Introducción

La colonoscopia es una herramienta utilizada para el diagnóstico y tratamiento de múltiples patologías del colon. Es un estudio seguro y bien tolerado por los pacientes, en el cual se puede visualizar la mucosa de todo el colon e íleon terminal. A nivel internacional constituye el estándar de oro para la detección de cáncer colorrectal (CCR) en pacientes de riesgo promedio, riesgo aumentado y con antecedentes heredofamiliares. La calidad en la realización de una colonoscopia puede determinarse al comparar el rendimiento de un individuo o grupo con los puntos de referencia ideales que se establecen en las guías internacionales. Cada parámetro de forma individual se denomina “indicador de calidad”¹. Existen 3 categorías de indicadores de calidad en una colonoscopia: preprocedimiento, intraprocedimiento y postprocedimiento². En este estudio analizamos el apego que se tiene en una institución de asistencia privada de alta especialidad a los principales indicadores de calidad. La importancia de medir y determinar estos indicadores de forma rutinaria, alienta a una mejora continua y permite la evaluación del desempeño de los endoscopistas Una inspección meticulosa y apego a los indicadores también se asocian con tasas de detección de pólipos y adenomas mayores. En México existen consensos acerca de la calidad en colonoscopia y pocos reportes publicados acerca del apego a los indicadores de calidad en centros de alta especialidad y unidades de endoscopia. Creemos que es fundamental conocer y determinar la tasa de detección de adenomas (TDA) en cada institución y saber el apego que se tiene a los indicadores de calidad.

Objetivo principal

Evaluar el apego a indicadores de calidad en colonoscopias realizadas en una institución de asistencia privada de alta especialidad.

Objetivos secundarios

Material y método

Estudio retrospectivo, descriptivo, en el cual realizamos una búsqueda de las guías de calidad en colonoscopia publicadas por las distintas sociedades de gastroenterología y endoscopia internacionales como la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), American Gastroenterological Association (AGA), European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), Sociedad Española de Endoscopia Digestiva (SEED), así como de otros artículos de revisión, meta-análisis, revisiones sistematizadas y publicaciones sobre indicadores de calidad en colonoscopia. Basándonos en la literatura y evidencia encontrada, se determinaron las variables e indicadores principales a revisar en nuestro estudio. Posteriormente, se llevó a cabo una búsqueda y análisis de las colonoscopias realizadas entre el 01 de septiembre del 2017 y el 31 de marzo del 2020 de la base de datos de sala dos del Centro Médico ABC, campus observatorio. Los indicadores que se evaluaron fueron los siguientes:

– Frecuencia en la que cada colonoscopia fue realizada por una indicación apropiada y documentada en el reporte endoscópico (Meta >80%): las guías incluyen las anormalidades encontradas en estudios de imagen como defectos de llenado/estenosis, evaluación de sangrado gastrointestinal descartando etiologías del tracto digestivo superior, hematoquezia, presencia de melena después de excluir etiologías del tracto digestivo superior, abordaje de anemia por deficiencia de hierro, escrutinio y vigilancia de neoplasias de colon, escrutinio de neoplasias en pacientes asintomáticos con riesgo promedio, revisión y búsqueda de cáncer sincrónico o pólipos neoplásicos, vigilancia en pacientes con pólipos neoplásicos encontrados en estudios previos, vigilancia en pacientes con antecedente familiar de CCR, búsqueda de displasia en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria, abordaje de diarrea crónica y evaluación postquirúrgica y/o de reconstrucciones anastomóticas.

En las guías también se incluyen como indicaciones de colonoscopia a los pacientes con sangrado de tubo digestivo bajo activo y/o urgencias, pacientes con infección por Clostridium difficile, pacientes programados para trasplante de materia fecal y pacientes programados para una colonoscopia terapéutica, pero en nuestro análisis no incluimos estas situaciones ya que la resección de pólipos fue diferida.

– Frecuencia en la que se obtiene consentimiento informado estableciendo riesgos específicos asociados a colonoscopia (Meta >98%): en el consentimiento se establecen las indicaciones del estudio, en qué consiste una colonoscopia y los riesgos asociados. Para cada paciente, se llenó el consentimiento con los datos correctos del paciente, se les explicó a los pacientes y se firmó previo a pasar a la sala de endoscopia.

– Frecuencia en la que el reporte endoscópico documenta la calidad de preparación (Meta >98%): El endoscopista debe documentar la calidad de la preparación con términos estandarizados, una opción es utilizando una escala de preparación colónica validada como la de Boston o de Ottawa. En nuestro estudio, utilizamos la Escala de Boston. En el análisis, se revisó cuantos reportes documentaban la calidad de la preparación colónica del paciente establecido por el endoscopista al concluir el estudio.

– Frecuencia en la que la preparación fue adecuada según la escala de preparación colónica de Boston (Meta ≥6 puntos): La escala de Boston es una evaluación semicuantitativa parcialmente subjetiva de la presencia de materia fecal y visibilidad de la mucosa colónica en tres de los segmentos del colon (ciego-colon derecho, colon transverso y colon izquierdo). Se asigna una puntuación del 0 al 3 por cada segmento, con un puntaje total de 9 (preparación óptima). Según las guías internacionales una preparación adecuada es aquella con ≥6 puntos en la escala de Boston. Esto permite llevar a cabo una revisión adecuada y aumenta las tasas de detección de pólipos y adenomas. En el análisis, las colonoscopias de urgencia en las cuales no se realiza una preparación previa, no fueron incluidas.

– Frecuencia en la que se visualiza y fotodocumenta el ciego en el reporte endoscópico / Tasa de intubación cecal (Meta ≥90%): Se define como el paso del colonoscopio al punto más proximal a la válvula ileocecal en el cual la mayor parte del ciego y sus paredes pueden ser evaluadas y el orificio apendicular es visible. La justificación de la intubación cecal es debida a que una fracción considerable de neoplasias colorrectales se localizan en el colon proximal incluyendo el ciego. Los endoscopistas deben ser capaces de intubar el ciego en ≥90% de casos. Los casos en los cuales el paciente presentó una preparación inadecuada, colonoscopias de urgencia, terapéuticas o que no se logró la intubación cecal no se incluyeron en el cálculo de la tasa de intubación cecal.

– Frecuencia en la que se realiza una fotodocumentación de los segmentos y hallazgos principales en cada colonoscopia: durante la colonoscopia, el endoscopista documenta por medio de imágenes los distintos puntos de referencia en el colon así como los hallazgos o lesiones encontradas. En el reporte, se deben incluir algunos detalles específicos como el sitio de cada lesión, tamaño estimado por el endoscopista, la morfología de crecimiento, el diagnóstico endoscópico de cada lesión, si se realizó un tatuaje del sitio de resección y si se tomaron biopsias.

– La tasa de detección de pólipos (TDP): se calcula con el número de pacientes con ≥1 pólipo resecado durante colonoscopias de escrutinio dividido entre el número total de colonoscopias realizadas. Una ventaja de la TDP es que no requiere la confirmación por histopatología de las lesiones. Según ciertos reportes, la TDP también ha demostrado una correlación con protección para cáncer de colon.

– Tasa de detección de adenomas (TDA) global (Meta ≥25%) y por sexo (Meta ≥30% masculino / ≥20% femenino): el cálculo de la tasa de detección de adenomas se hace con el número de colonoscopias con adenomas confirmados histológicamente dividido entre el número total de colonoscopias realizadas. De forma específica para calcular la TDA por sexo, se divide el número total de colonoscopias con adenomas en hombres o mujeres entre el número total de estudios realizados por sexo. Los endoscopistas que tienen TDA mayores incrementan la detección de lesiones avanzadas y mejoran la prevención de cáncer. La TDA se considera la medida primaria de calidad más importante al inspeccionar la mucosa.

– Frecuencia en la que se documentó el tiempo de retiro en las colonoscopias realizadas y el tiempo promedio de retiro en colonoscopias de escrutinio (Meta >98%): El tiempo de retiro debe ser medido en todas las colonoscopias. Las guías recomiendan un tiempo de retiro promedio ≥ 6 minutos. Existe una relación clara entre tiempos de retiro más prolongados y mayores tasas de detección de adenomas y lesiones. La examinación cuidadosa del colon requiere de tiempo, por lo que una buena técnica por parte del endoscopista se acompaña de tiempos de retiro mayores.

– Frecuencia en la que pólipos pediculados y sésiles <2 cm fueron resecados endoscópicamente antes de referencia quirúrgica (Meta >98%): Los pólipos pediculados y sésiles <2 cm no deben enviarse a resección quirúrgica sin un intento de resección endoscópica previa y sin haber documentado la imposibilidad de realizar la resección. Los endoscopistas deben ser capaces de realizar biopsias y polipectomías de rutina. Las guías recomiendan en casos particulares, referir pólipos difíciles a endoscopistas con mayor experiencia para resección endoscópica antes de referir a un manejo quirúrgico.

– Incidencia de perforación en todas las examinaciones (Meta < 1:500): La perforación es considerada el evento adverso más serio a corto plazo. Un 5% de todas las perforaciones colónicas son fatales. Las tasas de perforación varían ampliamente en la literatura pero se ha reportado un riesgo general de perforación de 1 en 500.

– Incidencia de sangrado pospolipectomía (Meta <1%): el sangrado pospolipectomía es el evento adverso más común en polipectomías y puede ser inmediato (durante el procedimiento) o tardío. En general el uso de corriente eléctrica se asocia con un riesgo inmediato de sangrado. Tasas que exceden el 1% deben de ser revisadas por los expertos en cada unidad de endoscopia.

Criterios de inclusión y exclusión

Análisis estadístico

Las variables cualitativas se analizaron utilizando medias y desviación estándar (DE) si eran paramétricas. Se utilizaron medianas y rangos intercuartílicos (RIQ) para las variables no paramétricas. Para las variables cualitativas se utilizaron proporciones.

Resultados

Se incluyeron 869 colonoscopias, de los cuales se excluyeron 107 pacientes y se analizaron 762 colonoscopias realizadas en el periodo establecido. Los pacientes del estudio presentaron una edad media de 57.63 (DE ±13.25) años, 388 (50.92%) de sexo femenino. En el 100% de los pacientes, se obtuvo un consentimiento informado previo a la realización del estudio. Las indicaciones principales de las colonoscopias realizadas fueron: 283 (37.14%) como escrutinio, 169 (22.18%) seguimiento y vigilancia de pólipos encontrados en estudios previos, 107 (14.04%) sangrado de tubo digestivo bajo manifiesto, 72 (9.45%) como abordaje y evaluación de sangre oculta en heces positiva, anemia o anormalidades encontradas en estudios de imagen; 62 pacientes (8.14%) por diarrea crónica, 54 (7.09%) por antecedente personal de cáncer colorrectal y 15 pacientes (2%) por otras indicaciones. De los 762 pacientes, 107 (14.04%) tenían antecedente de un familiar de primer grado con CCR (Tabla 1).

Se encontraron 952 pólipos en 405 de los estudios. La tasa de detección de pólipos calculada fue del 53.15%. De los 952 pólipos encontrados, se confirmaron por histopatología 666 adenomas (69.96%), el resto de pólipos fueron hiperplásicos. La tasa de detección de adenomas (TDA) global fue del 39.24%. En mujeres, calculamos una TDA del 31.44% (122/388 colonoscopias). En hombres calculamos una TDA del 47.33% (177/374 colonoscopias, Tabla 2). El 44.75% de los pólipos encontrados fueron menores a 5 mm, 28.57% de 6 a 9 mm de tamaño y 26.89% mayores a 10 mm; de los cuales 40.49% fueron resecados con pinza de biopsia fría, 35.31% con asa de polipectomía fría, 21% con pinza de biopsia fría y asa de polipectomía fría y 2.47% con asa de polipectomía caliente (Tabla 3). Se realizó el tatuaje del segmento en 15 de las lesiones resecadas mayores a 2 cm. Se realizó una fotodocumentación de los hallazgos principales y segmentos del colon en el 100% de los estudios.

Histológicamente, 523 (78.53%) de los adenomas encontrados fueron tubulares sin displasia de alto grado, 89 (13.36%) fueron adenomas tubulovellosos sin displasia de alto grado, 33 (4.95) adenomas aserrados, 9 (1.35%) adenomas vellosos sin displasia de alto grado y 4 (0.60%) adenomas tubulares con displasia de alto grado/carcinoma in situ. Identificamos que la distribución de los pólipos y adenomas en el colon, fue mayor en el colon ascendente con un 27.42%, seguido del colon transverso en 24.05% y sigmoides en 22.79% (Tabla 4).

Se documentó la calidad de la preparación colónica en el reporte endoscópico en 606 (80%) de las 762 colonoscopias, con una puntuación promedio en la Escala de Boston de 8.47 (DE ±0.84). La frecuencia en la que la preparación fue adecuada, fue del 99.50%. En 61% de las colonoscopias se documentó el tiempo de retiro, con una mediana (RIQ) de 10 (8-12) minutos. Se intubó el ciego en 729 colonoscopias, calculando una tasa de intubación cecal del 95.67%. La frecuencia en la que pólipos pediculados y sésiles menores de 2 cm fueron resecados de forma endoscópica antes de referir a resección quirúrgica fue del 100%. En ninguna de las colonoscopias realizadas se presentó perforación del colon y solo en 3 pacientes se presentó un sangrado pospolipectomía con una incidencia del 0.39% (Tablas 5 y 6).

Discusión

Los indicadores de calidad han emergido como parámetros para valorar la práctica de los estudios endoscópicos¹. Forman parte de un proceso continuo de evaluación y mejora que debe llevarse a cabo en todos los centros y unidades de endoscopia¹,². En México, se realizó el primer consenso sobre calidad en endoscopia gastrointestinal, elaborado por 26 expertos designados por la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal en el 2011, en el consenso se discutieron 82 planteamientos acerca de la enseñanza, requerimientos en las unidades de endoscopia, limpieza y desinfección de endoscopios, seguridad para la anestesia, seguridad del pacientes y los indicadores de calidad³. En el consenso, 10 de los planteamientos aceptados se relacionaban con calidad en colonoscopia pre, intra y postprocedimiento³. En otro estudio de Gomez-Urrutia y autores, evaluaron la calidad y el grado de satisfacción en 432 colonoscopias incluyendo un análisis de los indicadores de calidad en su institución, basado en las guías de calidad en colonoscopia de la ASGE. Encontramos pocas publicaciones acerca del apego a los indicadores de calidad en otras unidades de endoscopia tanto públicas como instituciones privadas. Por este motivo, nos pareció importante hacer una revisión del apego a los indicadores de calidad en las colonoscopias realizadas en nuestra institución. La realización de colonoscopia de alta calidad en la cual se documentan los distintos parámetros es la tarea más importante del endoscopista y forma parte de un esfuerzo multidisciplinario para reducir la incidencia de CCR y mortalidad⁵,⁶. La literatura plantea que se pueden optimizar todos los procedimientos de colonoscopia gracias a los indicadores de calidad⁷,⁸.

Nuestra TDA tanto en población general como por sexo, fue mayor a la que sugieren las guías internacionales, lo cual permite un buen escrutinio y prevención del CCR¹,⁹,¹⁰. Al ser el indicador de calidad más importante correlaciona con el seguimiento adecuado de los pacientes. Es sumamente importante que todos los endoscopistas sepan y calculen su TDA, ya que ante TDA menores al 25%, se deben tomar medidas para mejorar su desempeño.

De los indicadores de calidad preprocedimiento en los que tuvimos un apego igual o mayor al establecido en las guías fue en obtener en todos los pacientes un consentimiento informado previo a la realización de los estudios y en determinar indicaciones apropiadas para realizar las colonoscopias que fueron descritas en los reportes endoscópicos. En todos los reportes que se analizaron, se llevó a cabo una fotodocumentación de los hallazgos principales y de los segmentos del colon explorados.

De los indicadores intraprocedimiento, nuestro porcentaje de documentación de la calidad de la preparación del paciente (80%) fue menor al indicador de calidad que se sugiere (meta >98%); esto representa una ventana de oportunidad para poder hacer una descripción más detallada en todos nuestros reportes acerca de la calidad de la preparación. La preparación media según la escala de Boston en nuestros pacientes fue de 8.47 puntos, siendo mayor a los 6 puntos sugeridos en las guías. Una buena preparación colónica permite una mejor inspección y revisión del colon por el endoscopista y evita que ciertas lesiones pequeñas o precancerosas puedan perderse.

La intubación cecal en nuestro estudio superó el porcentaje que plantean las guías y esto refleja que el endoscopista pudo realizar una exploración más completa de todos los segmentos del colon. La frecuencia en la que se documentó el tiempo de retiro en las colonoscopias realizadas fue del 61%, siendo inferior la meta del indicador de calidad. Esto representa otra área de oportunidad para mejorar en nuestros reportes endoscópicos. En nuestros estudio, la mediana de tiempo de retiro fue de 10 minutos, lo cual es mayor al establecido en las recomendaciones y guías internacionales.

De los indicadores posprocedimiento, en ninguno de nuestros estudios se presentó un evento de perforación lo cual cumple con el indicador de calidad y nuestra incidencia en sangrado pospolipectomía fue menor al 1%, cumpliendo con la meta sugerida por las guías internacionales.

El número total de indicadores de calidad en colonoscopia propuestos por las diferentes sociedades internacionales y guías puede llegar a ser hasta de 30 indicadores distintos, por ello es importante centrar la evaluación en los indicadores clave o más relevantes¹¹. Las distintas guías coinciden en la importancia de medir de forma rutinaria estos indicadores en los servicios de endoscopia, evaluando el desempeño de los endoscopistas y logrando ciclos de mejora continua¹,¹¹,¹².

De las fortalezas de nuestro estudio son el número total de colonoscopias que analizamos y que contamos con registros de los reportes de todos los pacientes que se realizan colonoscopias en sala 2. Una de las debilidades de nuestro estudio fue que solo analizamos las colonoscopias realizadas en una sola sala de un campus. Nuestra institución tiene 3 salas de endoscopia en el campus observatorio y 2 salas de endoscopia en el campus santa fe. Los residentes de endoscopia gastrointestinal realizan casi todos los procedimientos en la sala 2. Otra debilidad que encontramos fue el periodo de tiempo del estudio, ya que incluimos las colonoscopias realizadas desde el 2017 en adelante, porque desde ese año se empezaron a registrar en todos los reportes endoscópicos los tiempos de inserción, tiempos de retiro y el puntaje en la escala de Boston en cada colonoscopia. En cuanto a las recomendaciones acerca del tiempo apropiado para repetir la colonoscopia, los reportes se elaboran antes de tener el resultado de histopatología. Por esta razón, cada endoscopista da una recomendación acerca del tiempo de seguimiento en su consultorio y no se cuenta con esa información disponible en el expediente hospitalario. Existen varias áreas de oportunidad para mejorar los registros e información que se detalla en los reportes endoscópicos, así como de los tiempos de intervalo y seguimiento que se deben recomendar a nuestros pacientes.

Conclusión

Podemos concluir que en nuestra institución existe un apego parcial los indicadores de calidad en colonoscopia. Los resultados de la mayoría de nuestros indicadores son similares a los porcentajes de las metas establecidas en las guías internacionales. En las guías, señalan a tres indicadores como prioridad y son: la frecuencia en la que adenomas son detectados en pacientes asintomáticos, la frecuencia en la que se visualiza e intuba el ciego y la frecuencia en la que se recomienda un seguimiento y vigilancia posterior a la polipectomía en el paciente. La tasa de detección de adenomas y la intubación cecal en nuestra institución fueron mayores a las que sugieren las guías y consensos internacionales correlacionando directamente con una buena revisión en nuestros pacientes. En nuestro estudio, hay algunos indicadores en los que nuestro porcentaje fue inferior al que recomiendan las guías y también no se realizó una recomendación acerca del tiempo de seguimiento y vigilancia en todos los pacientes, representando áreas de oportunidad en las que se puede trabajar para mejorar la calidad en colonoscopia en nuestra institución.