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Introducción
El sangrado postesfinterotomía es el segundo evento adverso más común relacionado con la realización de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Su incidencia es variable, desde el 0.3-2%, incrementándose hasta el 9.6% en algunos casos; la mortalidad es del 0.04%. Aproximadamente el 10-30% de las esfinterotomías pueden presentar sangrado, que generalmente es leve y autolimitado1,2.
Los principales factores de riesgo de sangrado son: coagulopatía (odds ratio [OR]: 3.32; p ≤ 0.001), colangitis (OR: 2.59; p ≤ 0.001), terapia anticoagulante (OR: 5.11; p ≤ 0.001), inexperiencia del endoscopista (OR: 2.17; p ≤ 0.002), sangrado durante procedimiento (OR: 1.74; p < 0.004)2, cifra de plaquetas < 50,000 mm3 (OR: 35.30; p = 0.002), cirrosis (OR: 2.05; p < 0.0001), enfermedad renal crónica en hemodiálisis (OR: 13.30; p < 0.001), así como el divertículo periampular, esfinterotomía previa y litiasis biliar impactada3-5. La tasa de resangrado varía del 5 al 22%; algunos predictores son la cifra de bilirrubinas > 10 mg/dl (OR: 3.55; p = 0.008) y el sangrado severo (OR: 48.74; p < 0.001)6.
Las guías clínicas recomiendan la administración local de epinefrina como terapia de primera línea, la cual se ha estudiado principalmente en el sangrado tardío1,2, ya sea sola o combinada con terapia térmica, la tasa de éxito es del 92 vs. 100% respectivamente (p = 0.44), con una recurrencia del 16 vs. 12.1%, respectivamente7-9. Existen otras terapias alternativas, como: terapia térmica, colocación de hemoclip, prótesis metálica totalmente cubierta autoexpandible, polvos hemostáticos, embolización guiada por ultrasonido endoscópico y/o aplicación de coils, con resultados satisfactorios10-14. Para el control del sangrado en casos refractarios se recomienda la embolización por angiografía o cirugía15,16.
El taponamiento con balón extractor de litos o balón dilatador en el sangrado intraprocedimiento se ha descrito como una opción para tener un control temporal y adecuada visualización del sitio de sangrado17,18. Es una herramienta frecuentemente utilizada en nuestro medio para control del sangrado inmediato, sin embargo, no hay estudios clínicos que evalúen esta terapia.
El objetivo principal del estudio fue comparar el uso de hemostasia por compresión con balón contra la inyección de epinefrina 1:10,000 en el sangrado inmediato postesfinterotomía. Además de conocer los factores de riesgo, recurrencia y factores de riesgo de resangrado, así como definir los eventos adversos.
Métodos
Estudio retrospectivo, observacional y analítico. Se recabaron todos los estudios de CPRE realizados de enero de 2017 a marzo de 2020 en el Servicio de Endoscopia del Hospital Regional Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro, del Instituto Mexicano del Seguro Social. Se seleccionaron todos los pacientes que presentaron sangrado inmediato postesfinterotomía y se formaron dos grupos de acuerdo con la terapéutica utilizada: grupo epinefrina y grupo balón (Fig. 1). Los estudios de laboratorio y datos demográficos se obtuvieron de expedientes clínicos, sistema electrónico y solicitudes con las que fueron referidos.
Figura 1 Diagrama de flujo de la selección de pacientes en el periodo de tiempo estudiado.*Los pacientes excluidos recibieron una terapia endoscópica diferente.CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
Se realizó comparación de medias y desviación estándar con prueba de t de Student para variables paramétricas y prueba de χ2 para variables no paramétricas; se establecieron promedios para variables continuas; se identificaron factores de riesgo de resangrado mediante análisis de regresión logística multivariante. Se consideró el valor de p ≤ 0.05 como estadísticamente significativo. El software utilizado fue SPSS versión 25.0.
El sangrado inmediato postesfinterotomía se definió como aquel que se presentó durante o inmediatamente después del procedimiento y continuó 2-3 min posterior a la esfinterotomía. La gravedad de la hemorragia se clasificó en: leve, moderada o grave de acuerdo con la clasificación de Cotton, et al.1,2. El estigma de sangrado se clasificó en capa/chorro, descrito por el médico que realizó el estudio. La presencia de coagulopatía se definió como tiempo de protombina > 3 s respecto al control o índice internacional normalizado > 2.5 y/o trombocitopenia a la cifra de plaquetas < 50,000/μl.
Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos, a quienes se les realizó CPRE con esfinterotomía o precorte y presentaron sangrado inmediato, requiriendo hemostasia endoscópica intraprocedimiento mediante inyección de epinefrina o compresión con balón extractor de litos; ningún paciente se encontraba con uso de anticoagulantes al momento del estudio. Se excluyeron pacientes con sangrado tardío, si recibieron otra terapia o si tenían datos incompletos.
Procedimiento
Los estudios fueron realizados con los equipos del servicio: duodenoscopio Fujifilm Ed-530x o Pentax Ed-3490tk; ERBE VIO 300s, modo ENDOCUT I. Esfinterotomo triple lumen Wilson Cook/Boston Scientific. Papilotomo de aguja/precorte (needle/knife) Wilson Cook/Boston. Técnica hemostasia con inyección de epinefrina 1;10,000: inyección perilesional con inyector 7 fr/aguja 23 Ga, dosis variable entre 2-10 μl. Técnica hemostasia con balón: compresión de la papila con balón extractor de litos sobre el sitio donde se realizó esfinterotomía/precorte, tamaño promedio del balón 12-15 mm, durante 1-2 min, máximo 5 minutos hasta lograr hemostasia. La elección del tratamiento fue de acuerdo con el criterio del médico que realizó el estudio.
Resultados
Se realizaron 1,169 (100%) estudios de CPRE de enero de 2017 a marzo de 2020 en el Hospital Regional Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro, de los cuales 110 (9.4%) presentaron hemorragia relacionada con el procedimiento, solo 96 (8.21%) pacientes tuvieron sangrado inmediato postesfinterotomía, de los cuales se incluyeron 60 pacientes, que se dividieron en dos grupos de acuerdo con la terapia utilizada: 21 pacientes recibieron terapia con epinefrina (grupo epinefrina) y 39 pacientes hemostasia con balón (grupo balón) (Fig. 1).
La edad promedio fue de 61.1 (± 20) años en el grupo epinefrina y 58.5 (± 20) años en el grupo balón (p = 0.63); predominó el sexo femenino en ambos grupos, sin diferencias entre grupos (p = 0.33). El diagnóstico más frecuente fue coledocolitiasis: 12 (57.1%) en el grupo epinefrina y 19 (48.7%) en el grupo balón. Seguido de colangitis: 2 (9.5%) en el grupo epinefrina y 7 (17.9%) en el grupo balón. El tercer diagnóstico más frecuente fue fuga biliar, 3 (14.3%) en el grupo epinefrina, y síndrome ictérico, 7 (17.9%) en el grupo balón (p = 0.39).
Los factores de riesgo fueron: coagulopatía 1 (2.6%) y cirrosis 1 (2.6%) en el grupo balón (p = 0.45); divertículo periampular 2 (9.5%) en el grupo epinefrina y 4 (10.3%) en el grupo balón (p = 0.9); colangitis 2 (9.5%) y 8 (20.5%) en los grupos epinefrina y balón, respectivamente (p = 0.27); edema de papila 8 (38.1%) en el grupo epinefrina y 18 (46.2%) en el grupo balón (p = 0.49); esfinterotomía 16 (76.2%) en el grupo epinefrina y 36 (92.3%) en el grupo balón (p = 0.08); precorte 7 (33.3%) y 6 (15.4%) en los grupos epinefrina y balón, respectivamente (p = 0.10). Como complicaciones: un paciente de cada grupo presentó pancreatitis post-CPRE (p = 0.65) y un paciente ameritó hemotransfusión por resangrado en el grupo epinefrina (p = 0.16). En el grupo epinefrina, 13 (61%) de los estudios fueron realizados por residentes. así como 13 (33.3%) del grupo balón (p = 0.03). El resto de las variables evaluadas no mostraron diferencias entre grupos (Tabla 1).
Tabla 1 Características clínicas, endoscópicas y factores de riesgo en ambos grupos
| Características clínicas, endoscópicas y factores de riesgo en ambos grupos (media ± DE), n (%) | |||
|---|---|---|---|
| Variable | Epinefrina (n = 21) | Balón (n = 39) | p |
| Edad (DE) | 61.1 (± 20) años | 58.5 (± 20) años | 0.63 |
| Sexo (%) | |||
| Femenino | 13 (61.9%) | 20 (51.3%) | 0.33 |
| Masculino | 8 (38.1%) | 19 (48.7%) | |
| Diagnósticos (%) | |||
| Coledocolitiasis | 12 (57.1%) | 19 (48.7%) | |
| Colangitis | 2 (9.5%) | 7 (17.9%) | |
| Probable ampuloma | 1 (4.8%) | 1 (2.6%) | 0.39 |
| Quiste de colédoco | 1 (4.8%) | 0 | |
| Fuga biliar | 3 (14.3%) | 2 (5.2%) | |
| Síndrome ictérico en estudio | 1 (4.8%) | 7 (17.9%) | |
| Pancreatitis biliar | 1 (4.8%) | 3 (7.7%) | |
| Factores de riesgo (%) | |||
| Coagulopatía | 0 | 1 (2.6%) | 0.45 |
| Cirrosis | 0 | 1 (2.6%) | 0.45 |
| Divertículo periampular | 2 (9.5%) | 4 (10.3%) | 0.90 |
| Colangitis | 2 (9.5%) | 8 (20.5%) | 0.27 |
| Edema de papila | 8 (38.1%) | 18 (46.2%) | 0.49 |
| Esfinterotomía | 16 (76.2%) | 36 (92.3%) | 0.08 |
| Precorte | 7 (33.3%) | 6 (15.4%) | 0.10 |
| Tamaño esfinterotomía (mm) | |||
| < 5 mm | 1 (4.7%) | 3 (7.6%) | 0.31 |
| 5-10 mm | 14 (66.6%) | 28 (71.7%) | |
| > 10 mm | 0 | 5 (12.8%) | |
| Estudios de laboratorio (DE) | |||
| Hb basal | 13.1 g/dl (± 1.9) | 13.5 g/dl (± 1.7) | 0.45 |
| Bilirrubinas totales | 5.4 mg/dl (± 4.2) | 7.7 mg/dl (± 4.2) | 0.24 |
| Fosfatasa alcalina | 368 UI/l (± 376) | 308 UI/l (± 230) | 0.39 |
| Hb postsangrado | 11 g/dl (± 2.9) | 12.4 g/dl (± 1.6) | 0.35 |
| Transfusión sanguínea (%) | 1 (4.8%) | 0 | 0.16 |
| Pancreatitis post-CPRE (%) | 1 (4.8%) | 1 (2.6%) | 0.65 |
| Médico que realizó el estudio (%) | |||
| Endoscopista experimentado | 8 (39.0%) | 26 (66.7%) | 0.03 |
| Endoscopista en adiestramiento | 13 (61.0%) | 13 (33.3%) | |
DE: desviación estándar; Hb: hemoglobina; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
En todos los pacientes se logró hemostasia inicial (100%). El sangrado en capa fue el más común, 17 (80.9%) en el grupo epinefrina y 39 (100%) en el grupo balón, con sangrado a chorro solo en el grupo de epinefrina (4 [19%]) (p = 0.005).
De acuerdo con la gravedad de la hemorragia, 14 (66.6%) casos del grupo epinefrina y 38 (94.7%) del grupo balón fueron sangrados leves; 7 (33.3%) en el grupo epinefrina y 1(2.6%) en el grupo balón tuvieron sangrado moderado (p= 0.001); todos los pacientes con sangrado moderado presentaron resangrado (p = 0.001) (Tabla 2).
Tabla 2 Estigmas, gravedad y desenlace de la hemorragia en la intervención inicial
| Estigmas, gravedad y desenlace de la hemorragia en la intervención inicial | |||
|---|---|---|---|
| Características | Epinefrina (n = 21) | Balón (n = 39) | p |
| Estigma (%) | |||
| Sangrado a chorro | 4 (19%) | 0 | |
| Sangrado en capa | 17 (80.9%) | 39 (100%) | 0.005 |
| Gravedad (%) | |||
| Leve | 14 (66.6%) | 38 (97.4%) | 0.001 |
| Moderado | 7 (33.3%) | 1 (2.6%) | |
| Hemostasia inicial (%) | 21 (100%) | 39 (100%) | |
| Reintervención por resangrado (%) | 7 (33.3%) | 1 (2.6%) | 0.001 |
La recurrencia del sangrado en la reintervención endoscópica se manifestó como sangrado en capa en todos los casos, solo 2 (28.6%) pacientes del grupo epinefrina y 1 (100%) paciente del grupo balón tuvieron sangrado inactivo, el resto requirió tratamiento endoscópico, que fue seleccionado de acuerdo con el criterio del endoscopista (Tabla 3).
Tabla 3 Características iniciales de los pacientes con resangrado y reintervención endoscópica, n (%)
| Pacientes con resangrado | Epinefrina (n = 7) | Balón (n = 1) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Características del sangrado inicial | ||||
| Sangrado moderado | 7 (100%) | 1 (100%) | 0.001 | |
| Sangrado a chorro | 2 (28.5%) | 0 | ||
| Sangrado en capa | 5 (71.4%) | 1 (100%) | 0.005 | |
| Hallazgos endoscópicos (reintervención) | ||||
| Tipo sangrado | Terapia endoscópica | |||
| Sangrado inactivo | Hemostasia con balón | 1 (14.2%) | ||
| Sangrado en capa Sangrado en capa Sangrado en capa | Epinefrina + Prótesis plástica 10x10Fr | 1 (14.2%) | ||
| Sangrado en capa | Electrocoagulación (precorte) | 1 (14.2%) | ||
| Sangrado en capa | Epinefrina +electrocoaculación (precorte) | 2 (28.6%) | ||
| Sangrado inactivo | No | 2 (28.6%) | 1 (100%) | |
En el análisis multivariante para factores asociados a recurrencia, el que mostró mayor significancia fue el edema de papila (OR: 10.9; intervalo de confianza del 95%: 0.9-126; p = 0.05); el resto de variables analizadas, sin resultados significativos (Tabla 4). No se registraron efectos adversos ni muertes.
Tabla 4 Análisis multivariante para predictores de resangrado
| Análisis multivariante para predictores de resangrado | |||
|---|---|---|---|
| Predictor | OR | IC 95% | p |
| Divertículo duodenal | 0.5 | 0.01-19.3 | 0.71 |
| Edema de papila | 10.9 | 0.9-126.2 | 0.05 |
| Coledocolitiasis | 3.1 | 0.45-22.4 | 0.24 |
| Esfinterotomía | 7.3 | 0.34-159.5 | 0.50 |
| Precorte | 1.5 | 0.074-31.04 | 0.78 |
| Bilirrubinas > 10 mg/dl | 0.9 | 0.89-1.03 | 0.16 |
| Endoscopista en adiestramiento | 4.9 | 0.44-55 | 0.19 |
OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza.
Discusión
Este es el primer estudio que compara la hemostasia con balón vs. epinefrina en el sangrado inmediato postesfinterotomía. La incidencia máxima en el mundo es de hasta el 9.6%1,2, en nuestro estudio se reportó en un 9.4% y en sangrado inmediato de un 8.21%, lo que está relacionado probablemente con que somos un hospital escuela.
Freeman, et al.2 fueron los primeros en definir los factores de riesgo en el sangrado postesfinterotomía, posteriormente se encontraron otros factores y también para riesgo de recurrencia4-6. En nuestro estudio, aunque algunos pacientes tenían factores de riesgo conocidos, la mayoría no mostró relevancia estadística, probablemente relacionado con el tamaño de muestra. Como hallazgo, un porcentaje importante de pacientes tenía edema de papila, el cual en el análisis multivariante fue la variable con mayor significancia como factor de recurrencia, probablemente esto se deba a un incremento en la vascularidad por inflamación, sin embargo, no existe literatura al respecto, ni otros estudios, por lo que sería un área de oportunidad para estudios prospectivos, controlados, para definir si puede considerarse como tal.
Se realizaron más esfinterotomías que precortes (en nuestro centro describimos la longitud en milímetros), ninguno tuvo relación con recurrencia; cabe mencionar que al paciente con coagulopatía se le realizó precorte por canulación difícil, posterior a canulación presentó sangrado y se optó por hemostasia con balón.
Similar al estudio de Tsuo, et al.8, nuestra tasa de éxito inicial en ambas terapias fue del 100%, pero nuestra recurrencia fue mayor, la cual correspondió a pacientes con sangrado moderado principalmente, y correlaciona con otros estudios donde a mayor gravedad, mayor riesgo de recurrencia6. La mayoría de los procedimientos en el grupo epinefrina fueron realizados por médicos residentes (aunque siempre son supervisados y asistidos de ser necesario por un endoscopista experto), fue el grupo con mayor incidencia de sangrado a chorro, sangrado moderado y resangrado, pero con menor número de pacientes; sabemos que la inexperiencia es un factor conocido como riesgo de hemorragia, inicialmente mostró diferencia significativa vs. el grupo balón, pero en el análisis multivariante no logró asociarse con recurrencia.
La clasificación del estigma de sangrado es una clasificación subjetiva, no está validada como tal, sin embargo, puede orientar al endoscopista a preferir un método terapéutico sobre otro, como en nuestro estudio, donde para el control del sangrado a chorro se prefirió el uso de esta terapia. No se reportaron efectos adversos, ni mortalidad; en los dos pacientes que presentaron pancreatitis fueron leves, con una incidencia dentro de lo esperado y no se relacionaron con la terapéutica utilizada.
Nuestro estudio tiene algunas debilidades, al ser retrospectivo y con grupos ligeramente heterogéneos; sin embargo, se lograron los objetivos. Podemos concluir que la hemostasia con balón es una herramienta útil y segura, en algunos casos superior a epinefrina, se encuentra accesible en la mayoría de las unidades de endoscopia y podría considerarse como una opción terapéutica para el control del sangrado inmediato postesfinterotomía, sin embargo, se requieren estudios prospectivos para estandarizar el uso de esta terapia; así como también para confirmar si el edema de papila es un factor de riesgo de resangrado.
