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Introducción
En diciembre de 2019 se notificó un brote de casos de neumonía caracterizada por fiebre, tos seca, fatiga y ocasionalmente síntomas gastrointestinales en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, en China. Para enero ya se habían diagnosticado más de mil casos en China, incluyendo provincias y grandes ciudades, y se habían detectado casos en Tailandia, Japón, República de Corea, Vietnam, Alemania y EE.UU., entre otros1.
Posteriormente se detectó el agente infeccioso, el cual se denominó como nuevo coronavirus 2019 (2019-nCoV). El 11 de febrero de 2020, de acuerdo con el Comité Internacional de Taxonomía de Virus, este fue denominado como coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) nombró a la enfermedad como COVID-19 (coronavirus disease 2019). Hasta el reporte del 4 de octubre de 2020 de la OMS, en el mundo se han confirmado 34.8 millones casos acumulados y más de 1 millón de defunciones, la región más afectada ha sido la de las Américas, representando el 40% de los casos y el 55% de las defunciones2,3. En México, hasta el reporte del diario del 7 de octubre de 2020, de la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud, se han confirmado un total de 799,188 casos confirmados y 82,726 defunciones por COVID-194.
En general se han emitido recomendaciones para el personal de salud, pero tenemos la tarea de brindar recomendaciones en materia de prevención y control de infecciones para los trabajadores de la salud, por lo que el objetivo de esta revisión es proporcionar recomendaciones sobre el uso del equipo de protección personal (EPP), limpieza y desinfección de las áreas de endoscopia y priorizar los estudios endoscópicos para evitar infecciones por SARS-CoV-2.
Características de la transmisión del SARS-CoV-2
Se sabe que los coronavirus tienen diferentes formas de transmisión: a través de gotas, a través de aerosoles, a través de contaminación de superficies y existe la posibilidad de transmisión fecal-oral5. La transmisión del SARS-CoV2 a través de gotas respiratorias es la más común y hasta el momento la más descrita; dependerá de las características que rodeen al paciente, que son las que pueden modificar el riesgo de transmisión, por ejemplo, las características del fluido, la fuerza al momento de la expulsión y las condiciones ambientales (temperatura, humedad y flujo de aire). En general las partículas pueden quedar en el entorno del paciente, es decir alrededor de 1 metro del paciente. Las partículas más pequeñas se evaporan rápidamente, mientras que otros residuos se depositan lentamente en las superficies y puede permanecer cierto tiempo6.
Manejo de pacientes
Lo primero que se debe hacer es reprogramar los procedimientos que no son urgentes, para contar con un horario de atención que permita el uso adecuado del EPP y que se realicen los procesos de limpieza y desinfección adecuados. Esto hace imperante realizar una adecuada clasificación de los pacientes para evaluar qué tipo de medidas preventivas se requiere implementar para la atención en endoscopia7.
En las diferentes áreas de atención de pacientes se deberá realizar un triaje para poder clasificar a los pacientes de acuerdo con el riesgo en tres grupos: pacientes sin síntomas, pacientes que han tenido contacto con casos sospechosos y/o confirmados, y propiamente si los pacientes cumplen la definición de caso sospechoso o ya se trata de un caso confirmado (Tabla 1).
Tabla 1 Estratificación de riesgo por tipo de paciente
| Estratificación de riesgo por tipo de paciente | |
|---|---|
| Clasificación de riesgo | Tipo de paciente |
| Riesgo bajo | Pacientes sin síntomas respiratorios y sin contacto con casos sospechosos y/o confirmados |
| Riesgo medio | Pacientes sin síntomas, pero con contacto con casos sospechosos y/o confirmados |
| Riesgo alto | Pacientes que cumplen la definición operacional de caso sospechoso y/o confirmado |
Medidas preventivas
La primera medida preventiva es el lavado e higiene de manos, la técnica y la duración de las técnicas siguen siendo las mismas. Para el lavado de manos debemos utilizar agua corriente y jabón antiséptico, para la higiene de manos se prefiere utilizar antisépticos con base de alcohol entre el 60 y el 70%.
Otras medidas para aplicar para la atención de pacientes, el personal de salud dentro de nuestras unidades y en la comunidad son las siguientes:
‒ Evitar tener contacto con ojos, nariz y boca.
‒ Etiqueta respiratoria, al estornudar y toser debemos cubrirnos con el pliegue interno del brazo.
‒ Uso de cubrebocas o mascarilla quirúrgica si presentamos síntomas.
‒ Mantener una distancia de un metro con personas que presenten síntomas respiratorios.
El EPP necesario para la atención de paciente con sospecha y/o confirmación de SARS-CoV-2 debe incluir guantes, mascarillas quirúrgicas, lentes protectores o caretas protectoras, batas y para procedimientos específicos en donde exista el riesgo de producir aerosoles se deberá utilizar mascarillas de alta eficiencia o respiradores (N95 o mayores) y añadir delantales8,9.
Es muy importante el uso de respiradores N95 para la atención del paciente, sin embargo, un problema tangible es la disponibilidad de estos respiradores9. Por esta razón en diferentes países se están proponiendo metodologías para reutilizarlos y en nuestro país Ibáñez, et al. demostraron que el utilizar plasma de peróxido de hidrógeno fue efectivo para eliminar el SARS-CoV-2 en los respiradores N95, siendo una alternativa real en nuestro país para poder reutilizar este tipo de insumo indispensable para la atención del paciente con COVID-1910.
Endoscopia durante la pandemia por SARS-CoV-2
Las actividades en endoscopia gastrointestinal tienen que ser modificadas por el alto riesgo de transmisión del virus, principalmente en aquellos procedimientos con riesgo de producir aerosoles, por ejemplo, durante la inserción del endoscopio, durante la intubación, o durante la inserción o extracción de equipo biomédico a través del conducto de trabajo11,12. Johnston, et al. en el 2019, en un estudio prospectivo, cuantificaron la tasa de exposición de la cara del endoscopista a agentes biológicos potencialmente infecciosos (5.6/100 días de endoscopias)13. Xia, et al. demostraron la persistencia del ácido ribonucleico (ARN) viral hasta por 26 días en muestras de heces de los pacientes infectados por este virus y ocasionalmente en biopsias de colon. Se pueden detectar partículas virales viables en aerosoles hasta tres horas después y hasta tres días en superficies que no son desinfectadas adecuadamente14.
Estratificación de riesgo de infección por SARS-CoV-2
El objetivo primordial de estratificar es limitar el riesgo de transmisión del virus y optimizar la seguridad del personal de salud y de los pacientes. Se deben considerar dos aspectos importantes: el riesgo de transmisión por tipo de procedimiento y el riesgo de transmisión por tipo de paciente15-17. De acuerdo con la evidencia basada en los reportes de China, Italia y EE.UU., los procedimientos endoscópicos se estratifican en alto riesgo (endoscopia gastrointestinal superior) y bajo riesgo (endoscopia gastrointestinal baja)17 (Tabla 2).
Tabla 2 Estratificación de riesgo por tipo de procedimiento y equipo de protección personal
| Estratificación de riesgo por tipo de procedimiento y equipo de protección personal | ||
|---|---|---|
| Clasificación de riesgo | Tipo de procedimiento | Equipo de protección personal |
| Riesgo bajo | − Colonoscopia | − Mascarilla quirúrgica |
| − Ultrasonografía endoscópica baja | − Lentes protectores | |
| − Gorro | ||
| − Guantes | ||
| − Bata | ||
| Riesgo medio | − Esofagogastro duodenoscopia | − Mascarilla N95 |
| − Lentes | ||
| Riesgo alto | diagnóstica y terapéutica | protectores |
| − Ultrasonografía endoscópica superior | − Careta facial | |
| − Gorro | ||
| − CPE | − Guantes | |
| − Colocación de sonda de gastrostomía | − Bata impermeable | |
| endoscópica percutánea | ||
CPE: colangiopancreatografía endoscópica.
Definición de prioridades de los procedimientos endoscópicos
En el mundo, diferentes asociaciones y sociedades internacionales como la American Society for Gastrointestinal Endoscopy, la American Gastroenterological Association, la British Society of Gastroenterology, la Asian-Pacific Society for Digestive Endoscopy, la Asociación Española de Gastroenterología, la Sociedad Española de Patología Digestiva y la Sociedad Interamericana de Endoscopia Digestiva clasifican los procedimientos endoscópicos en tiempos de COVID-19 en tres grupos: emergentes (deben realizarse en < 1 semana), urgentes (deben realizarse en 1-8 semanas) y electivos (deben realizarse después de 8 semanas) (Tabla 3). El objetivo de esta clasificación es limitar la propagación del virus, y optimizar la seguridad del personal de endoscopia y de los pacientes, evitando con ello el cierre de las unidades de endoscopia en caso de que ocurra un contagio de sus miembros. Un procedimiento se considera emergente cuando al no realizarse pone en riesgo la vida del paciente, no existen otras opciones diagnósticas-terapéuticas disponibles o cuando al realizarlo cambia la conducta diagnóstica-terapéutica de manera inmediata12,17-19.
Table 3 Prioridad de actividades endoscópicas en tiempos de COVID-19
| Prioridad de actividades endoscópicas en tiempos de COVID-19 | ||
|---|---|---|
| Emergentes (< 1 semana) | Urgentes (1-8 semanas) | Electivos (> 8 semanas) |
| Esofagogastroduodenoscopia | ||
| − Hemorragia digestiva alta aguda | − Dilatación de estenosis esofágica | − Síndrome PAF: seguimiento de malignidad duodenal/ampular |
| − Obstrucción esofágica aguda (cuerpos extraños, impactación alimentaria, estenosis maligna) | − Polipectomía en pacientes con pólipos gástricos sangrantes y anemia subaguda | − Tratamiento de la acalasia |
| − Colocación de prótesis duodenal en obstrucción maligna gástrica | − Ablación con radiofrecuencia en pacientes con esófago de Barrett con displasia de bajo y alto grado | |
| − Cierre de perforaciones o fístulas | − Polipectomía en pólipos gástricos premalignos asintomáticos | |
| − Apoyo nutricional urgente en pacientes hospitalizados | − Endoscopia bariátrica | |
| − APC para GAVE | ||
| − Colocación de sonda de gastrostomía endoscópica | ||
| Colonoscopia | ||
| − Obstrucción GI que requiera descompresión urgente/colocación prótesis | − Sospecha de EII de reciente diagnóstico | − REM en pólipos > 2 cm con biopsia con adenoma |
| − REM en pólipos > 2 cm con biopsias con displasia de alto grado | ||
| − Escrutinio de CCR con prueba FIT positiva − Seguimiento endoscópico EII y pólipos | ||
| − Seguimiento pospolipectomía | ||
| CPE | ||
| − Ictericia con sospecha de obstrucción y dolor abdominal | − Ictericia indolora con sospecha de obstrucción | − Coledocolitiasis asintomática |
| − Ictericia con sospecha de colangitis | − Sospecha de estenosis anastomótica en pacientes postrasplante hepático | − Recambio de prótesis pancreática asintomática |
| − Sospecha de coledocolitiasis con alteración de PFH y dolor abdominal | − Recambio de prótesis biliar > 3 meses asintomática | |
| − Tratamiento de la fístula biliar | − Ampulectomía por adenoma ampular | |
| − Pancreatitis crónica con dolor abdominal para manejo de litos pancreáticos | ||
| USE/enteroscopia | ||
| − Drenaje de pseudoquiste y necrosis encapsulada con sospecha de infección | − Estadificación cáncer de esófago, estómago y recto | − Masa gástrica o duodenal < o > 2 cm subepiteliales |
| − Masa sólida de apariencia maligna de páncreas (toma de muestras por USE) | − Lesión quística incidental de páncreas > 2 cm | |
| − Inicio de RT en cáncer páncreas para colocación de fiduciales | − Dilatación > 6 mm conducto pancreático incidental | |
| − Pseudoquiste sintomático y necrosis encapsulada sin datos de infección | − Dilatación > 10 mm colédoco incidental | |
| − Neurólisis en pacientes con cáncer de páncreas intratable | − Pancreatitis recurrente idiopática | |
| − Hemorragia intestino delgado que requiere múltiples transfusiones | − Escrutinio de cáncer de páncreas | |
| − Tratamiento de malformaciones AV en anemia subaguda | ||
PAF: poliposis adenomatosa familiar; APC: coagulación con plasma argón; GAVE: ectasia vascular antral gástrica; GI: gastrointestinal; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; REM: resección endoscópica mucosa; CCR: cáncer colorrectal; FIT: prueba inmunoquímica fecal; CPE: colangiopancreatografía endoscópica; PFH: pruebas de función hepática; USE: ultrasonido endoscópico; RT: radioterapia; AV: arteriovenosa.
Otro factor que considerar al momento de clasificar los procedimientos endoscópicos es la fase de la pandemia que se vive en cada país, la disponibilidad de EPP y de quirófanos y la posibilidad de inicio de tratamiento (p. ej., quimioterapia en casos de cáncer gastrointestinal). La Sociedad Asia-Pacífico de Endoscopia Digestiva define varios escenarios de acuerdo con la disponibilidad de reservas de EPP. En términos generales se recomienda realizar únicamente procedimientos considerados como emergentes en los casos donde el número de casos de SARS-CoV-2 es exponencial y la disponibilidad de EPP es limitada. En los casos donde el número de casos de SARS-CoV-2 no sean tan elevados y exista aún capacidad resolutiva en quirófano, así como posibilidad de inicio de tratamiento oncológico, deberá consensuarse entre el equipo multidisciplinario la realización de los procedimientos considerados urgentes, diferir después de ocho semanas los procedimientos considerados como electivos19.
Material y equipo en sala de endoscopia
La sala de procedimiento debe contar con lo mínimo necesario para la atención del paciente, reduciendo la exposición de las superficies a los aerosoles generados durante el procedimiento. Este equipo debe incluir, por lo menos: torre de endoscopia (carro, pantalla, procesador fuente de luz, sistema de reporte médico), endoscopio de acuerdo con el procedimiento, válvulas funcionales, tapón de canal de trabajo íntegro, frasco de agua para irrigación con agua inyectable hasta el tope máximo, carro de anestesia con fármacos, material y equipos mínimos indispensables y accesorios necesarios para procedimiento endoscópico.
Toda superficie que se encuentre en la sala debe ser lavable y todo el material restante no ocupado con exposición deberá ser desechado. Se deberá realizar una lista de verificación del funcionamiento del equipo previo al estudio que incluya la funcionalidad de la lámpara de fuente de luz, de la aspiración, de la irrigación, de las válvulas de aire de agua, aspiración e integridad de tapón de canal de trabajo.
Recepción de pacientes ambulatorios
Para la recepción de pacientes ambulatorios, el personal de enfermería portando su EPP deberá colocar una mascarilla quirúrgica al paciente previo a entrar en un área exclusiva, siempre interrogando de manera directa sobre síntomas respiratorios; el paciente entrará en el área solo o con familiar en el caso de necesitar apoyo.
El interrogatorio protocolario de cada Unidad de Endoscopia deberá incluir las siguientes preguntas:
‒ ¿El paciente o sus familiares cercanos han presentado fiebre, fatiga o síntomas respiratorios?
‒ ¿El paciente o sus familiares cercanos han presentado diarrea o trastornos gastrointestinales?
‒ ¿El paciente o sus familiares cercanos han tenido contacto cercano con personas con infección confirmada o sospechosa o pacientes con neumonía por coronavirus?
Si se detecta un caso sospechoso de COVID-19 deberá enviarse al área de urgencias o triaje respiratorio COVID para su evaluación integral16.
El personal de salud que se encuentra en la sala de procedimiento debe llevar el EPP de riesgo alto; en caso de endoscopia superior se realizará la administración de anestesia faríngea (puede ser con aplicador en spray o en gel) aplicando medidas de contención de secreciones con cubrebocas. Es importante establecer comunicación efectiva con el paciente explicando la sensación que percibirá como adormecimiento de la zona, sensación de engrosamiento, sensación de pérdida de la deglución, las indicaciones siempre deben ser dirigidas a reducir la ansiedad del paciente e incrementar la cooperación.
Cuidados durante el procedimiento endoscópico
Las asociaciones internacionales de endoscopia han establecido de acuerdo con cada caso el número de personal necesario, así como el EPP requerido en cada evento endoscópico2,3,5,6. Todo paciente que sea sometido a endoscopia gastrointestinal debe tener colocada una mascarilla quirúrgica o respirador N95 en caso de ser un caso confirmado, ya antes de entrar a la sala de endoscopia, el cual deberá quitarse justo antes de introducir el endoscopio en la boca. Se debe limitar el número de personal en el área de endoscopia con el objeto de disminuir el riesgo de exposición a un número incrementado de personal, se recomienda un personal médico/a endoscopista con experiencia y dos de personal de enfermería. Si el paciente requiere intubación endotraqueal, se recomienda que en la sala de endoscopia esté únicamente personal de anestesiología y asistente. Es importante definir un área exclusiva para realizar este tipo de procedimientos en pacientes de urgencia sin diagnóstico de COVID-19. En aquellos pacientes con indicación absoluta de endoscopia de urgencia con diagnóstico confirmado de COVID-19, debe realizarse dicho procedimiento en la cama del paciente, para reducir al mínimo el movimiento del paciente y el riesgo mayor de contagio.
Al momento de introducir el endoscopio deberá evitarse la desinsuflación transitoria de neumotaponamiento en un paciente ventilado, ya que ello conlleva alto riesgo de aerosoles portadores del virus. Se recomienda además introducir inicialmente el endoscopio con la válvula de insuflación apagada. Tomar las medidas necesarias para evitar la producción de aerosoles al momento del paso o retirada de la pinza de biopsias, insumos endoscópicos a través del conducto de trabajo. Inmediatamente después de retirado el endoscopio debe colocarse nuevamente la mascarilla quirúrgica o el respirador N95 al paciente. Se deberá realizar los procesos de limpieza y desinfección del área de endoscopia, incluyendo el equipo biomédico utilizado19-21.
Reprocesamiento de endoscopios y accesorios
Debemos recordar que los endoscopios flexibles son dispositivos médicos invasivos reutilizables complejos, que requieren descontaminación, en la que se incluye limpieza, desinfección y/o esterilización. El orden y secuencia de reprocesamiento de los dispositivos reusables utilizados durante los procedimientos endoscópicos en pacientes con COVID-19 no se modifica. Se recomienda realizar un análisis de riesgo para la contaminación del entorno o del personal que realiza el reprocesamiento y el personal que realice el reprocesamiento debe tener EPP de riesgo alto, ya que tendrá contacto potencial con fluidos del paciente13,18,22,23.
Se recomiendan realizar la preparación para la limpieza en el punto de uso con detergente enzimático con paño libre de residuos para reducir de forma significativa la carga biológica y no debe limitarse al tubo de inserción, se debe realizar desde el tubo universal y llegar a los mandos, terminando en la punta del endoscopio y permitiendo que el detergente realice su función degradando la materia orgánica contenida en el dispositivo.
La prueba de fugas es de suma importancia, tomando en cuenta que el probador de hermeticidad se contaminará, por lo que requerirá limpieza y desinfección posterior. El lavado manual no debe omitirse, por ser el paso más importante para reducir la carga biológica del dispositivo; es de especial relevancia el cepillado, que debe realizarse estrictamente con el equipo sumergido para evitar la generación de aerosoles. Durante la irrigación posterior al cepillado, la punta del endoscopio debe ser extraída del contenedor para evitar la recirculación de materia orgánica en el interior de los canales del endoscopio y se debe cubrir con un paño para que el detergente que salga no emita aerosoles. El enjuague externo e interno por irrigación debe ser con abundante agua limpia para retirar todo residuo de detergente y restos de materia orgánica, con la precaución de sacar la punta del contenedor y cubrirla con un paño con el propósito de no generar aerosoles.
Hay que recordar los puntos críticos de la desinfección de alto nivel: limpieza deficiente del dispositivo, uso de endoscopios dañados, uso de sustancias no solubles como simeticona, agua de enjuague contaminada, falta de adherencia a las pautas, fallas en la prueba de concentración mínima efectiva, aumento en el tiempo de reutilización e insuficiente tiempo de exposición23-25.
Si se cuenta con reprocesamiento automatizado se deben seguir los lineamientos y recomendaciones de este. El lavado automatizado no incluye cepillado de canales, esto puede conservar fluidos adheridos a las paredes, aun con la irrigación del ciclo.
Limpieza y desinfección de las áreas de endoscopia
Las medidas inadecuadas en materia de desinfección pueden representar posibles factores de riesgo para la transmisión y con ello de fuente de brote de COVID-19. Se desconoce el tiempo de permanencia del agente infeccioso en el aire de las habitaciones ocupadas por los casos de COVID19, por lo que los establecimientos deberán tomar en cuenta el tamaño de la unidad y el diseño de ventilación (flujo de aire, cambios de aire por hora y la ubicación de las rejillas del sistema) para tomar una decisión en cuanto al tiempo que deberá permanecer la habitación cerrada antes de la desinfección y el tiempo en que se podrá realizar el siguiente estudio26-28.
Para la limpieza y desinfección de las áreas de endoscopia se deberán establecer horarios de limpieza para cada área de atención al paciente y equipos de atención al paciente no críticos, especificando la frecuencia, el método y el personal responsable. El personal de limpieza deberá tener capacitación sobre los procedimientos y desinfectantes establecidos para las áreas expuestas a pacientes sospechosos y confirmados de COVID-19, además el área supervisora deberán tener métodos de monitoreo de la realización adecuada de la limpieza y desinfección. El personal de limpieza deberá contar con los EPP necesarios y también debe ser contemplado por quien realice la planeación del manejo de las áreas.
Dentro de las sustancias que deben utilizarse para los coronavirus en general se encuentran el alcohol al 62-71%, el peróxido de hidrógeno al 0.5% o el hipoclorito de sodio al 0.1%. Algunos agentes como el cloruro de benzalconio y la clorhexidina son menos efectivos29. Se debe evaluar el utilizar nuevas tecnologías para la desinfección de las áreas, entre las que destacan el uso de luz ultravioleta y el peróxido de hidrógeno. Para este último desinfectante se tiene evidencia de que los coronavirus son muy sensibles a la aplicación adecuada para la desinfección, al igual que los virus de la influenza30.
Conclusiones
El análisis de estratificación del riesgo de transmisión del SARS-CoV2 debe basarse en el riesgo del paciente y el riesgo del procedimiento. Únicamente deben realizarse estudios endoscópicos de urgencia, limitando el personal, material y equipo a lo mínimo necesario. El personal debe portar su EPP completo de acuerdo con la estratificación de riesgo, con previa capacitación y siempre con monitorización continua de una adecuada colocación y retirada de este. Y así como en otras enfermedades infecciosas, es necesario reforzar los procesos de limpieza y desinfección de las áreas en las cuales se atienden pacientes sospechosos y confirmados de COVID-19.
