Introducción

La colangiopancreatografía endoscópica (CPRE) ha sido utilizada en los últimos años como el método de elección para el tratamiento de la coledocolitiasis, desde que se describió en 1960. El procedimiento es el menos invasivo a las alternativas quirúrgicas, sin embargo en paciente coledocolitiasis difícil la CPRE convencional no ha tenido éxito terapéutico completo. Se define como litos difíciles a aquellos con: diámetro del lito ≥ 15 mm, falló intento previo de remoción de cálculos, impactados, múltiples, ubicados en los conductos hepáticos, forma diferente (ej. Forma de barril) o ubicada por encima de una estenosis¹. Se han descrito diversas técnicas endoscópicas con diferentes rangos de éxito, incluida la dilatación de la papila con balón hidroneumático a más de 15 mm y la litotricia mecánica con resultados variables²-⁴. En estos pacientes, el uso de la colangioscopia endoscópica de un solo operador mediante el sistema Spy Glass ® y litotricia con Laser Holmium se ha descrito como una técnica endoscópica durante la CPRE que aporta al médico información diagnostica adicional y ayuda en la extracción de litos difíciles⁵.

Las nuevas versiones de estos instrumentos proveen una imagen digital (Spyglass DS Boston Scientific) y dejan atrás la imagen por fibra óptica siendo este instrumento de uso por un solo operador añadido al duodenoscópico y controlar los dos endoscopios⁶. El primer uso de láser pulsado para litotricia de piedras biliares fue reportado en 1986 y desde entonces se han usado diferentes tipos de litotricia por láser, con altas tasas de éxito; documentado hasta un 94% de fragmentación y extracción de litos mayores de 20 mm⁶-⁸.

En México y Latinoamérica se han descrito el uso de estos procedimientos como reportes de casos, hasta el momento sin una serie establecida, teniendo en cuenta que la coledocolitiasis en una enfermedad muy común en nuestro medio⁹,¹⁰.

Objetivo

El objetivo de este estudio es reportar la experiencia de 4 años en el manejo de la coledocolitiasis difícil mediante el uso de colangioscopia endoscópica de un solo operador mediante el sistema Spy Glass ® y litotricia con Laser Holmium en el Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos donde la coledocolitiasis sigue siendo un problema de común atención.

Material y método

Diseño del estudio: Estudio retrospectivo, transversal, observacional en la Unidad de Endoscopia del Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos. De un total de 271 CPRE realizadas por diagnóstico de coledocolitiasis en un periodo de 4 años; del 1 de febrero de 2016 a 1 febrero de 2020; se estudió a 9 pacientes del total, los cuales presentaron coledocolitiasis difícil sin lograr la resolución de la coledocolitiasis en la primera CPRE por métodos convencionales, se les fue colocada una endoprótesis biliar plástica y fueron tratados posteriormente mediante colangioscopia endoscópica de un solo operador mediante el sistema Spy Glass ® y litotricia con Laser Holmium. Todos los procedimientos fueron realizados con los pacientes sometidos a sedación con inducción anestésica con propofol por un anestesiólogo y un grupo de endoscopistas expertos en abordaje pancreatobiliar.

Criterios de Inclusión y Exclusión

Se incluyo a todo paciente mayor de 18 años con diagnóstico de coledocolitiasis difícil y que se les haya realizado colangioscopia endoscópica de un solo operador mediante el sistema Spy Glass ® y litotricia con Laser Holmium para la resolución de la misma. Se excluyeron aquellos pacientes con expediente incompleto

Análisis Descriptivo

Se describieron los datos con estadística descriptiva y medidas de tendencia central y una tabla descriptiva de los resultados en porcentajes.

Resultados

Se estudiaron un total de 9 pacientes con coledocolitiasis difícil de 271 CPRE realizadas por coledocolitiasis en un periodo de 4 años, estos fueron tratados posteriormente mediante colangioscopia endoscópica de un solo operador mediante el sistema Spy Glass ® y litotricia con Laser Holmium. Se describen del total de pacientes estudiados: hombres 3 (33.3%) y mujeres 6 (66.6%), edad media 65 años, tamaño de lito con una media de 20 mm, todos tratados mediante colangioscopia endoscópica de un solo operador mediante el sistema Spy Glass ® y litotricia con Laser Holmium.

La extracción de los litos por CPRE utilizando técnicas tradicionales fue exitosa en 262 pacientes (96.7%%), mientras que 9 pacientes (3.3%) fueron referidos para colangioscopia endoscópica de un solo operador mediante el sistema Spy Glass ® y litotricia con Laser Holmium. De estos se logró la extracción de los litos en 8 pacientes (88.8%), 2 pacientes (22.2%) requirieron más de una sesión y 1 paciente (11.1%) fue referido a realización de exploración de vía biliar laparoscópica. El número de sesiones promedio 1.33, días de estancia intrahospitalaria promedio 1 día, motivos de coledocolitiasis difícil: 8 pacientes (88.8%) lito mayor de 15 mm, 1 paciente (11.1%) litiasis en forma de barril de 35 mm, 2 pacientes (22.2%) litiasis múltiple y 3 pacientes (33.3%) por litos en conductos hepáticos. Tabla 1

Discusión

La colangioscopia endoscópica de un solo operador mediante el sistema Spy Glass ® y litotricia con Laser Holmium es en la actualidad una modalidad de tratamiento válido y exitoso en el tratamiento de la coledocolitiasis difícil logrando éxitos de tratamiento variables desde el 71% al 100% dependiendo las diferentes causas por la que sea la coledocolitiasis difícil, siendo más baja par litos intrahepáticos un 64% y formas diferentes en el lito (11). En nuestro estudio las tasas de éxito no son muy diferentes a las reportadas en otros estudios internacionales logrando un éxito en la extracción de litos de 88.8%, aunque nuestra experiencia es con pocos pacientes, la mayoría de las 271 CPRE realizadas por coledocolitiasis en 4 años pudo ser resuelta por CPRE solo un paciente del total de las CPRE realizadas fue resuelto mediante exploración de vías biliares laparoscópica.

La seguridad observada en este procedimiento además es alta, en nuestro estudio no encontramos complicaciones relacionadas como fueron sangrado, pancreatitis, infección o perforación, ocurridos durante el seguimiento de los pacientes. Además, la estancia intrahospitalaria solo de un día para todos nuestros pacientes estudiados. Otros estudios han reportado seguridad, sin encontrar complicaciones durante la realización de colangioscopia siendo un procedimiento de resolución seguro¹².

Si bien se considera a la colangioscopia endoscópica como una opción de tratamiento en paciente con coledocolitiasis difícil, aun no se cuenta con estudios de alta calidad para determinar el costo-efectividad, y determinar el lugar correcto en que debe de tomarse en cuenta a la colangioscopia endoscópica sobre todo con uso de litotricia¹³. En nuestro estudio, se decidió en los últimos 4 años el tomar a la colangioscopia endoscópica de un solo operador mediante el sistema Spy Glass ® y litotricia con Laser Holmium como primera opción en coledocolitiasis difícil con resultados similares a la literatura mundial.

Las limitaciones de este estudio están relacionadas con la poca cantidad de pacientes que fueron estudiados, por lo que puede considerarse como un estudio preliminar, sin embargo, en 4 años de entre 271 CPRE, la incidencia de coledocolitiasis difícil fue solo de 9 pacientes (3.3%). En México no existen estudios con amplia cantidad de pacientes para determinar la experiencia con este método para el tratamiento de la coledocolitiasis difícil únicamente series de casos o reportes de casos como el reportado por Acuña Prats, et al.¹⁴. Se requieren más estudios en nuestra población para determinar no solo su eficacia sino el mejor lugar en el algoritmo de tratamiento de coledocolitiasis en la población mexicana.

En nuestra experiencia la colangioscopia endoscópica de un solo operador mediante el sistema Spy Glass ® y litotricia con Laser Holmium es un método eficaz para el tratamiento de la coledocolitiasis difícil, presentando resultados similares a los reportados en estudios más grandes.

Abreviaturas

CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada Endoscópica).