, perforación, colangitis y hemorragia. Esto se ha traducido en que en EE.UU. se realizaran 700,000 procedimientos anuales de CPRE en 2012, pero en 2019 se realizaron 177,508 procedimientos1. La pancreatitis post-CPRE (PPC) es la complicación más frecuente y, aunque la mayoría de los casos son leves, se asocia a una mortalidad de 1/500 pacientes y puede llegar a originar gastos hasta por casi 200 millones de dólares anuales2,3 debido a hospitalizaciones y otras complicaciones relacionadas. La incidencia de PPC es del 8 al 15% dependiendo de si el paciente tiene riesgo promedio a alto de PPC3 y el diagnóstico se establece en pacientes con dolor sugestivo y elevación de enzimas pancreáticas tres o más veces el valor normal dentro de las siguientes 24 horas posteriores a la CPRE. Cerca del 80 al 90% de los episodios de PPC son leves; sin embargo, los casos graves se traducen en estancias hospitalarias prolongadas, manejo en terapia intensiva y complicaciones a mediano y largo plazo y la mortalidad global es del 0.2 al 0.7%. Cotton et al. inicialmente clasificaron la PPC en leve, moderada y severa dependiendo de las complicaciones asociadas y tiempo de hospitalización4-6 (Tabla 1); sin embargo, actualmente la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) propone clasificar la severidad acorde a la clasificación revisada de Atlanta6. El mecanismo fisiopatológico de la PPC es multifactorial; existen factores de riesgo asociados al procedimiento y asociados al paciente. Los pacientes con uno o más de los factores de riesgo definitivos o dos o más de los probables son catalogados como de alto riesgo por la ESGE6 (Tabla 2).
Tabla 1 Estadificación de gravedad de la PPC
| Leve | Moderado | Grave |
|---|---|---|
| - Pancreatitis clínica + amilasa o lipasa > 3 veces el valor normal 24 h posterior a la CPRE + admisión o prolongación de estancia hospitalaria 2 a 3 días | - Pancreatitis que requiere hospitalización 4 a 10 días | - Pancreatitis que requiere hospitalización > 10 días
y/o - Desarrollo de flegmon y/o pseudoquiste o infección y/o - Necesidad de drenaje o cirugía |
Tabla 2 Factores de riesgo para PPC relacionados al paciente y al procedimiento
| Factor | Definitivo | Probable |
|---|---|---|
| Factores riesgo relacionados con el paciente | - Sospecha disfunción esfínter de Oddi - Pancreatitis previa - Mujer joven - Antecedente de PPC |
- Vía biliar sin dilatación - Bilirrubina normal - Edad joven - Ausencia de pancreatitis crónica - Nefropatía terminal |
| Factores de riesgo relacionados con el procedimiento | - Canulación difícil -Canulación más de 1 vez con guía del conducto pancreático - Inyección con contraste del conducto pancreático |
- Esfinterotomía pancreática - Precorte tardío - Dilatación hidroneumática del esfínter intacto con balón - Falla para la limpieza de litos dentro del conducto biliar - Ampulectomía endoscópica - Ultrasonido intraductal |
Factores de riesgo del paciente
Los factores que incrementan el riesgo de PPC incluyen sexo femenino (Razón de Momios [RM], Intervalo de Confianza [IC] 95% 1.8-2.5), pacientes jóvenes, episodios previos de PPC (RM: 2.0-8.7), sospecha de disfunción del esfínter de Oddi (RM, IC 95% 1.8-5.0) y bilirrubinas séricas normales (RM 1.9)2,6-10.
Factores de riesgo del procedimiento
La manipulación del ámpula de Vater produce daño hidrostático, térmico, microbiológico y mecánico7, reflejado en mayor porcentaje de incidencia de PPC, mayor número de intentos y tiempo de CPRE. En un estudio prospectivo de 907 pacientes el riesgo de pancreatitis acorde al número de intentos en canular la papila de Vater fue del 0.6% con un intento, el 3.1% con dos, el 6.1% con tres a cuatro intentos y el 11.9% con cinco o más intentos y, además, se observó un incremento en el riesgo de PPC hasta el 14.3% cuando se utilizaban cinco o más métodos para canular, comparado con el 2.8% cuando se empleaba solamente un método, lo que también va relacionado con el tiempo de canulación; la incidencia de PPC fue del 1.6% cuando la canulación se realizaba en < 2 minutos, del 2.6% cuando fue < 5 minutos y hasta del 15.4% de 6 a 10 minutos11. En un estudio multicéntrico se comparó la incidencia de PPC en centros con alto volumen de CPRE (151 a 302/año) y bajo volumen (9-75/año) y no se encontró diferencia significativa en la incidencia de pancreatitis; otro estudio que evaluó 12,718 procedimientos tampoco encontró diferencias significativas en centros con bajo volumen (< 100/año) vs. alto volumen (> 500/año); sin embargo, en los centros de alto volumen se realizaron procedimientos más complejos e incluyeron mayor número de pacientes de alto riesgo. Al evaluar la experiencia de los endoscopistas no se encontraron diferencias significativas en la incidencia de PPC (3.8 vs. 5.5%)8.
Canulación, esfinterotomía y precorte
El tipo de corriente empleada (corte, coagulación, combinada, etc.) en la realización del precorte o esfinterotomía no ha mostrado influir en el riesgo de PPC12,13.
Canulación con guía o contraste
La opacificación con contraste y la canulación repetida del conducto pancreático se asocian con mayor riesgo de PPC: 9 vs. 2.8% y 9.2 vs. 2.4% respectivamente; sin embargo la acinarización del páncreas no añade un riesgo extra a la opacificación9,10. Artifon encontró mayor número de PPC en la canulación con contraste en comparación con guía (16.6 vs. 8.6%; p = 0.037)14. Varios metaanálisis15,16 son consistentes con respecto al menor riesgo de PPC en pacientes con canulación asistida con guía (RM: 0.51 [0.32-0.82]) y por la contundencia en los resultados las guías de la ESGE y de la ASGE (Asociación Americana de Endoscopia Gastrointestinal)2,6 recomiendan la canulación asistida con guía hidrofílica (puede ser 0.035 o 0.025) sobre la canulación con contraste. Con respecto a la osmolaridad del medio de contraste no se encontraron diferencias significativas entre los medios de alta o baja osmolaridad17; sin embargo, se ha identificado daño hidrostático al inyectar agua o solución salina dentro del esfínter de Oddi al evaluarse por manometría, lo que aumenta el riesgo de PPC18.
Precorte
Existen dos técnicas de precorte: infundibulectomía y papilotomía; al comparar ambas técnicas la infundibulectomía se asocia con menor riesgo de PPC, probablemente por menor trauma y daño térmico al orificio papilar [RM: 0.27 [0.09-0.82])19. En el caso de canulación difícil (falla para canular la vía biliar posterior a 5 minutos de visualizar la papila o cinco intentos, así como > 1 canulación u opacificación del conducto pancreático), varios estudios demuestran que esta es un factor independiente para PPC (RM: 2.4 [1.07-5.36])11,19. La técnica de precorte anteriormente se asociaba con un factor independiente de PPC; sin embargo Cennamo et al. en un metaanálisis que evaluó seis ensayos clínicos (966 pacientes) y la incidencia de PPC encontraron que en el grupo de precorte temprano este fue de 2.5 vs. 5.3% en el grupo de varios intentos por el método convencional, concluyendo que el riesgo de PPC atribuido previamente al precorte ocurría porque este se realizaba como alternativa tardía para acceder a la vía biliar, mientras que el precorte temprano disminuye el número de intentos y el trauma a la papila20. Un estudio mostró que en un grupo de pacientes con precorte temprano y otro con varios intentos de canulación o precorte tardío la diferencia favoreció significativamente al primer grupo (5.4 vs. 12.1%) en el desarrollo de PPC21. Otro estudio adicional reciente que comparó el precorte primario (precorte sin intento de canulación papilar convencional) vs. precorte temprano (después de dos intentos fallidos de canulación estándar) reportó menor incidencia de PPC en el precorte primario (5.2 vs. 0.67%; p = 0.04)22.
Canulación con doble guía
Una de las técnicas para acceder a la vía biliar es la técnica de doble guía, la cual es una alternativa cuando se canula de manera no intencional el conducto pancreático. En un metaanálisis la técnica de doble guía aumentó el riesgo de PPC (RM: 2.92 [1.24- 6.8) y al compararse con precorte temprano no hubo diferencias con la colocación de prótesis pancreática (PP) pero, de manera global, el riesgo de PPC fue mayor al compararlo con las demás técnicas (RM: 1.98 [1.14-3.42])23. Un estudio comparó prospectivamente la canulación con doble guía vs. esfinterotomía transpancreática y no encontró diferencias significativas en PPC, pero esta última técnica fue mejor para acceder a la vía biliar24. Las guías de la ASGE y ESGE recomiendan el precorte temprano y en un algoritmo propuesto por Castro-Gómez et al. también proponen realizarlo en casos de canulación difícil, lo que disminuye la incidencia de PPC25.
Dilatación hidroneumática del ámpula de Vater
La esfinteroplastia es una alternativa para la extracción de litos asociada con menor riesgo de hemorragia, pero con mayor riesgo de pancreatitis; un metaanálisis encontró una asociación inversa en relación con mayor riesgo de PPC con menor tiempo de dilatación (RM: 3.87 [1.08-13.84]), mientras que la dilatación por > 1 minuto presentó el mismo riesgo de PPC que la esfinterotomía26.
Profilaxis farmacológica
Hasta el momento se han investigado más de 35 medicamentos como profilaxis de PPC; los mecanismos fisiopatológicos teóricos en los cuales se intenta influir en la prevención van orientados a: a) prevención de la cascada inflamatoria; b) facilitación de canulación; c) disminución de espasmo del esfínter de Oddi; d) inhibición de la activación del tripsinógeno acinar pancreático, y e) disminución en la secreción de enzimas pancreáticas.
Antiinflamatorios no esteroideos
Son los fármacos más estudiados y dentro de este grupo el más evaluado es la indometacina rectal27,28. Existen varios estudios con indometacina y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como profilaxis: el primer ensayo clínico multicéntrico encontró que la incidencia de PPC fue del 9.2% en el grupo de indometacina vs. 16.9% en pacientes con placebo en pacientes de alto riesgo29; en otro ensayo clínico de México que evaluó a 166 pacientes con indometacina y placebo la PPC se presentó en el 4.8 y 20.2%, respectivamente30. Aunque existen dos ensayos clínicos que no mostraron ventaja en la administración rectal de indometacina a todos los pacientes31,32, varios ensayos y un metaanálisis que comparó indometacina vs. placebo encontró un número necesario que tratar (NNT) de 17 como profilaxis de PPC33 y un análisis reciente de costo-efectividad encontró que la indometacina rectal es la medida de profilaxis más costo-efectiva28. Existe controversia sobre si los AINE se deben de administrar antes, durante o después de la CPRE. En ese sentido, un estudio multicéntrico comparó la administración de indometacina rectal antes vs. posterior a la CPRE solo a pacientes de alto riesgo y los resultados favorecieron a la administración previa, pues el riesgo de PPC de manera global fue del 4 vs. 8% y un metaanálisis también encontró mayor efecto protector al administrarlos previo al procedimiento (RM: 0.56 [0.31-0.89])34,35. Actualmente tanto las guías de la ASGE como de la ESGE recomiendan la administración de 100 mg de indometacina o diclofenaco antes de iniciar la CPRE en todos los pacientes sin contraindicación2,6; sin embargo, la ASGE establece que debería darse entre el inicio de la sedación y el inicio del procedimiento para mayor comodidad de los pacientes2. Diversos estudios evalúan la hidratación intravenosa periprocedimiento + la administración de indometacina rectal. Un estudio demostró que la hidratación previa con solución salina 0.9% (SS) + indometacina disminuía la incidencia de PPC36; en otro ensayo clínico doble ciego se evaluaron cuatro grupos: hidratación con SS + placebo vs. SS + indometacina vs. SS + placebo vs. Ringer lactato (RL) + placebo vs. RL + indometacina y se encontró que la combinación de RL + indometacina en pacientes de alto riesgo reducía de forma significativa la incidencia de PPC y reingreso hospitalario comparado con SS y placebo37. Se ha evaluado la combinación de indometacina con otras medidas como profilaxis. En un ensayo clínico la combinación de 5 mg de dinitrato de isosorbida sublingual con diclofenaco rectal mostró mayor reducción en la incidencia global de PPC al compararse con diclofenaco solo (5.6 vs. 9.6%; p = 0.03; NNT: 26); sin embargo, la incidencia de PPC moderada o grave no mostró diferencias significativas, lo que sugiere que la combinación en este estudio fue efectiva en prevención solo de PPC leve38. Otros estudios de combinaciones se han llevado a cabo y dos de ellos recientemente (incluyendo uno en México) evaluaron la aplicación de epinefrina tópica vs. indometacina rectal y no se observaron diferencias significativas9,40.
Nitratos sublinguales
Bajo la teoría farmacológica de que la nitroglicerina disminuye la presión del esfínter de Oddi y con eso favorece el drenaje pancreático, varios estudios han evaluado los nitratos en manejo conjunto con otros medicamentos, pero los resultados son variables y se asocian con efectos secundarios como cefalea (riesgo relativo [RR]: 3.6) e hipotensión (RR: 2.2). En un metaanálisis danés se encontró un papel protector solo para PPC leve (RR: 0.65 [0.44-0.86]) y esto no se observó con la aplicación transdérmica41, mientras que otro metaanálisis no mostró diferencia significativa (RR: 0.68 [0.41-1.1]; p = 0.1)42.
Predicción de PPC posterior al procedimiento
Un estudio observó que valores normales de amilasa a las 3 h posterior a la CPRE solo se asociaron con PPC en un 1% y cuando se elevó > 5 veces el valor normal se presentó PPC en el 39%43. Otro estudio prospectivo de 300 pacientes reportó un valor predictivo negativo del 94% para PPC si la amilasa sérica estaba < 1.5 veces el valor superior normal a las 4 h y < 2 veces a las 12 h. Con base en estos resultados las guías europeas sugieren medir amilasa o lipasa séricas en las siguientes 2 a 6 horas en pacientes con dolor posterior a CPRE o en aquellos que se darán de alta el mismo día y podrían egresarse sin riesgo de PPC si la amilasa es < 1.5 veces o la lipasa es < 4 veces el límite superior de ambas6,44.
Prótesis pancreática
La colocación de PP continúa siendo un pilar importante en la profilaxis, principalmente en pacientes considerados de alto riesgo, ya que permite el drenaje libre de las secreciones pancreáticas disminuyendo hasta en un 60-70% el riesgo de PPC y también reduce de forma significativa la probabilidad de desarrollar necrosis pancreática severa. Se recomienda utiliza una prótesis de 5 Fr por 5 cm de longitud durante 5-10 días (tiempo promedio de migración espontánea de la prótesis o puede ser retirada por endoscopia si persiste después de este tiempo)6,45. Phillip et al., en un ensayo clínico multicéntrico con 167 pacientes (52.1% colocación de prótesis 5 Fr y 47.9% sin prótesis), encontraron que la colocación de PP disminuyó de manera significativa la incidencia de PPC (RM: 0.43 [0-19-0.98] 12.6% vs. 25% (p = 0.04) con un NNT de 8.145. En una revisión sistemática y metaanálisis de 1990 al 2016, que incluyó 12 ensayos clínicos y 3,310 pacientes (1,673 pacientes con alto riesgo para pancreatitis a los que se les colocó PP y 1,673 sin PP), se observó que la colocación de PP disminuyó el riesgo de pancreatitis leve (4.8 vs. 11%), pancreatitis moderada (1.4 vs. 4.8%) con NNT de 5 y pancreatitis severa (0.2 vs. 2.5%) con NNT de 9.1. El grupo con PP mostró una disminución significativa del riesgo de hiperamilasemia posterior al procedimiento46. En un metaanálisis publicado en el 2013 se observó que la combinación de PP + AINE por vía rectal fue superior a placebo en la prevención de PPC. La combinación de AINE rectal y PP no fue superior a ninguno de los métodos por sí solo. Se observó que la administración de AINE rectal sola fue superior a la colocación de PP sola en la prevención de PPC (RM: 0.48 [0.26-0.87]); sin embargo se requieren más estudios aleatorizados controlados47. Algunas desventajas descritas de las colocación de PP son: a) falla de éxito en la colocación (5-20%), lo que incrementa el riesgo de PPC por la manipulación de la papila de Vater; b) migración de la prótesis y perforación del conducto pancreático en el 4-5% de los casos (con daño permanente al conducto, principalmente si migra proximal al conducto), y c) incremento en los costos de la prótesis y radiografías de abdomen de seguimiento, así como la necesidad de repetir la endoscopia en caso de que no sea expulsada espontáneamente, lo que ocurre en el 5-10%6,44,47. La ASGE y la ESGE recomiendan la utilización de estas en pacientes considerados de alto riesgo para pancreatitis en pacientes con canulación no intencional repetida del conducto pancreático, doble guía, inyección de contraste en conducto pancreático o en ampulectomía endoscópica2,6.
Hiperhidratación en profilaxis de PPC
La hidratación intravenosa constituye uno de los pilares del tratamiento de la pancreatitis aguda, ya que teóricamente la hidratación intravenosa con RL reduce la inflamación sistémica, previene lesión adicional del páncreas por hipoperfusión microvascular y el pH neutro del RL y disminuye la acidosis que puede perpetuar la inflamación sistémica. La ESGE recomienda una dosis de 3 ml/kg/h durante la CPRE, un bolo 20 ml/kg al finalizar y 3 ml/kg/h en infusión en las siguientes 8 horas al procedimiento. Esta terapia debe reservarse a pacientes sin patologías cardiovasculares o renales en las que la sobrecarga hídrica puede poner en riesgo su vida6. En un estudio prospectivo multicéntrico Park et al. asignaron aleatoriamente a 395 pacientes en tres grupos (el grupo A recibió hidratación agresiva con RL 3 ml/kg/h durante CPRE, bolo 20 ml/kg posterior a CPRE y 3 ml/kg/h en las próximas 8 horas; el grupo B recibió hidratación agresiva con SS a las mismas dosis y el grupo C recibió hidratación estándar con RL [1.5 ml/kg/h durante la CPRE y en las próximas 8 horas]). Hubo diferencia estadísticamente significativa (p = 0.0) 3en la tasa de PPC por intención a tratar entre el grupo A (3% [0.1-5.9%]; 4/132), el grupo B (6.7% [2.5-10.9%]; 9/134) y el grupo C (11.6% [6.1-17.2%]; 15/129). En las comparaciones de dos grupos la tasa de PPC por intención a tratar fue significativamente menor para el grupo A que para el grupo C (RR: 0.26 [0.08 - 0,76]; p = 0.008) y se concluyó que la hidratación agresiva con RL es mejor para la prevención de la PPC48. Por otro lado, en una revisión sistemática y metaanálisis que incluyó tres estudios aleatorizados controlados se observó que los pacientes que reciben hidratación agresiva con RL tienen una menor incidencia de PPC (RM: 0.29 [0.16-0.53]), menor incidencia de pancreatitis moderada a severa (RM: 0.16 [0.03-0.96]), menor riesgo de dolor abdominal y una estancia hospitalaria más corta49. Se propone un algoritmo para profilaxis y diagnóstico de PPC (Fig. 1).
Figura 1 Algoritmo propuesto para profilaxis de PPC y diagnóstico.CP: conducto pancreático; CPRE: colangiopancreatografía endoscópica; PP: prótesis pancreática; PPC: pancreatitis post-colangiopancreatografía endoscópica; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada; USE: ultrasonido endoscópico; VLN: veces lo normal
Factores con resultados no concluyentes en la profilaxis de PPC
No existe evidencia que la posición del paciente al llevar a cabo el procedimiento incremente el riesgo de PPC6. También se han evaluado múltiples fármacos como inhibidores de la secreción pancreática (somatostatina, octreótida), ulinastatina, alopurinol, glucocorticoides, secretina, antioxidantes, antibióticos y epinefrina tópica entre otros, sin encontrar evidencia que apoye su uso dentro de las medidas de prevención de PPC50. Sin embargo, llama la atención que a pesar de la evidencia a favor el apego a las recomendaciones para prevención de PPC en las guías clínicas es bajo, ya que solo alrededor del 54% de los endoscopistas utilizan AINE y menos del 50% utilizan PP para prevención de PPC en pacientes de alto riesgo según encuestas recientes.
Conclusiones
Se recomienda el uso de indometacina rectal en todos los casos (que no tengan contraindicación) como medida profiláctica de PPC. En pacientes de alto riesgo de PPC seleccionados (canulación repetida u opacificación incidental del conducto pancreático) se recomienda además la colocación de PP 5 Fr y en aquellos que tengan contraindicación para AINE rectales se recomienda PP o hiperhidratación con RL. Como última línea podría utilizarse nitroglicerina sublingual en pacientes con contraindicaciones para AINE rectales o hiperhidratación con RL y en quienes no pudo colocarse una PP. Es recomendable el precorte temprano con infundibulectomía en casos de canulación difícil. Otros fármacos no presentan evidencia sólida, por lo que actualmente no se recomienda su empleo.
