Introducción

En los últimos meses del 2019 apareció el nuevo coronavirus tipo 2, causante del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), el cual ha originado una pandemia con más de 8,525,042 casos confirmados y 456,973 muertes para el 20 de junio del 2020¹.

Los prestadores de servicios médicos constituyen el grupo de mayor riesgo de transmisión debido al contacto estrecho con el paciente infectado y su ambiente. Aquellos que realizan procedimientos de endoscopia gastrointestinal en clínicas ambulatorias son más vulnerables debido a la falta de conciencia sobre el riesgo de infección, medidas de protección inadecuadas y protección no estándar durante el procedimiento².

Las rutas de transmisión son diversas, sin embargo, la vía oral-fecal es de suma importancia para los endoscopistas. En la biopsia por endoscopia de pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) se ha observado que la enzima convertidora de angiotensina se halla tanto en el tracto gastrointestinal superior como en el inferior, donde se expresa a niveles casi 100 veces más altos que en los órganos respiratorios²; Xiao, et al.³ detectaron tinciones de proteína de nucleocápside y ARN viral en el tejido esofágico. Ahora sabemos que los síntomas digestivos son más comunes en pacientes con COVID-19 y parte de los pacientes experimentan diarrea como el primer síntoma en el curso de su enfermedad.

Todo lo anterior apoya que la emisión de aerosoles (eructos, vómitos, flatos y presencia de materia fecal) sea considerada un procedimiento riesgoso⁴,⁵. Es por esta razón que seguir todas las recomendaciones de protección y definir las herramientas adicionales para minimizar el riesgo de contagio es de suma importancia⁶.

En Italia se realizó un estudio en el cual 851 pacientes de 41 hospitales recibieron seguimiento durante dos semanas posterior a la endoscopia, de los cuales solo uno presentó COVID-19 y siete casos más desarrollaron fiebre con tos (SARS-CoV-2 negativo). En otro estudio de 968 pacientes, 42 (4.3%) dieron positivo en la prueba de COVID-19 y de estos casos el 85.7% ocurrió antes de la introducción de los dispositivos de seguridad⁷.

El riesgo muy bajo de infección por COVID-19 para pacientes sometidos a endoscopia gastrointestinal se debe en gran parte al largo periodo de latencia y/o baja resistencia de los virus a la desinfección del endoscopio; sin embargo, los pacientes pueden adquirir COVID-19 en un entorno hospitalario; además, parece haber un único riesgo ligeramente mayor para los trabajadores sanitarios involucrados en dicha actividad, aunque sugieren que en un centro de endoscopia con equipos de protección personal (EPP) de alto nivel, los trabajadores tienen muy bajo riesgo. La tasa de infección promedio informada es de alrededor del 10% debido a las medidas preventivas utilizadas como mascarillas quirúrgicas, higiene de manos y otros procedimientos estándar. Por lo tanto, el mayor número de infecciones se produjeron antes de la introducción de las medidas de protección, por lo que se recomienda encarecidamente la utilización de las medidas de prevención, así como la reducción de contactos y la carga de trabajo⁷.

Las medidas de protección existentes y las recomendaciones actuales exigen el enfoque a una secuencia que inicia con la detección de casos probables, conocimiento de las vías de transmisión y la correcta utilización de EPP, lentes de protección, cubrebocas, máscaras y guantes. Las últimas recomendaciones de organismos internacionales y asociaciones endoscópicas permiten al endoscopista crear un ambiente seguro, por lo que surge la necesidad de evolucionar constantemente el área de protección específica en salas de endoscopia gastrointestinal⁸. Lo anterior motiva la creación de nuevos dispositivos barrera que potencialmente agregan capacidad de defensa al endoscopista frente al ambiente del paciente. El objetivo de nuestro trabajo es dar a conocer los diferentes dispositivos de seguridad desarrollados en la práctica de la endoscopia durante la pandemia por COVID-19, además de mencionar aquellos que se utilizaron en el Servicio de Endoscopia Gastrointestinal del Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga.

En esta revisión se muestran los diferentes dispositivos publicados en donde se propone una protección para el personal de endoscopia, cada uno de ellos con instrucciones, además de ventajas y desventajas en su utilización.

Dispositivos de protección para el personal de endoscopia

Algunas de las propuestas disponibles y útiles son las siguientes:

Figura 1 Barreras de plástico. 

Figura 2 Cámara de aerosol. 

Figura 3 Cámara de acrílico modificada utilizada en el servicio de endoscopia. 

Figura 4 Máscara de snorkeling modificada. 

Figura 5 Mascarilla de ventilación modificada. 

Figura 6 Mascarilla facial con boquilla y hoja transparente. 

Discusión

Es bien sabido que el contacto directo con gotas de aire, personas infectadas, o bien indirectamente, a través de superficies del entorno u objetos utilizados por la persona infectada son las principales formas de infección. Las pruebas realizadas de los dispositivos de barrera han otorgado una gran capacidad para limitar la diseminación y dispersión de las gotas de aerosol protegiendo al médico endoscopista y al entorno. En este contexto, se valoró la utilidad de los dispositivos mediante el uso de colorantes fluorescentes probados en maniquíes. La escena en cada simulación se iluminó con rayos ultravioleta para visualizar el área de la dispersión del tinte. Este se identificó claramente en el guante derecho, brazo, pecho y abdomen, así como en mascarilla y protección ocular, además de contaminación del piso en un área aproximadamente de 1.5 metros. Con la barrera endoscópica la mayor parte del tinte se identificó en la superficie frontal interior del cubo y no en otras superficies, demostrando su efectividad, reduciendo notablemente la exposición al endoscopista y el entorno circundante¹⁵.

Dentro del servicio de endoscopia se utilizaron las barreras de plástico y las cámaras de aerosol. Las primeras entre sus ventajas fueron la facilidad de manejo y su bajo costo, además de ser reproducibles y que ameritan poco material para su realización. Las desventajas fueron la dificultad de la movilización del endoscopio, ya que se adhiere al equipo y la incomodidad del paciente al contar con la barrera en cara y tronco, ameritando el uso de oxígeno suplementario al momento del estudio. Entre las ventajas de las cámaras de aerosol está el gran espacio de movilidad, no molesta al paciente durante el estudio y no modifica los signos vitales, por lo que no amerita oxígeno suplementario, sin embargo, entre sus desventajas está que el endoscopista debe sostener el endoscopio a una mayor distancia de la boca, que deben desinfectarse posteriormente a la realización de cada estudio y que el acceso de la vía aérea del paciente por el servicio de anestesia se ve limitado por el mismo efecto de barrera, requiriendo mover la caja o bien utilizar dispositivos como videolaringoscopio que faciliten su acceso. Estas desventajas no limitan el actuar médico y solo requieren tiempo para su adaptación. Al realizar una encuesta a médicos de base y residentes, estos están de acuerdo en que prefieren la caja de aerosol, ya que es fácil de usar y no requiere entrenamiento especial.

Una interrogante durante la revisión de este trabajo es el aumento de la efectividad de estos dispositivos si se emplearan de manera conjunta con EPP completos. Con base en nuestra experiencia, nosotros ocupamos estos dispositivos de manera conjunta y hasta el día de la realización de este trabajo todo el equipo se ha mantenido asintomático, además de que emocionalmente da una mayor sensación de seguridad, pero con investigaciones futuras sabremos esta respuesta.

Conclusiones

Los dispositivos utilizados en el servicio de endoscopia representan una herramienta que coadyuva en la reducción del riesgo que suponen gotas y aerosoles durante la endoscopia gastrointestinal superior. Estos dispositivos no se consideran como un reemplazo para los otros EPP, pero pueden ayudar a prevenir la propagación de la COVID-19 entre el personal médico y el paciente, además de futuras enfermedades respiratorias similares graves durante procedimientos endoscópicos.