Introducción

Las derivaciones digestivas guiadas por ultrasonido endoscópico son una técnica relativamente nueva en el área de endoscopia terapéutica, el primer reporte que se tiene es en 1991 por Swain, et al¹ en animales, en el cual se realizó por medio de laparoscopia y endoscopia una anastomosis enteral, posterior a ello se presentaron varios reportes de casos de procedimientos y NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery)²,³, fue hasta 2012 que Binmoeller⁴ en modelos porcinos realizó anastomosis con prótesis de aposición luminal (LAMS por sus siglas en inglés) a partir de ese entonces se han realizado varios estudios en humanos. Las utilidades de la derivaciones biliodigestivas guiadas por USE principalmente se enfocan en pacientes con anatomía modificada por cirugía en pacientes que requieren acceso a la vía biliar o ámpula de Vater, como medida paliativa en pacientes con obstrucción de salida gástrica (GOO) benigna o maligna y como tratamiento en pacientes con síndrome de asa aferente (AFS). En cuanto al tratamiento de obstrucción gástrica se han realizado diferentes técnicas, las dos principales es con ayuda de un balón para facilitar la localización del asa yeyunal y por otro lado la técnica con punción directa del asa a través del estómago, en este sentido en la DDW 2020 destaca un trabajo realizado por el grupo de Ali FS et al.⁵ compararon ambas técnicas en un metaanálisis que incluyeron 218 pacientes y encontraron que el éxito técnico fue similar en ambas técnicas 93% y 96% respectivamente, tampoco hubo diferencias en el éxito clínico (100% vs. 98%) ni en la incidencia de complicaciones, sin embargo el tiempo del procedimiento fue el doble en el grupo asistido con balón (43 vs. 88 minutos), en el trabajo no se establece si estos resultados tuvieron significancia estadística. Una de las interrogantes radica en el calibre de las LAMS, los primeros reportes se realizaron con LAMS de 15 mm, Sobani ZA et al.⁶ valoraron la eficacia, seguridad y éxito técnico y clínico en un estudio retrospectivo con LAMS con cauterio integrado (Hot AXIOS, Boston Scientific) de 20 mm en 13 pacientes con GOO, el éxito técnico fue del 100% y en el seguimiento a 59 ± 45 días solamente un paciente requirió reintervención con dilatación hidroneumática de la prótesis por oclusión, con lo que se concluye que es probable que las prótesis de 20 mm permanezcan más tiempo permeables pero es necesario comparar ambos calibres en estudios prospectivos. Masarik V, et al. reportaron 33 procedimientos en 32 pacientes con GOO (n = 16) y AFS (n = 17), el éxito técnico fue en 29 pacientes y 3 pacientes requirieron tratamiento quirúrgico por falla en la colocación de LAMS, los eventos adversos se presentaron en 6 (18.2%) pacientes y un paciente murió por hemorragia al 4 día del procedimiento, todos los pacientes tratados por AFS (n = 16/100%) tuvieron éxito clínico. Se comparó en un estudio retrospectivo el tratamiento de gastroyeyunostomía por endoscopia vs. el tratamiento quirúrgico en 52 pacientes con carcinomatosis⁷ no se encontraron diferencias en el éxito clínico o técnico, recurrencia de oclusión de la anastomosis o mortalidad, aunque las LAMS que se utilizaron fueron de 10 y 15 mm. Wannhoff A. et al.⁸ encontraron que el problema técnico más frecuente fue el desplazamiento de la copa distal (57.1%), el éxito clínico fue de 74% y los eventos adversos 14.3%. La distancia entre los dos tejidos (9 mm vs. 20 mm; p < 0.004) fue un predictor de éxito técnico.

Se comparó el éxito técnico y clínico de CPRE transgástrica directa por ultrasonido endoscópico (EDGE) vs. CPRE con doble balón (DBE-ERCP) en un estudio retrospectivo⁹ con (72 procedimientos/41 pacientes), no hubo diferencias significativas en el éxito terapéutico (100% vs. 84%; p = 0.06), sin embargo en el grupo de EDGE los litos eran más grandes (13.5 mm vs. 8.9 mm; p < 0.001), el tiempo de procedimiento fue menor en EDGE (49 vs. 67 min; p < 0.04), ni diferencias significativas en eventos adversos (11% vs. 6%; p = 0.53) y en todos los pacientes de EDGE se observó cierre espontáneo de la fístula 14 días después, los autores concluyen que EDGE podría ser de mayo utilidad en litos grandes en pacientes con anatomía modificada. En los casos de bypass gástrico una preocupación es la posibilidad de que la fístula gastrogástrica pueda persistir y con ello provocar ganancia en peso, en un estudio prospectivo¹⁰ se evaluaron 17 pacientes con bypass gástrico y no se observó ganancia de peso en ninguno de los pacientes en el seguimiento a 6 ± 2 meses, además de que en el 81% se removió la LAMS posterior en la misma intervención, uno de los eventos adversos es la migración de la LAMS, por lo que varios grupos sugieren realizar primero la gastro-gastroanastomosis y de 2 a 3 semanas realizar la CPRE, sin embargo no está bien establecido el tiempo, en un trabajo multicéntrico retrospectivo¹¹ se encontró que la migración de los LAMS cuando se realiza en una misma sesión la CPRE se presenta menos con LAMS de 20 mm vs. 15 mm (RM 7.9 [1.3-47]; p = 0.02), también la migración fue menor cuando se fijó con sutura endoscópica (p = 0.032) en los que se dilató la prótesis (p = 0.026) y hubo tendencia sin significancia estadística cuando el acceso fue transgástrico vs. enteral (10/91 vs. 2/40; p = 0.34) de los pacientes que presentaron migración (3 requirieron cirugía, 2 colocación de prótesis esofágica y 2 un segundo LAMS) 2 pacientes presentaron hemorragia en el momento del procedimiento que fue manejada por endoscopia en la misma intervención, en ese sentido se presentaron los resultados de 19 pacientes a los cuales se le realizó EDGE con LAMS de 20 mm, a 10 pacientes se les realizó en el misma sesión y al resto 3 días después, el primer grupo tuvo mayor migración de la LAMS (RM 8.41), en este estudio no se especifica si se realizó dilatación de la prótesis, no se observaron diferencias significativas en el éxito técnico el cual fue de 90% y 100% respectivamente¹². En un estudio multicéntrico¹³ se evaluaron las complicaciones a largo plazo de EDGE, se incluyeron 166 pacientes y se siguieron por 5.7 meses, de estos el 51% (n = 85) se realizó en la misma sesión y el resto en dos (n = 81) y el 52% se realizó por vía transgástrica, el tiempo medio del procedimiento fue de 87 minutos, solamente en el 21% se fijó el LAMS a la mucosa con suturas, hemoclips o prótesis doble cola de cochino. Las complicaciones periprocedimiento se presentaron en 17% (leve 3.1%, moderadas 11.5% y graves 2.4%) los 4 pacientes con complicaciones graves fueron manejados por laparoscopia, se retiró la prótesis en una media de 47 días, en 27% no se realizó cierre endoscópico del trayecto fistuloso y de manera global en 12% tuvo persistencia de la fístula, se requirió una media de 1.2 ± 0.8 procedimientos endoscópicos para cerrar la misma, lo que resultó efectivo en el 71%, la DM2 se asoció con un factor de persistencia de la fístula (RM 7.2 [1.5 – 34]) Finalmente un metaanálisis evaluó 290 pacientes (62% por GOO y EDGE 27%), el éxito técnico global y clínico fue de 93% y 90% respectivamente, los eventos adversos en 11.7% y de estos los eventos adversos fatales fueron del 2.9%¹⁴. Otro estudio coincide con el éxito técnico en 100%, reportó el cierre espontáneo de las fístulas en 72% y hemorragia posterior al procedimiento en 6%¹⁵.