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Introducción
El 30 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud declaró una emergencia de importancia internacional en salud pública debido al brote de un nuevo coronavirus, originado en la provincia de Hubei, China. El virus posteriormente fue llamado SARS-CoV-2 y la enfermedad resultante se denominó COVID-191,2.
La transmisión y la patogénesis gastrointestinal del SARS-CoV-2 depende de la interacción de unión viral3, reconocimiento por el receptor, adhesión de la proteasa y fusión en la membrana de la proteína spike (S). La enzima convertidora de angiotensina 2 se expresa en las células del esófago, los enterocitos de íleon y el colon. Hospedan la proteasa de serina transmembrana con una afinidad de unión al coronavirus del 73% y ejercen efectos hidrolíticos responsables del cebado de la proteína S y la entrada viral en las células blanco, pudiendo por tanto afectar levemente el epitelio gastrointestinal3-6.
En la COVID-19 grave, los niveles de fibrinógeno pueden caer resultando en un estado fenotípico hipocoagulable que pudiera favorecer el desarrollo de hemorragia del tubo digestivo alto (HTDA)7,8 Además, la terapia de anticoagulación se ha convertido en el estándar de atención en muchos hospitales, lo que también puede favorecer la HTDA9-11.
La HTDA se considera una urgencia médica y justifica la realización de una endoscopia superior, incluyendo pacientes con COVID-1912-14. Actualmente no existe literatura de nuestro medio que reporte los hallazgos endoscópicos en pacientes con HTDA y COVID-19 ni la frecuencia de terapia endoscópica, por lo que el objetivo del presente estudio fue describir las alteraciones endoscópicas en pacientes hospitalizados con diagnóstico de COVID-19 en quienes se realizó endoscopia superior por HTDA, así como los factores asociados a necesidad de tratamiento endoscópico.
Método
Diseño del estudio
Se realizó un estudio transversal, retrospectivo, analítico y comparativo en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI en el periodo comprendido entre el 1 de marzo de 2020 y el 28 de febrero de 2021. Se incluyeron todos los pacientes hospitalizados con diagnóstico de COVID-19 grave y HTDA a quienes se realizó panendoscopia durante su hospitalización. Se excluyeron las mujeres embarazadas, los pacientes con hemorragia gastrointestinal baja o de intestino delgado, y los pacientes a quienes se realizó panendoscopia por una indicación distinta de HTDA. Se obtuvo información del expediente clínico y de la base de datos electrónica. Se recolectaron datos para establecer la mortalidad, las características demográficas, clínicas y bioquímicas, el tiempo de la panendoscopia, los hallazgos y el tipo de tratamiento endoscópico.
Cálculo del tamaño de muestra
El tamaño de muestra se calculó con el programa Epi info, considerando que se trata de un estudio retrospectivo, mediante muestreo no aleatorio. Para el cálculo se tuvo en cuenta que la prevalencia de hemorragia gastrointestinal reportada en un estudio previo en pacientes con COVID-19 fue del 3%6. Estimando que durante el periodo de estudio fueron hospitalizados por COVID-19 en nuestro hospital 1952 pacientes, se obtuvo un tamaño de muestra final de 44 pacientes, con un límite de confianza del 5% y un nivel de confianza del 95%.
Análisis estadístico
Se utilizó estadística descriptiva para describir las alteraciones endoscópicas en pacientes hospitalizados con diagnóstico de COVID-19 grave y HTDA. Los resultados se expresaron como medianas, media y proporciones, según fuera el caso. Las variables cualitativas se evaluaron con prueba de χ2 y prueba exacta de Fisher. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p ≤ 0.05. El análisis se realizó utilizando el programa SPSS 24.0 (SPSS, Chicago, Illinois, USA).
Resultados
Durante el periodo de estudio fueron hospitalizados 1952 pacientes con COVID-19 grave y se realizó endoscopia superior por HTDA a 21 pacientes (1.07%). Hubo 13 hombres (62%) y 8 mujeres (38%). La media de edad fue de 53 años (± 12 años). La comorbilidad más frecuente incluyó diabetes mellitus tipo 2 (48%), hipertensión arterial sistémica (29%), enfermedad renal crónica y obesidad (20%). El 29% estaban bajo asistencia mecánica ventilatoria y el 48% contaban con sonda nasogástrica. La manifestación clínica más frecuente de HTDA fue melena (48%). Con respecto al tratamiento previo al evento de HTDA y la realización de panendoscopia, la mayoría de los pacientes se encontraban con antiinflamatorios, de los cuales fueron esteroides en el 43% y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en el 20%. El uso de anticoagulantes fue del 38%, de los cuales el 23% se encontraban en dosis profiláctica. Solo un paciente (5%) recibía un inhibidor de la bomba de protones al momento de la endoscopia superior. Bioquímicamente, todos los pacientes presentaban anemia moderada al momento del estudio, con una media de hemoglobina de 8.2 g/dl (± 1.4 g/dl), y se encontraban con elevación de los marcadores de inflamación (ferritina, dímero D y lactato). La mortalidad fue del 10% (Tabla 1).
Tabla 1 Características basales de los pacientes hospitalizados por COVID-19 grave y hemorragia gastrointestinal sometidos a endoscopia superior (n = 21)
| Sexo masculino, n (%) | 13 (62%) |
| Edad en años, media (DE) | 53 (± 12) |
| Comorbilidad, n (%) | |
| Diabetes mellitus tipo 2 | 10 (48%) |
| Hipertensión arterial sistémica | 6 (29%) |
| Enfermedad renal crónica | 4 (20%) |
| Obesidad | 4 (20%) |
| Características clínicas, n (%) | |
| Melena | 10 (48%) |
| Ventilación mecánica | 6 (29%) |
| Sonda nasogástrica | 10 (48%) |
| Características bioquímicas, mediana (RIC) | 0.98 (0.52-22.2) |
| Creatinina (mg/dl) | 8.2 (± 1.4) |
| Hemoglobina (g/dl) | 201 (24-509) |
| Plaquetas (103/ml) | 6.8 (0.56-32) |
| Proteína C reactiva (mg/dl) | 477 (22.6-2809) |
| Ferritina (ng/ml) | 2.17 (0.47-7.93) |
| Dímero D (mg/ml) | 2.4 (0.6-5.5) |
| Lactato (mmol/l) | 16 (14-25) |
| TP (s) | 33.1 (14.5-81.5) |
| TTP (s) | 1.23 (1.06-2.00) |
| INR | |
| Farmacoterapia, n (%) | |
| AINE | 4 (20%) |
| Esteroides | 9 (43%) |
| Anticoagulantes | 8 (38%) |
| Dosis profiláctica | 5 (23%) |
| IBP | 1 (5%) |
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; DE: desviación estándar; IBP: inhibidor de la bomba de protones; RIC: rango intercuartilar 25-75; TP: tiempo de protrombina; TTP: tiempo de tromboplastina parcial; INR: International Normalized Ratio.
El tiempo para la realización de la endoscopia desde el ingreso hasta la aparición de la HTDA tuvo una mediana de 4 días, y la mediana de días desde la aparición de la HTDA hasta la realización de la endoscopia fue de 1 día. Los hallazgos endoscópicos se muestran en la tabla 2.
Tabla 2 Características y hallazgos endoscópicos de los pacientes hospitalizados con COVID-19 grave y hemorragia gastrointestinal (n = 21)
| Tiempo de la endoscopia (días), mediana (RIC) | |
| De admisión a HTDA | 4 (0.5-15) |
| De HTDA a panendoscopia | 1 (1-2) |
| Hallazgos endoscópicos, n (%) | |
| Úlcera duodenal | 11 (52%) |
| Erosiones gástricas | 7 (33%) |
| Úlcera gástrica | 5 (23%) |
| Úlcera esofágica | 4 (20%) |
| Erosiones duodenales | 2 (10%) |
| Dieulafoy | 1 (5%) |
| Ectasias vasculares antrales | 1 (5%) |
| Fístula cistogástrica | 1 (5%) |
| Várices esofágicas | 4 (20%) |
| Gastropatía portal | 3 (14%) |
| Tratamiento endoscópico, n (%) | |
| Ninguno | 13 (62%) |
| Ligadura | 3 (14%) |
| Monoterapia epinefrina | 2 (10%) |
| Epinefrina + argón plasma | 2 (10%) |
| Epinefrina + clip + sonda bipolar | 1 (5%) |
| Mortalidad, n (%) | 2 (10%) |
HTDA: hemorragia de tubo digestivo alto; RIC: rango intercuartilar 25-75.
En cuanto a la terapia endoscópica, el 62% no requirieron la aplicación de ningún tratamiento endoscópico. En los pacientes con necesidad de tratamiento, en la mayoría fue ligadura endoscópica (14%). En la búsqueda de factores asociados a la necesidad de tratamiento endoscópico se incluyeron en el análisis marcadores de inflamación (proteína C reactiva, dímero D y ferritina), tratamiento farmacológico previo a la endoscopia (AINE, esteroides, inhibidores de la bomba de protones, anticoagulantes), tipo de hallazgo endoscópico y etiología (variceal y no variceal) de la HTDA. Se observó una mayor necesidad de tratamiento endoscópico cuando la causa de la HTDA fue variceal en comparación con causas no variceales (100% vs. 29.4%; p = 0.042) (Tabla 3).
Tabla 3 Factores asociados a la necesidad de tratamiento endoscópico en los pacientes hospitalizados con COVID-19 grave y hemorragia gastrointestinal (n = 21)
| Factor | Tratamiento endoscópico | p | |
|---|---|---|---|
| Marcadores de inflamación, | |||
| mediana (RIC) | Sí (n = 8) | No (n = 13) | |
| PCR (mg/dl) | 12.97 | 7.70 | 0.161* |
| Ferritina (ng/ml) | 969.4 | 1034.7 | 0.697* |
| Dímero D (µg/ml) | 2.62 | 2.08 | 0.804* |
| Farmacoterapia, n (%) | Sí | No | |
| Esteroides | 3 (33.3%) | 6 (66.7%) | 0.697† |
| AINE | 8 (38.1%) | 13 (61.9%) | 0.110† |
| IBP previo a HTDA | 1 (100%) | 0 (0%) | 0.191† |
| Anticoagulantes | 4 (30.4%) | 9 (69.2%) | 0.511† |
| Etiología, n (%) | Sí | No | |
| Variceal | 3 (100%) | 0 (0%) | 0.042‡ |
| No variceal | 5 (29.4%) | 13 (61.9%) | |
*Prueba U de Mann-Whitney.
†Prueba χ2.
‡Test exacto de Fisher.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HTDA: hemorragia de tubo digestivo alto; IBP: inhibidor de la bomba de protones; PCR: proteína C reactiva; RIC: rango intercuartilar 25-75.
Discusión
Las causas de HTDA encontradas en pacientes con COVID-19 grave en quienes se realizó endoscopia fueron de origen no variceal (enfermedad ulcerosa péptica duodenal y gástrica); asociación consistente y riesgo similar con otros reportes. La necesidad de tratamiento endoscópico fue mayor en aquellos con causa variceal.
La prevalencia de HTDA en nuestro estudio fue del 1%, lo que supone una frecuencia baja y menor que la reportada en otras series. Un estudio realizado en Nueva York, EE.UU., encontró una frecuencia un poco mayor del 3%15. Lo anterior puede explicarse porque en nuestro estudio solo se incluyeron los pacientes a quienes se realizó endoscopia superior por HTDA, pudiendo haber manifestaciones clínicas de HTDA en pacientes con COVID-19 grave en los que el médico tratante no consideró la realización de endoscopia superior. Se ha sugerido que la decisión de realizar una endoscopia debe individualizarse caso por caso, ya que no se cuenta con evidencia sólida para el manejo de la hemorragia gastrointestinal durante la COVID-1912.
La causa más frecuentemente de HTDA encontrada en la endoscopia superior fue secundaria a patología no variceal16, y no parece ser diferente a lo descrito antes de la pandemia de COVID-19. Un estudio norteamericano encontró datos similares, con un 68% proveniente del tubo digestivo alto15. Un estudio internacional multicéntrico reportó daño a la mucosa como causa del desarrollo de HTDA en pacientes con la infección, y las clasifican de acuerdo con su etiología como mayores, menores y agudas/crónicas, pero mezclan causas variceales y no variceales17.
En cuanto a la necesidad de terapia endoscópica en los pacientes con COVID-19 grave y HTDA, el 38% de los pacientes incluidos en nuestro estudio requirieron algún tipo de tratamiento endoscópico. Un estudio italiano encontró resultados similares, con una necesidad de terapia endoscópica del 38%, siendo interesante que de estos pacientes solo uno tuvo causa variceal18. En nuestro estudio observamos una mayor necesidad de tratamiento endoscópico cuando la causa de la hemorragia fue variceal en comparación con causas no variceales (100% vs. 29.4%; p = 0.042). Según nuestros hallazgos, existe una alta probabilidad de que un paciente con COVID-19 y HTDA requiera tratamiento endoscópico. Si bien hay series que han descrito una alta tasa de cese de la HTDA con tratamiento conservador,18,19, las estrategias farmacológicas se han utilizado mayormente en causas no variceales. La hemorragia variceal se asocia a una recurrencia de hasta el 40% a las 6 semanas cuando no se ofrece tratamiento endoscópico complementario20. Conociendo las limitaciones de infraestructura (falta de salas de endoscopia exclusivas para pacientes con COVID-19) y además el riesgo inherente de infección para el personal de la salud, es importante tomar en cuenta las características clínicas (hepatopatía conocida, datos de hipertensión portal) que puedan sugerir que se trata de una HTDA asociada a causa variceal y que, por tanto, es más probable que se requiera un tratamiento endoscópico específico. Dado que la pandemia lleva activa más de 2 años, el médico endoscopista continuará enfrentándose al dilema de realizar o no una endoscopia en un paciente con COVID-19 y sospecha de HTDA.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones, entre las que se encuentran su diseño retrospectivo y la poca cantidad de pacientes incluidos. Sin embargo, hasta nuestro conocimiento, es la serie publicada más grande de nuestro medio con realización de endoscopia superior, y al ser un tema de actualidad contribuye a la toma de decisiones basándose en las características de los pacientes que necesitan tratamiento endoscópico.
Conclusiones
Los síntomas gastrointestinales son frecuentes en los pacientes con COVID-19. La COVID-19 grave no incrementa el riesgo de HTDA. Los hallazgos más frecuentes en la endoscopia superior de pacientes hospitalizados con COVID-19 grave y HTDA fueron de causa no variceal. La hemorragia de causa variceal se asoció a mayor necesidad de tratamiento endoscópico.
Debido a que la COVID-19 es una nueva enfermedad, se requieren más datos y comprensión de los mecanismos para conocer el impacto de la HTDA y su tratamiento, aunque las recomendaciones para el manejo de esta no son diferentes.
