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Actualmente el cáncer de páncreas ocupa el decimosegundo lugar en frecuencia en el mundo y el séptimo lugar en mortalidad de acuerdo con el Global Cancer Observatory (GLOBOCAN 2018, https://gco.iarc.fr/). Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes al diagnóstico se presentan con enfermedad localmente avanzada o metastásica (80-85%) y solo entre un 15-20% son candidatos a tratamiento quirúrgico1,2.
La obstrucción sintomática de la vía biliar se presenta en el 80% de los pacientes con cáncer de páncreas y su presentación impacta directamente la calidad de vida de los pacientes3,4, aunado al riesgo latente de desarrollar colangitis, malabsorción, prurito y falla hepática5.
Actualmente, el tratamiento endoscópico es la piedra angular en la paliación de la obstrucción biliar en cáncer de páncreas, como se describirá en esta revisión.
Comparación entre drenaje quirúrgico, drenaje percutáneo y drenaje endoscópico
Durante muchos años, el tratamiento paliativo de la obstrucción biliar fue la cirugía, sin embargo, actualmente el tratamiento endoscópico es el método de elección para el manejo de estos pacientes3. Al comparar directamente el tratamiento quirúrgico frente al tratamiento endoscópico en pacientes con obstrucción biliar maligna, no se han observado diferencias en el éxito técnico y clínico, ni en las complicaciones globales y la mortalidad. Sin embargo, el tratamiento endoscópico se asocia a menor estancia hospitalaria y menor presentación de complicaciones graves. Por otro lado, la cirugía se asocia a menor recurrencia de la obstrucción4,6. De acuerdo con estos datos, la cirugía pudiera ser una opción viable en pacientes con buen estado funcional y bajo riesgo quirúrgico.
En el caso del drenaje biliar transhepático percutáneo (DBTP), representa tanto una alternativa como una medida de rescate en el tratamiento de la obstrucción biliar maligna. Al comparar el DBTP frente a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), no se ha observado diferencia en el éxito terapéutico, la mortalidad a 30 días y las complicaciones generales. El DBTP se ha asociado a menor riesgo de colangitis7,8 y menor riesgo de pancreatitis8, pero tiene mayor riesgo de migración del catéter de drenaje y hemorragia asociada al procedimiento, sin mencionar el impacto negativo en la calidad de vida al tener un catéter de drenaje externo a permanencia7.
En la Tabla 1 se muestran los diversos tratamientos para el drenaje biliar en la obstrucción biliar.
Tabla 1 Tratamiento primario de la obstrucción biliar por cáncer de páncreas no resecable. Comparación entre drenaje quirúrgico, percutáneo y endoscópico
| Técnica | Éxito terapéutico (%) | Complicaciones (%) | Necesidad de reintervención (%) | Estancia hospitalaria (días/ rango) |
|---|---|---|---|---|
| Drenaje quirúrgico Glazer, et al., 20146 |
89.5 | 29 | 3.1 | 21.8 ± 5 |
| DBTP Zhao, et al., 20158 Pinol, el at., 200214 Tellez, et al., 201815 |
48.4-93.9 | 12.9-67 | 43 | 11.9 ± 8.5 |
| CPRE (PM) Paik, et al., 201816 Bang, et al., 201817 Tellez, et al., 202018 |
91.2 | 14.7 | 42.6 | 5 ± 1 |
| USE Paik, et al., 201816 Bang, et al., 201817 Tellez, et al., 202018 Hathorn, et al., 201919 |
97 | 21.2 | 7 | 4 (3-5) |
DBTP: drenaje biliar transhepático percutáneo; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; PM: prótesis metálicas; USE: ultrasonido endoscópico.
Drenaje biliar por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
Comparación entre prótesis plásticas y metálicas
El drenaje biliar con intención paliativa mediante el uso de prótesis se asocia a un impacto favorable en la calidad de vida de los pacientes9. Existen dos tipos principales de prótesis, que son las plásticas y las metálicas autoexpandibles.
Las prótesis plásticas son económicas y accesibles. La principal desventaja es su tendencia a obstruirse, tanto por su diámetro interno reducido como por la predisposición a formar biofilms bacterianos y lodo biliar, lo que lleva a la recurrencia de la ictericia y el prurito y la posibilidad de desarrollar colangitis5. Por otro lado, las prótesis metálicas son más costosas, pero su diámetro interno es mayor, lo que prolonga su tiempo de permeabilidad10.
Al comparar las prótesis plásticas con las metálicas autoexpandibles como tratamiento paliativo de la obstrucción biliar maligna, no se ha demostrado diferencia en éxito técnico, clínico y supervivencia del pacientes4,11; sin embargo, las prótesis metálicas se asocian a menor desarrollo de complicaciones generales y particulares, como la colangitis y la obstrucción de la prótesis por lodo. Además se asocian a menor recurrencia de la obstrucción biliar y menor necesidad de reintervención, así como a mayor supervivencia libre de síntomas a seis meses11.
Costo-efectividad
En los análisis de costo-efectividad, el tratamiento inicial con prótesis plásticas ha resultado menos efectivo y más costoso en este grupo de pacientes. Sin embargo, la ventaja con el uso de prótesis metálicas disminuye en pacientes con supervivencia menor a seis meses. Finalmente, en pacientes con supervivencia esperada menor a tres meses, la colocación de una prótesis plástica es la estrategia más costo-efectiva5,12.
Recientemente, se describió el uso de una nueva prótesis plástica de 12 Fr. Los resultados de su uso mostraron una tendencia a favor de la duración de la permeabilidad de la nueva prótesis y menor riesgo de recurrencia de la obstrucción comparada con las prótesis de 10 Fr. El riesgo de recurrencia de la obstrucción no fue diferente al compararla con las metálicas, por lo que su uso pudiera ser una alternativa efectiva y de menor costo comparada con el uso de prótesis metálicas13.
Comparación entre prótesis metálicas no cubiertas y cubiertas
Actualmente se dispone de prótesis metálicas no cubiertas, cuyo riesgo principal es la oclusión por crecimiento dentro de la prótesis, el cual ocurre en un 20 a 50% de los pacientes después de ocho meses de su colocación20. También se dispone de prótesis cubiertas, tanto totales como parcialmente cubiertas; estas se han asociado a mayor riesgo de migración, desarrollo de colecistitis y pancreatitis, y mayor disfunción debida a la formación de lodo, ya que la cobertura provee una superficie de adherencia para el desarrollo de biofilms bacterianos10,21.
De acuerdo con el metaanálisis realizada por Tringali, et al.22 (11 estudios; 1,272 pacientes), en el que se comparó el uso de prótesis cubiertas frente a no cubiertas para el tratamiento de las estenosis malignas distales de la vía biliar. No se encontraron diferencias en la falla de la prótesis, ni en mortalidad. Sin embargo, se observó beneficio con el uso de las prótesis cubiertas en la supervivencia de la prótesis y la supervivencia de los pacientes. Pero su uso se asoció a mayor riesgo de migración, crecimiento del tumor en los extremos de la prótesis y formación de lodo. El riesgo de colecistitis, colangitis, pancreatitis, perforación o sangrado entre ambos grupos fue similar. Con base en esto, no se descarta la posibilidad de que el uso de prótesis metálicas cubiertas sea superior a las no cubiertas en términos de supervivencia de la prótesis y de los pacientes, sin embargo su uso se ve limitado por su mayor riesgo de migración y formación de lodo.
Cabe mencionar el estudio multicéntrico aleatorizado de Kitano, et al.23, en el que se evaluó el uso de las prótesis parcialmente cubiertas comparado con no cubiertas. Se observó menor riesgo de disfunción y, por consiguiente, mayor duración en la permeabilidad de las prótesis parcialmente cubiertas. La principal causa de disfunción fue debida al crecimiento de tumor dentro de las prótesis no cubiertas (25%), mientras que la formación de lodo fue la más frecuente en el caso de las parcialmente cubiertas (18.3%); no se observó migración en ninguno de los dos grupos23.
En cuanto al riesgo de colecistitis, el principal factor asociado a su desarrollo es la invasión simultánea del tumor al conducto cístico y su obstrucción al colocar la prótesis cubierta, por lo que en caso de determinarse este factor se deben preferir las prótesis no cubiertas. El riesgo de pancreatitis aguda parece estar asociado a la mayor fuerza axial de la prótesis y a la obstrucción del conducto pancreático principal al colocar la prótesis24. La presencia de estas complicaciones no ha sido significativamente mayor en el grupo de las prótesis cubiertas10,22.
Debido a que el tratamiento actual del cáncer de páncreas ha incrementado la supervivencia de los pacientes con enfermedad no resecable y metastásica, se han intentado múltiples estrategias para mejorar el tiempo de permeabilidad de las prótesis y disminuir su migración. Así, se han evaluado prótesis con propiedades antimigración25, prótesis con sistema antirreflujo26, prótesis de mayor diámetro (12 mm)27 y prótesis con membranas liberadoras de fármacos quimioterápicos28, todas ellas con resultados desalentadores. La colocación transpapilar de las prótesis parece ser efectiva en disminuir la migración y la recurrencia de la obstrucción, pero su uso se reserva para pacientes con cáncer de páncreas cuya estenosis se encuentra a más de 20 mm por arriba de la papila, por el riesgo de crecimiento del tumor en el extremo distal29.
El uso secuencial de ablación por radiofrecuencia endobiliar endoscópica y colocación de prótesis metálicas ha demostrado mejorar el tiempo de permeabilidad de las prótesis, al igual que la supervivencia de los pacientes30. Aunque su estudio en el cáncer de páncreas es escaso31.
Utilidad del ultrasonido endoscópico en obstrucción biliar maligna
La CPRE actualmente se considera el método de tratamiento estándar para el manejo de la obstrucción biliar y está asociada a tasas de éxito mayores del 90%32. Sin embargo, en pacientes con cáncer de páncreas avanzado, la canulación del conducto puede resultar imposible por invasión tumoral, al igual que avanzar el duodenoscopio hacia la segunda porción de duodeno; además, estos pacientes pueden presentar anatomía modificada quirúrgicamente.
En estos casos, el drenaje biliar se puede lograr por vía percutánea, aunque actualmente el drenaje biliar guiado por ultrasonido endoscópico (DB-USE) ha ganado terreno, porque es un procedimiento menos invasivo y a fisiológicamente no altera la capacidad de absorción de nutrientes ni genera pérdida de electrólitos33.
Comparado con el DBTP, el DB-USE ha demostrado tener éxito técnico similar34,35, mayor éxito clínico15,36,37, menor incidencia de eventos adversos, particularmente moderados y graves, menor necesidad de reintervención y menores costos asociados14,15,36,38. Otras ventajas que ofrece el DB-USE es que puede realizarse en la misma sala de procedimientos, si es que falla la CPRE, y evita los inconvenientes técnicos y cosméticos del drenaje externo.
Entre las técnicas para realizar el DB-USE se encuentran el rendezvous, la colocación anterógrada de prótesis y los transluminales (transgástricas o transduodenales)15,35,39.
En la técnica de rendezvous se requiere que la papila sea accesible por vía endoscópica. Se punciona la vía biliar y se avanza una guía a través de la papila hasta el duodeno, posteriormente se retira el ultrasonido endoscópico y se introduce el duodenoscopio para continuar la CPRE de manera habitual39. Esta técnica puede intentarse como rescate previo a las técnicas transluminales34,38,40.
En la técnica de colocación anterógrada de la prótesis, se avanza una guía hasta el duodeno a través de la vía biliar intrahepática o el conducto biliar común y posteriormente se avanza la prótesis metálica hasta franquear la papila. El inconveniente de estas técnicas es que no se elimina el riesgo de pancreatitis39,41.
La técnica transmural puede realizarse por vía transgástrica o transduodenal. Las más comúnmente usadas son la hepaticogastrostomía (HGS) y la coledocoduodenostomía (CDS). La HGS es útil en aquellos pacientes en los que no se puede acceder al conducto biliar común, por lo que se accede desde las ramas intrahepáticas izquierdas. Mientras que en la CDS se accede al conducto biliar común generalmente a nivel del bulbo duodenal39.
El DB-USE, de manera global, alcanza porcentajes de éxito técnico del 91.5%, éxito clínico del 87% y necesidad de reintervención del 6.5%. Sin embargo, está asociado a un porcentaje importante de eventos adversos (17.9%), siendo los más frecuentes la fuga biliar (4.1%), la migración de la prótesis (3.9%), la infección (3.8%), el sangrado (3.5%) y el pneumoperitoneo (3.3%)42. Además, a seis meses el 95% de las prótesis permanecen permeables y a 12 meses el 85%, siendo el abordaje transpapilar el que menos disfunción presenta comparado con el rendezvous y el abordaje anterógrado43.
La HGS y la CDS parecen ser equivalentes en su éxito técnico, éxito clínico y duración del procedimiento40,44. La presentación de eventos adversos parece ser similar en ambas modalidades40,44 o incluso menor en el grupo de CDS45.
El tipo de prótesis utilizada en los drenajes transmurales está directamente relacionado con el desenlace. El uso de prótesis metálicas autoexpandibles alcanza un éxito técnico del 94.1%, éxito clínico del 96.7% y eventos adversos en el 8.2%. La principal desventaja del uso de prótesis plásticas es la mayor incidencia de fuga biliar46,47. En el caso particular de la CDS realizada con prótesis de aposición luminal con electrocauterio, permite simplificar los pasos. Su uso logra el éxito técnico en el 95.7%, éxito clínico en el 95.9% y parece reducir los eventos adversos al 5.2%48.
Además de las técnicas previamente descritas, se ha reportado el tratamiento exitoso de la obstrucción biliar por medio del drenaje transmural de la vesícula biliar, aunque en pacientes con cáncer de páncreas, ha sido solo en series de casos49.
Finalmente, se ha propuesto el uso de DB-USE como tratamiento inicial de la obstrucción biliar distal maligna. Mientras que el éxito clínico y técnico al compararse con la CPRE son similares16,17,19,50-53, el DB-USE parece estar asociado a menores eventos adversos50, particularmente el desarrollo de pancreatitis posprocedimiento19,51-53, menor disfunción de la prótesis y necesidad de reintervención51. En el estudio de Tellez-Ávila FI., et al.18, la DB-USE parece ser más costo efectiva comparada con la CPRE en pacientes con obstrucción biliar distal maligna18. Además, con el advenimiento de las prótesis de aposición luminal, la seguridad del procedimiento parece haberse incrementado48. El principal factor limitante es que la DB-USE es un procedimiento complejo, por lo que debe ser practicado en centros de endoscopia con experiencia33,54.
La CPRE con colocación de prótesis metálicas autoexpandibles representa el estándar de tratamiento de la obstrucción maligna en cáncer de páncreas no resecable, ya que comparado con la cirugía y el drenaje percutáneo presenta menor morbilidad. Así mismo, la DB-USE debe preferirse como tratamiento de rescate y es probable que en un futuro sea considerado como tratamiento de primera línea (Fig. 1).
