Procedimientos endoscópicos diagnósticos de tubo digestivo

La tasa de bacteriemia de una endoscopia diagnóstica de tubo digestivo alto con o sin biopsia se estima que es del 4%; cuando se presenta suele ser leve y de corta duración, sin consecuencias clínicas mayores. La tasa de bacteriemia asociada a colonoscopia se ha estimado en un 4.4%¹³. No existen aún reportes sobre la bacteriemia en enteroscopia (monobalón, doble balón o espiral), pero se piensa que debe ser comparable a exámenes endoscópicos ordinarios¹⁴. Dado que la frecuencia de bacteriemia es relativamente baja y se asocia a una menor tasa de infección, no se recomienda el uso sistemático de profilaxis con antibióticos (Tabla 3).

Procedimientos endoscópicos terapéuticos de tubo digestivo

Existen procedimientos endoscópicos terapéuticos que teóricamente conllevan un riesgo elevado de infecciones asociadas al mismo procedimiento (Tabla 4). El riesgo de bacteriemia de una dilatación esofágica se estima entre 12 y el 22% de acuerdo con tres estudios prospectivos en los cuales no se utilizaron antibióticos profilácticos. En los tres estudios se incluyeron únicamente pacientes con dilataciones realizadas con bujía. Se observó que los cuadros de bacteriemia fueron más frecuentes en pacientes con estenosis malignas (52.9 vs. 15%)¹⁴,¹⁵.

La escleroterapia de várices esofágicas tiene una tasa de bacteriemia estimada de 14.6% (intervalo: 0-52.5%), mientras que en la ligadura de varices esofágicas la incidencia estimada es de 3-6%¹³. En un metaanálisis de 19 estudios prospectivos que incluyen 1,001 procedimientos en 587 pacientes con cirrosis y várices esofágicas, la frecuencia de bacteriemia posterior a terapia endoscópica de várices fue del 13%. La frecuencia de bacteriemia en pacientes sometidos a escleroterapia fue mayor (17%) comaprada con la observada (6%) en pacientes tratados mediante ligadura (p = 0.106). La incidencia de bacteriemia es baja en pacientes con cirrosis sometidos a escleroterapia o ligadura, sin sangrado activo, por lo que no se recomienda profilaxis con antibióticos¹⁶.

Riesgo de bacteriemia e infección por accesos enterales percutáneos endoscópicos

La realización de gastrostomía percutánea endoscópica (PEG, por sus siglas en inglés) se considera un procedimiento seguro, sin embargo la tasa y tipo de complicaciones es variable, según la población de estudio; la más frecuente es la infección periestomal, cuya prevalencia varía entre 5 y 30% de acuerdo con lo reportado en los diversos estudios¹⁷.

Ahmad, et al.¹⁸ analizaron prospectivamente 102 pacientes a quienes se les realizó PEG, 66 pacientes se asignaron aleatoriamente al grupo uno, en el que 33 recibieron cefuroxima profiláctica y 33 placebo; los 36 pacientes restantes que estaban recibiendo tratamiento antibiótico fueron asignados al grupo 2. En el análisis por protocolo los antibióticos redujeron significativamente la incidencia de infección periestomal tanto en la profilaxis, (3%), como en el tratamiento con antibiótico, (2.8%), comparado comparado con el observado en el grupo placebo (18%; Intervalo de confianza 95% [IC95%]: 4-31; p = 0.04), concluyendo que la profilaxis antibiótica, al igual que la administración simultánea de antibióticos al momento de colocar la PEG, reduce la infección periestomal.

Lipp, et al.¹⁹ demostraron en una revisión sistemática la utilidad de la profilaxis con antibióticos en pacientes en los que se realiza PEG con técnica de pull o tracción. El metaanálisis incluyó 1,100 pacientes, de los cuales 584 (53%) recibieron profilaxis y 516 pacientes (47%) placebo. El grupo de profilaxis recibió una dosis de cefalosporina intravenosa 30 minutos antes de realizar la PEG. Se observó una reducción estadísticamente significativa de la incidencia de infección periestomal con la profilaxis de antibióticos comparada con placebo (8.7 vs. 26% respectivamente; razón de momios [RM]: de 0.31; IC 95%: 0.22-0.44); el número de pacientes necesario que tratar (NNT) para evitar una infección fue de 5.8 pacientes.

En otro estudio retrospectivo en 781 pacientes a quienes se les colocó PEG con técnica de pull, que recibieron profilaxis con ceftazidima 1 g intravenosa 1 hora previa al procedimiento, se observó infección periestomal en el 22%. En el análisis multivariado de este grupo de pacientes se reportó que la radioterapia antes de realizar la PEG (RM: 5.9; IC 95%: 2.8-12.1), la diabetes mellitus (RM: 5.2; IC 95%: 3.6-7.5) y la albúmina sérica < 3.5 mg/dl (RM: 4.9; IC 95%: 3.4-7.1) son factores de riesgo independientes para infección periestomal²⁰.

El tipo de antibióticos profilácticos que administrar para reducir la infección periestomal en la PEG deberá elegirse de acuerdo con la información microbiológica local. No hay estudios del papel de los antibióticos profilácticos antes de la realización de yeyunostomía percutánea endoscópica, sin embargo podría ser similar a lo observado en pacientes con PEG⁸.

Riesgos de bacteriemia e infección asociados a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con drenaje de la vía biliar es el tratamiento de elección de la colangitis aguda. Existe probablemente un riesgo alto de bacteriemia con la instrumentación de la vía biliar, pero un riesgo bajo de infección secundaria. El riesgo de bacteriemia reportado es del 6.4% y aumenta hasta el 18% en casos de obstrucción biliar por cálculos o estenosis. El riesgo de infección se estima entre el 0.5 y el 3% (con y sin antibióticos profilácticos, respectivamente)¹³.

Aunque el uso de antibióticos profilácticos ha demostrado disminuir la incidencia de bacteriemia asociada a la CPRE, no hay estudios que demuestren que previene la colangitis. Un metaanálisis de cinco estudios aleatorizados con placebo²¹ reportó que el uso sistemático de antibióticos profilácticos antes de la CPRE no disminuye el riesgo de colangitis o sepsis (riesgo relativo [RR]: 0.91; IC 95%: 0.39-2.15).

Se obtuvieron conclusiones semejantes en otro metaanálisis de siete estudios y 1,389 pacientes que reportó mayor incidencia de colangitis post-CPRE electiva en controles (n = 705), comparada con aquellos que recibieron profilaxis antibiótica (n = 684) (5.8 vs. 3.4% respectivamente) sin diferencia estadísticamente significativa (RR: 0.58; IC 95%: 0.22-1.55) y NNT de 38 para prevenir un episodio de colangitis²².

Son factores de riesgo para desarrollar colangitis secundaria a la CPRE: el drenaje incompleto de la vía biliar, pacientes postrasplante hepático, aquellos con colangitis esclerosante primaria o con tumores hiliares; todos ellos casos en los que parece prudente usar antibióticos profilácticos. En caso de no lograr un drenaje completo se debe iniciar esquema antibiótico terapéutico y realizar o completar el drenaje de la vía biliar mediante otro método lo antes posible²³,²⁴. Con la colangioscopia se ha reportado bacteriemia en el 8.8% y colangitis en el 7%, siendo más frecuente con la toma de biopsia (p = 0.035)²⁵.

Procedimientos de ultrasonido endoscópico con riesgo de bacteriemia e infección

Existe un amplio número de procedimientos que se pueden realizar por ultrasonido endoscópico (USE) y afortunadamente la gran mayoría de ellos no representa un riesgo para el desarrollo de bacteriemia o infección, a excepción de aquellos en los que se realizará toma de biopsias (lesiones sólidas y quísticas). En el drenaje de colecciones peripancreáticas o de la vía biliar la profilaxis no aplica, ya que el uso de antibióticos es con fines terapéuticos.

En la punción de lesiones sólidas o adenopatías los riesgos son inexistentes y no se recomienda utilizar antibióticos profilácticos²⁶,²⁷. Una duda razonable es si estos riesgos cambian cuando la toma de biopsias se realiza a través de la mucosa colónica o bien se toman de lesiones dependientes del tubo digestivo bajo. Un estudio prospectivo²⁸ de 563 casos mostró que la tasa de infecciones fue similar tanto con el uso (n = 91) como con la no administración (n = 472) de antibióticos profilácticos (1.1 y 1%, respectivamente; p = 0.91). Se debe mencionar que el uso de antibióticos en este estudio fue a consideración del endoscopista.

En casi todos los estudios en donde se hace referencia a la punción de lesiones quísticas se administran antibióticos profilácticos, sin embargo dicha administración no es uniforme en cuanto al tipo de antibióticos utilizados y su posología. En general, los antibióticos pueden ser administrados inicialmente por vía intravenosa de 30-60 minutos antes del estudio, justo antes del estudio o durante el estudio con esquemas que se continúan de manera oral por 3-7 días. Los estudios que sugieren que una sola dosis es suficiente no son comparativos²⁹-³¹. Un estudio prospectivo²⁹ reportó una incidencia de infecciones del 0% en los pacientes con uso de antibióticos profilácticos, sin embargo no se utilizó un grupo control y el número de pacientes evaluados fue bajo (n = 80).

Un estudio retrospectivo comparativo no encontró beneficios con el uso de antibióticos profilácticos en pacientes con lesiones quísticas. La frecuencia de complicaciones mayores y menores en el grupo con uso de antibióticos (n = 88) fue del 2.3 y el 6.8% respectivamente comparado con las observadas en el grupo sin antibióticos, 2.2 y 4.5% (p = 1.0 y p = 0.56, respectivamente). En dicho estudio los antibióticos utilizados fueron a discreción del endoscopista (levofloxacino en el 89% de los casos, combinación de ciprofloxacino y metronidazol en tres casos, vancomicina más gentamicina en dos casos, piperacilina-tazobactam en dos casos, y un solo caso con amoxicilina-clavulánico más metronidazol, ampicilina o doxiciclina)³².

Riesgo de bacteriemia e infección en disección endoscópica de la submucosa y resección endoscópica de la mucosa

La resección endoscópica de la mucosa (REM) y la disección endoscópica submucosa (DES) son procedimientos cada vez más comunes³³. Debido al mayor tiempo del procedimiento, el tamaño de las lesiones resecadas y el volumen de solución inyectado en la submucosa se piensa que la DES tiene una mayor prevalencia de bacteriemia comparada con la REM, sin embargo la prevalencia en general es < 5% y sin significado clínico en la mayoría de los casos³⁴.

Lee, et al.³⁵ evaluaron el riesgo de bacteriemia mediante hemocultivos obtenidos posterior a la realización de REM con capuchón en 38 paciente (25 gástricas, 11 esofágicas y 2 duodenales). El 5.4% de los hemocultivos fue positivo a los 10 min posteriores al procedimiento, pero todos fueron negativos a las 4 horas de haber finalizado. No se reportaron datos clínicos de sepsis o infección.

Min, et al.³⁶ estudiaron la incidencia de bacteriemia en 40 pacientes posterior a la realización de REM o DES en colon, documentando un 2.5% de bacteriemia a las 2 horas posteriores al procedimiento, sin repercusiones clínicas. Por su parte, Itaba, et al.³⁷ documentaron un 4.4% de bacteriemia a los 10 min posteriores a la realización de DES y ningún paciente fue positivo a las 3 horas de haberla finalizado, además no se presentó algún tipo de traducción clínica. La edad tampoco afecta la incidencia de bacteriemia de acuerdo con Doyama, et al.³⁸, posterior a comparar dos poblacionales distintas (≥ 80 vs. < 80 años; 2.4 vs. 2.8%; sin significación estadística).

La evidencia sugiere que la frecuencia de bacteriemia posterior a un procedimiento de DES es baja, transitoria y no genera riesgo de complicaciones al paciente, por lo tanto, no se justifica la administración profiláctica de antibióticos. La frecuencia de bacteriemia en REM también es baja (4%), siendo el colon el sitio con mayor prevalencia (2-4%) sobre todo en pacientes con preparación intestinal inadecuada al momento del procedimiento⁸.

Endocarditis infecciosa

No existen estudios prospectivos para determinar el valor del uso de antibióticos profilácticos contra la endocarditis durante la endoscopia gastrointestinal. Los pocos estudios disponibles muestran importantes variaciones en el intervalo de tiempo entre endoscopia y la aparición de síntomas, por lo que no ha sido posible determinar con certeza si la endocarditis fue causada por el procedimiento o por una bacteriemia incidental no relacionada.

Las directrices actuales sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (ACC/AHA, Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón 2008 y pautas ESC, de la Sociedad Europea de Cardiología) no recomiendan profilaxis antimicrobiana previa a una endoscopia y colonoscopia en ausencia de infección activa³⁹-⁴².

Existen condiciones cardiacas asociadas a un mayor riesgo de endocarditis infecciosa en los cuales podría considerarse el uso de antibióticos profilácticos, como: dispositivos protésicos/válvulas cardiacas (mecánicos o bioprotésicos), antecedente de endocarditis infecciosa, trasplante cardiaco, valvulopatía cardiaca y en pacientes con cardiopatía congénita (Tabla 5). La endocarditis infecciosa puede aparecer en pacientes sin enfermedad cardiaca valvular y en estos debe considerarse la existencia de neoplasia maligna oculta.⁴²-⁴⁴

Prótesis ortopédicas

El único estudio prospectivo que evaluó el riesgo de desarrollar infección de prótesis ortopédicas hasta dos años después de algún procedimiento endoscópico gastrointestinal comparó 339 casos hospitalizados por infección de prótesis de rodilla o cadera con controles que ingresaron por un proceso no infeccioso. Los casos y controles fueron sometidos a 187 procedimientos, que incluyeron endoscopia superior, colonoscopia y sigmoidoscopia con o sin biopsia, además de endoscopia con dilatación esofágica. Se estableció un riesgo significativo de infección protésica después de una endoscopia con biopsia de 2.8 (IC 95%: 1.1-7.1; p = 0.03)⁴⁵.

Tras observar las características clínicas de los grupos fue evidente que la frecuencia de diabetes mellitus e inmunocompromiso fue mayor en el grupo de casos. Además, los microorganismos que habitualmente colonizan el tracto intestinal (estreptococos, enterococos, bacterias gramnegativas y anaerobios) fueron encontrados solo en el 17% de los casos de infección articular protésica⁴⁶.

En otro estudio, 1,000 pacientes que recibieron 1,112 reemplazos articulares fueron seguidos prospectivamente durante seis años. Durante el seguimiento, el 22% se sometió a algún procedimiento dental o quirúrgico y el 24% de ellos presentaron infecciones respiratorias, urinarias o en múltiples sitios; solo ocurrieron tres casos de infección hematógena en el sitio de reemplazo articular, todos pertenecientes a un grupo que presentó ulceración e infección recurrente de la piel que pudo ocasionar bacteriemia crónica (dos de ellos tenían antecedente de artritis reumatoide). Estos resultados sugieren que no es probable que la bacteriemia transitoria asociada a un procedimiento endoscópico infecte una articulación reemplazada en pacientes por lo demás sanos⁴⁷.

No existen estudios que evalúen el riesgo de infección de prótesis ortopédicas en procedimientos gastrointestinales considerados de alto riesgo para bacteriemia como dilatación de estenosis esofágicas, biopsia por ultrasonido endoscópico y colangiografía retrógrada (Tabla 3); sin embargo, la frecuencia de bacteriemia es menor al 22% en estos casos en comparación con actividades de la vida diaria como cepillarse los dientes o uso de hilo dental, con una incidencia de bacteriemia de hasta el 68%⁴⁸.

Diálisis peritoneal continua ambulatoria

El desarrollo de peritonitis en pacientes bajo tratamiento con diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) es un evento asociado con aumento en costos de tratamiento⁴⁸, importante morbilidad e incluso mortalidad⁴⁹,⁵⁰ de hasta un 5%⁵¹.

Cuando la peritonitis es por bacterias gramnegativas (como aquellas de origen enteral) se asocia con un peor pronóstico⁴⁹. Los pacientes con DPCA presentan un riesgo mayor de peritonitis posterior en caso de bacteriemia asociada a un procedimiento endoscópico en comparación con sujetos sanos, pues el riesgo de colonización del líquido peritoneal es mayor por su alto contenido de glucosa⁸,⁴⁸-⁵⁰,⁵³.

Adicionalmente se debe considerar que los pacientes con enfermedad renal presentan alteraciones en la inmunidad sistémica y en los mecanismos de defensa locales a nivel peritoneal, lo que incrementa su riesgo a infecciones⁴⁹,⁵³.

A pesar de que la evidencia sobre el desarrollo de peritonitis posterior a un procedimiento endoscópico en los pacientes con DPCA proviene en su mayoría de reportes de caso o estudios observacionales retrospectivos, diferentes guías internacionales como las de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)⁸ y las de International Society of Peritoneal Dialysis (ISPD)⁵⁰,⁵²,⁵⁴ sugieren el uso de antibióticos profilácticos en estos pacientes, además de extraer el total del líquido peritoneal previo a cualquier procedimiento endoscópico.

Un estudio retrospectivo⁵³ de 77 pacientes en DPCA sometidos a 97 colonoscopias se encontró una incidencia de peritonitis del 6.3% en aquellos que no recibieron antibiótico profiláctico, mientras que ninguno de los que recibió profilaxis antimicrobiana o antibiótico por otras razones la presentó (p = 0.58). En este estudio la toma de biopsias y la polipectomía no se asociaron con un riesgo mayor de peritonitis (p = 0.67 y p = 0.64 respectivamente comparado con los sujetos a quienes no se les realizó la intervención).

Otro estudio retrospectivo⁵⁵ realizado en 45 pacientes en DPCA en quienes se llevaron a cabo 125 procedimientos endoscópicos reportó una frecuencia global de peritonitis a las 24 horas del 6.4%. En ninguno de los procedimientos que recibieron antibiótico se presentó peritonitis (n = 26) comparado con el 8.1% de los 99 procedimientos que no lo recibieron (p = 0.20). Al realizar un subanálisis se observó que los pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos distintos a endoscopia superior (grupo no-esofagogastroduodenoscopia [EGD]) tuvieron una frecuencia mayor de peritonitis en comparación con aquellos a quienes se les realizó únicamente endoscopia superior (15.9 vs. 1.2%; p < 0.005). Al analizar solo a pacientes en el grupo no-EGD, el antibiótico profiláctico redujo el riesgo de peritonitis (0 vs. 25%; p < 0.005), particularmente cuando se realizaron intervenciones como toma de biopsias o polipectomía (0 vs. 53.8%; p < 0.05)⁵⁵. Este mismo estudio no encontró peritonitis posprocedimiento en los sujetos a quienes se les realizó endoscopia superior diagnóstica, mientras que cuando la endoscopia superior se acompañaba de algún procedimiento (35/81) como biopsias, ligadura variceal y hemostasia, la frecuencia de peritonitis fue del 1.2% y correspondió a un caso en que se realizó hemostasia por inyección.

Se considera que el riesgo de infección asociado a endoscopia superior es menor debido al efecto bactericida del ácido gástrico y a una menor tasa de translocación bacteriana probablemente relacionada con menor carga bacteriana a este nivel y una pared más gruesa de ese segmento del tracto gastrointestinal⁵⁵.

Un estudio prospectivo aleatorizado⁵⁶ de 93 pacientes de DPAC sometidos a colonoscopia mostró una menor incidencia de peritonitis en 46 pacientes que recibieron antibióticos profilácticos (6.5%) vs. 47 pacientes sin antibiótico (8.5%) (p = 0.2742). El análisis multivariante no demostró aumento del riesgo de peritonitis en caso de polipectomía o toma de biopsias, así como tampoco por la presencia de diverticulosis de colon. El único factor de riesgo independiente para desarrollo de peritonitis fue la presencia de diabetes mellitus (RM: 17), sin diferencias entre el grupo que recibió antibiótico profiláctico y el que no lo recibió⁵⁶.

La evidencia disponible para recomendar el empleo de antibiótico profiláctico previo a un procedimiento endoscópico en pacientes con DPCA es insuficiente y proviene de estudios con limitaciones metodológicas importantes⁵⁰; sin embargo, en los tres estudios referidos previamente el 50% de los casos de peritonitis fue por bacterias gramnegativas compatibles con un origen gastrointestinal. Además, la frecuencia de peritonitis fue menor en los pacientes que recibieron antibiótico comparados con aquellos que no los recibieron (3.33 vs. 7.55%). Aunque la frecuencia de la peritonitis asociada a procedimientos endoscópicos es baja (6.3%), sigue siendo una de las complicaciones más graves para este grupo de pacientes⁵⁵. Si bien los estudios no muestran significancia estadística a favor de los antibióticos profilácticos en todos los procedimientos endoscópicos, se observó una tendencia a la baja en el desarrollo de infecciones en aquellos que requirieron colonoscopia y que recibieron profilaxis.

El desarrollo de peritonitis fúngica es poco frecuente y se asocia a tasas de mortalidad del 17-44%. El principal factor de riesgo para esta complicación es el uso reciente (en el último mes) de un esquema antibiótico⁴⁹.

Pacientes con cirrosis

Hasta el 35% de los pacientes con cirrosis desarrollan infecciones nosocomiales en comparación con el 5% observado en la población general¹⁶,⁵⁷. Los procedimientos endoscópicos invasivos (p. ej., ligadura o escleroterapia endoscópica de várices esofágicas) pueden incrementar la posibilidad de infección en pacientes cirróticos⁵⁸.

Un metaanálisis⁵⁹ que incluyó 1,241 pacientes y que fue diseñado para evaluar los beneficios y los daños de la profilaxis antibiótica comparada con placebo o no terapia en pacientes con cirrosis y hemorragia de tubo digestivo alto (HTDA), encontró que la profilaxis antibiótica se asocia a una reducción de la mortalidad (RR: 0.79; IC 95%: 0.63-0.98), mortalidad por infección bacteriana (RR: 0.43; IC 95%: 0.19-0.97), infecciones bacterianas (RR: 0.35; IC 95%: 0.26-0.47) (RR: 0.53; IC 95%: 0.38-0.74) y días de hospitalización (RM: 1.91; IC 95%: 3.80-0.02).

En un estudio retrospectivo⁶⁰ de 235 pacientes cirróticos con hemorragia por úlcera péptica, 88 pacientes recibieron ceftriaxona profiláctica intravenosa y 147 pacientes no recibieron profilaxis. Hasta el 20.4% (n = 48) experimentaron sangrado recurrente y un 19.6% (n = 46) desarrollaron infecciones bacterianas. Un número significativamente mayor de pacientes presentaron infección y sangrado recurrente en el grupo sin antibiótico en comparación con el grupo con antibiótico (25.2 vs. 10.2%; p = 0.005 y 30.6 vs. 3.4%; p < 0.001, respectivamente). Los factores predictivos de riesgo para el sangrado recurrente fueron la puntuación de Rockall (p = 0.004), las unidades de transfusión de sangre (p = 0.031) y ausencia de profilaxis con antibióticos (p < 0.001). Para las infecciones bacterianas fueron la puntuación de Child-Pugh (p = 0.003), alcoholismo activo (p = 0.035) y ausencia de profilaxis con antibióticos (p = 0.009).

La puntuación de Rockall y el sangrado recurrente fueron factores predictivos de mortalidad hospitalaria. En el análisis de subgrupos, la supervivencia se redujo significativamente en pacientes descompensados (p = 0.034).

Uso de antibióticos profilácticos durante procedimientos endoscópicos en pacientes inmunocomprometidos, con neutropenia grave y/o malignidad hematológica

La información sobre el riesgo de complicaciones infecciosas asociadas a procedimientos endoscópicos en pacientes inmunocomprometidos y la eficacia del uso de antibióticos profilácticos para su prevención es extremadamente limitada. Los estudios publicados tienen limitaciones de diseño y tamaño de muestra; incluyen pacientes con gran heterogeneidad en cuanto a riesgos, edad y tipo de procedimiento realizado, así como uso de diferentes definiciones de infección; además de no incluir grupos control, por lo que se desconoce si el riesgo de complicaciones infecciosas asociado a procedimientos endoscópicos es mayor en personas inmunocomprometidas comparadas con poblaciones sin inmunocompromiso⁸,⁶¹-⁶⁴.

La información disponible incluye únicamente estudios en pacientes con neutropenia secundaria a la administración de quimioterapéuticos para el tratamiento de neoplasias hematológicas y de órganos sólidos, incluyendo pacientes trasplantados de médula ósea y personas con anemia aplásica. No hay información sobre el riesgo de complicaciones infecciosas asociadas a procedimientos endoscópicos en personas con otras etiologías de inmunosupresión (p. ej., infección por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], trasplantados de órgano sólido, desnutrición, inmunodeficiencias primarias, ni de usuarios de inmunomoduladores biológicos).

En un estudio retrospectivo realizado en un centro de referencia oncológico en la ciudad de Houston entre 2010 y 2015⁶¹ se estudiaron pacientes afebriles con neutropenia (< 1,000 neutrófilos/μl totales) en el día previo a los procedimientos que incluyeron endoscopias de bajo y alto riesgo de infección de acuerdo con la clasificación propuesta por la ASGE⁸ (Tabla 3).

La mayor parte de los procedimientos (61%) se realizaron en pacientes con neoplasias hematológicas y el 22% habían recibido un trasplante de médula ósea en los seis meses previos al procedimiento. En la mayor parte de los procedimientos (71%) a los pacientes se les había administrado antibióticos parenterales antes del procedimiento, aunque el 91% de los pacientes con neutropenia profunda (< 200 cél./μl) los recibieron. La mitad de los procedimientos fueron endoscopias superiores con o sin toma de biopsia y en 41 de estas se colocaron PEG; se realizaron 35 CPRE (la mayoría con esfinterotomías pancreáticas o biliares) y 8 USE. En el 73% de los procedimientos se realizó alguna intervención endoscópica (toma de biopsias en el 48%). En total, el 9% de los procedimientos se clasificaron de alto riesgo de infección⁶¹. Solo 24 pacientes (4%), en 28 procedimientos endoscópicos, desarrollaron alguna complicación infecciosa en la semana siguiente al procedimiento (definida como la presencia de fiebre o infección). La frecuencia de complicaciones infecciosas fue similar en los procedimientos de alto y bajo riesgo de infección (4%). En los 28 procedimientos en los que se desarrollaron complicaciones infecciosas, el único factor de riesgo independiente fue un pobre estado funcional (RM: 9.79; IC 95%: 4.09-23.36). El grado de neutropenia, la edad, el uso de inmunosupresores, el riesgo de los procedimientos y la presencia de fiebre en los días previos a los procedimientos no se asociaron a complicaciones infecciosas. Aunque el uso de antibióticos profilácticos mostró una tendencia a la disminución del riesgo de complicaciones infecciosas, esta reducción no fue estadísticamente significativa (RM: 0.60; IC 95%: 0.21-1.72)⁶¹.

En una revisión sistemática que incluyó ocho estudios retrospectivos en pacientes con neutropenia a los que se realizó algún procedimiento endoscopio entre 1985 y 2007 solo en tres de estos estudios se reportó la frecuencia de complicaciones infecciosas posteriores a los procedimientos; esto dificulta obtener conclusiones solidas en relación a estas complicaciones, pues además únicamente se describen casos individuales de pacientes con complicaciones reportadas en cada uno de los estudios, identificando a la PEG en pacientes con neutropenia grave como el procedimiento con mayor riesgo de infecciones⁶².

Las guías del uso de profilaxis antibiótica del Committee of the British Society of Gastroenterology (2009)⁶³, de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) (1998)⁶⁴ y de la ASGE (2015)⁸ fueron emitidas antes de la publicación de estos dos estudios. La ASGE y la ESGE evitan emitir una recomendación sobre la administración de antibióticos profilácticos en pacientes inmunosuprimidos con base en el riesgo inherente a la inmunosupresión, mientras que la sociedad británica recomienda administrar antibióticos profilácticos en pacientes con neutropenia grave (< 500 cél./μl) o neoplasias hematológicas en estadios avanzados a los que se les realizará un procedimiento de alto riesgo de bacteriemia con el fin de evitar eventos de bacteriemia asociados al procedimiento⁶³.

Clasificación de equipos médicos

La clasificación de Spaulding categoriza a los dispositivos médicos como críticos, semicríticos y no críticos según su riesgo de provocar una infección si están contaminados. Además, propone el nivel de procesamiento requerido: esterilización, desinfección de alto, intermedio y bajo nivel (DAN, DIN, DBN); basado en la naturaleza del dispositivo y en la forma en que será utilizado⁶⁵,⁶⁶ (Tabla 6).

Dispositivos de uso semicrítico

Los dispositivos semicríticos son los que entran en contacto con las mucosas intactas y que normalmente no penetran al tejido estéril. Estos dispositivos, en los que se incluyen los endoscopios gastrointestinales, deben recibir al menos DAN⁶⁶. Los endoscopios flexibles primero deben limpiarse exhaustivamente y después someterse al menos a DAN, lo que se considera el estándar de atención en el reprocesamiento de los endoscopios⁶⁷. Se deben enjuagar por completo los endoscopios y otros dispositivos que han sido expuestos a desinfectantes de alto nivel. La poca adherencia a las guías de limpieza, desinfección, secado y almacenamiento son factores que contribuyen a infecciones y brotes infecciosos asociados a endoscopios⁶⁸.

La eficacia de los desinfectantes químicos depende de su concentración, temperatura, naturaleza física del endoscopio (grietas, bisagras, lúmenes, canales), naturaleza de los microorganismos en el endoscopio, tamaño de la carga orgánica y duración de la exposición a la solución química.

Los desinfectantes de alto nivel reutilizables deben eliminarse y reemplazarse siempre que la concentración mínima efectiva falle o la vida de reutilización expire (lo que ocurra primero), siguiendo las recomendaciones del fabricante.

Dispositivos de uso no crítico

Estos dispositivos no siempre tienen contacto con la piel o mucosa del paciente, por lo que no se requiere sean esterilizados, solo requieren una desinfección de bajo nivel.

Prevención de infecciones

Las complicaciones infecciosas en endoscopia dependen del tipo de procedimiento y el riesgo de cada paciente. Se dividen en infecciones endógenas (infecciones derivadas de la propia flora del paciente) y exógenas (transmisión de organismos entre pacientes por equipo contaminado) (Tabla 7).