Introducción

En la actualidad la población sobrevive a una edad avanzada (1-3) La Organización Mundial de la Salud hace referencia como adultos mayores a las personas a partir de los 60 años de edad, y categoriza como ancianas a quienes alcanzan y sobrepasan los 80 años. (4) En México esta población representa el 9.2% y se espera que para el 2050 llegue al 28%. (5)

A medida que la población envejece, las patologías biliopancreáticas son condiciones relativamente comunes, (1-3,6-8) lo que se relaciona con una prevalencia creciente de colelitiasis (33%), coledocolitiasis y malignidad;(1,7) la presencia de colangitis y de divertículos periampulares también son más comunes en pacientes senectos que en personas jóvenes (28.5% vs 16.1%). (6,8)

El síndrome ictérico obstructivo es la principal indicación para CPE en esta población, los cálculos y el cáncer del conducto biliar común representan del 70% al 90% de los casos de ictericia en pacientes mayores de 75 años. (6,7,9)

El éxito para la CPE en ancianos con enfermedad benigna es del 88%;(1,6) la esfinterotomía ha resultado satisfactoria hasta en el 100% de los casos en octogenarios según algunos reportes;(7) éste éxito terapéutico de la CPE en adultos mayores ha sido equiparable al de pacientes más jóvenes y representa menor morbi – mortalidad comparado al manejo quirúrgico,(3,9) en octogenarios la cirugía del trato biliar alanza un porcentaje de complicaciones tan alto como 62%, una mortalidad del 9.5%, que se incrementa hasta un 14% cuando se realiza de forma urgente,(7) mientras que la mortalidad inmediata pos CPE fue de 0%, con incremento a un 10% a 30 días del procedimiento en lo reportado por Ukkonen et al.(9)

Las complicaciones relacionadas a la CPE van del 5 al 10% (1,6) y se pueden categorizar como no específicas, por ejemplo, debidas a la sedación o a efectos secundarios de los medicamentos, y en específicas debido al propio procedimiento. (1,2) En relación a las no específicas ha sido reportado el aumento en la frecuencia de los efectos adversos por el procedimiento anestésico en adultos mayores,(6,7) la sedación en los ancianos requiere mayor atención en la monitorización y dosificación por aumento en la sensibilidad que estos pacientes tienen a las dosis estándar debido a la disminución del aclaramiento hepático y renal, menor volumen de distribución, y aumento de riesgo de broncoaspiración que potencializa complicaciones cardiopulmonares.(6,7) Las complicaciones propiamente relacionadas al procedimiento endoscópico no han presentado mayor frecuencia en adultos mayores y ancianos, incluso en algunos estudios se han documentado con menos frecuencia en este grupo etario (1.65% vs 3.45 p= 0.006). (6,7) Las más comunes son pancreatitis, perforación, hemorragia. (7,8)

Fueron identificados por Freeman et al cinco factores de riesgo para presentan complicaciones e incluyen: canulación difícil (duración de más de 5 minutos, más de 15-20 intentos, canulación del conducto pancreático en más de dos ocasiones),(9,10) realizar precorte, combinación entre método endoscópico y percutáneo, disfunción del esfínter de Oddi y presencia de cirrosis, (1) por otra parte realizar el procedimiento de forma emergente, y la presencia de un divertículo periampular han sido propuestos como factores de riesgo sin ser demostrado todavía. (1,2)

La pancreatitis post CPE es la complicación más frecuente, definida como dolor abdominal de nueva aparición o empeoramiento del mismo, con aumento de la amilasa sérica al menos tres veces el límite superior de la normalidad en más de 24 horas posteriores al procedimiento, y clasificada según lo propuesto por Cotton en leve (requiere admisión hospitalaria o prolonga la estancia 2-3 días, moderada (requiere 4-10 de estancia hospitalaria por pancreatitis) y severa (requiere hospitalización por más de 10 días, presencia de pancreatitis hemorrágica, flemón o pseudoquiste, o requerimiento de manejo quirúrgico o drenaje percutáneo). (1,2,10)

La pancreatitis pos CPE se ha considerado menos frecuente en adultos mayores que en pacientes jóvenes (1% vs 2.5%),(1,7) se sugiere la hipótesis del aumento de la edad como factor protector atribuido a que los pacientes mayores pueden ser menos sensibles al trauma pancrático durante el procedimiento por atrofia y cambios histológicos secundarios a la edad avanzada. (7)

El sangrado ocurre en el 2% de las personas de 70-89 años, y se observa inmediatamente después de la esfinterotomía hasta en la mitad de ellos, el resto se presenta en horas a días posterior al procedimiento,(1,10) el grado de severidad según Cotton, se clasifica en leve (evidencia clínica de sangrado, caída de la hemoglobina < de 3 g/dl sin necesidad de transfusión, moderado (necesidad de transfusión sanguínea de 4 concentrados eritrocitarios o menos sin requerir manejo quirúrgico o intervencionista y grave (necesidad de transfundir 5 o más unidades o de requerir manejo quirúrgico o intervencionista).(1,8,10) El riesgo aumenta en pacientes con coagulopatía, trombocitopenia, colangitis, litos de difícil extracción, presencia de divertículos periampulares y esfinterotomía amplia.(1)

La perforación duodenal retroperitoneal es el tipo de perforación más frecuente relacionado a la CPE, generalmente resultado de la esfinterotomía, procedimiento en el que se presenta en el 0.5 al 2.1% sin guardar relación directa con la edad avanzada. (1,10)

La colangitis ascendente es la complicación infecciosa más frecuente asociada a CPE va del 0.5% - 3%, si la remoción litiásica es incompleta o inadecuada aumenta hasta un 10%.(1,10) Los ancianos son más susceptibles a la infección por disminución de la respuesta inmune relacionada con la edad avanzada, y las comorbilidades presentes con mayor frecuencia, (8) por lo que la administración de antibióticos profilácticos es necesaria en este grupo, y debe ser continuada en caso de drenaje incompleto. (1) La colangitis aguda puede variar de leve a grave existen tres grados: leve (grado I), moderada (grado II), y severo (grado III), de acuerdo con las directrices de Tokio. (8)

La mortalidad al realizar CPE y de urgencia se calcula en un 3%, en procedimientos electivos es <0.5% y principalmente relacionada con complicaciones cardiopulmonares y con la severidad de la enfermedad y malignidad subyacente, independientemente del éxito del procedimiento. (1,7)

Las contraindicaciones absolutas y relativas son similares para adultos mayores y pacientes jóvenes, la decisión de realizar el procedimiento debe tomarse individualmente considerando el riesgo beneficio. En pacientes con expectativa de vida limitada los procedimientos deben estar restringidos a contextos dónde la esperanza de vida se prolongará o mejorará la calidad. (1)

La CPE es segura y efectiva para el tratamiento de la enfermedad pancreatobiliar en adultos mayores y ancianos, con tasas de éxito y complicaciones similares a las de pacientes más jóvenes, por lo que la decisión realizar el procedimiento debe ser determinada por el contexto clínico, sin ser la edad avanzada una limitante. (1,2)

Objetivo

Describir la experiencia (indicaciones, procedimientos, diagnósticos, éxito y complicaciones) en CPE en adultos mayores en el Servicio de Endoscopia del Hospital Juárez de México.

Material y método

Se revisaron los expedientes de pacientes mayores de 60 años de edad sometidos a CPE en el Servicio de Endoscopia del Hospital Juárez de México en el periodo comprendido entre enero y diciembre de 2018. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, comorbilidades asociadas, indicación del estudio, procedimiento realizado, diagnóstico endoscópico, éxito y complicaciones asociadas con la sedación y con el procedimiento endoscópico.

Criterios de inclusión

Pacientes de 60 años de edad y mayores sometidos a CPE en el Servicio de Endoscopia del Hospital Juárez de México en el periodo comprendido entre enero y diciembre de 2018 con expediente clínico del hospital.

Criterios de exclusión

Pacientes de 60 años de edad y mayores sometidos a CPE en el Servicio de Endoscopia del Hospital Juárez de México referidos de otras unidades médicas.

Análisis estadístico

Estudio observacional, retrospectivo y descriptivo, dónde los valores para las variables cualitativas se reportan con porcentajes. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 25 para Windows.

Resultados

Se realizaron 392 CPE en el Hospital Juárez de México del 1 de enero al 31 de diciembre de 2018, de las cuales 70 (17.8%) se realizaron en pacientes de 60 años de edad y mayores, de éstos se incluyeron en el estudio 52 pacientes (74.28%) al contar con expediente clínico y dar seguimiento en este hospital, 18 pacientes (25.7%) fueron excluidos al ser referidos de otros hospitales.

De los 52 pacientes incluidos, 43 pacientes (82.6%) se encontraron en rango de edad de adultos mayores (60 a 79 años de edad) y 9 pacientes (17.3%) tenían 80 años y más. El 50% de los pacientes correspondió al género femenino y 50% al género masculino.

26 pacientes (50%) no presentaron padecimientos crónico degenerativos, mientras que el otro 50% si los presentó, en este último grupo la comorbilidad más frecuente fue hipertensión arterial presente en el 80.77% (21 pacientes), seguida de diabetes mellitus en 38.4% (10 pacientes), cardiopatía isquémica en 11.5% (3 pacientes), una paciente (3.8%) tuvo antecedente de cáncer de mama y cáncer de tiroides. (Tabla 1)

De todos los pacientes 11 fueron sometidos a más de un procedimiento para un total de 65 CPE, las principales causas de realizar más de un procedimiento endoscópico fueron: vía biliar de difícil acceso y tiempos de coagulación prolongados con alto riesgo de sangrado en 4 ocasiones (6% de los procedimientos) cada una, seguidos de coledocolitiasis de grandes elementos no resuelta en 3 procedimientos (4.6%), y disfunción de endoprótesis en 2 ocasiones (3%).

La principal indicación para la intervención de CPE fue síndrome ictérico en estudio en 16 procedimientos (24.6%), seguido de coledocolitiasis en 13 (20%), colangitis aguda en 11 (16.67%), disfunción de prótesis biliar en 8 (12.3%), estenosis de vía biliar probablemente maligna en 5 (7.6%), y coledocolitiasis primaria con un porcentaje similar, el resto de las indicaciones conformó el 10,7% (7 procedimientos) tratándose de coledocolitiasis residual, estenosis benigna de vía biliar y fístula biliar. (Tabla 2)

De los procedimientos endoscópicos realizados el más frecuente fue esfinterotomía que se realizó en 32 CPE (50.7%), seguido de barrido con balón en 29 CPE (44.61%), se realizó colocación de prótesis de novo en 27 pacientes (41.53%) de las cuales 25 fueron plásticas y 2 metálicas, mientras que en 14 de los procedimientos (21.53%) se realizó recambio protésico, en 4 CPE (6%) se hizo precorte, en 3 se realizó dilatación forzada de la papila mayor (4.6%) y en un número igual se realizó septotomía (Tabla 3.). Los procedimientos más frecuentemente combinados fueron esfinterotomía y barrido con balón que se realizó en 21 CPE (32.30%), seguido de esfinterotomía y colocación de prótesis biliar en realizado en 12 CPE (18.46%).

El diagnóstico endoscópico más frecuente fue estenosis de vía biliar probablemente maligna presente en 26 procedimientos (40%), además éste diagnóstico represento el 62.5% (10 casos) de los 16 casos en que la indicación pre CPE era síndrome ictérico en estudio, el segundo diagnóstico más frecuente en éstos pacientes fue coledocolitiasis resuelta en 16 procedimientos (24.6%) representando 5 (31.25%) de los 16 casos; el resto de los diagnósticos endoscópicos fueron: coledocolitiasis de grandes elementos resuelta, coledocolitiasis primaria resuelta ambos con 5 casos (7.6%) cada uno, coledocolitiasis residual resuelta, vía biliar de difícil acceso sin canulación y colangitis aguda leve con 4 casos (6%) cada una, en 3 ocasiones (4.6%) se dio el diagnóstico de coledocolitiasis primaria de grandes elementos no resuelta, la colangitis aguda moderada, colangitis aguda grave y estenosis biliar se presentaron en 2 casos (3.07%) cada una, finalmente se dio en una ocasión el diagnóstico de fístula biliar (1.6%). (Tabla 4)

El éxito de la colangiografía endoscópica en nuestro estudio resultó en 52 procedimientos (80%). En relación a las complicaciones y efectos adversos, se presentaron en 4 pacientes (7.6%) de las cuales todas se relacionaron con el procedimiento endoscópico, en 2 pacientes (3.07%) se presentó pancreatitis pos CPE ambos casos clasificada como leve; dos pacientes más (3.07%) presentaron hemorragia leve, todos manejados de forma conservadora. Ninguna de las complicaciones fue relacionada con la sedación, no se registró mortalidad relacionada.

Discusión

En el servicio de endoscopia gastrointestinal del Hospital Juárez de México durante el periodo comprendido del 1 de enero al 31 de diciembre de 2018 se realizaron 392 CPE, de las cuales 65 (16.5%) se realizaron en 52 adultos mayores y ancianos con seguimiento en el hospital lo que constituye un porcentaje importante del total de CPE, sin embargo menor a lo descrito en algunos centros de referencia que alcanzan hasta el 66.3% como en lo reportado por Galeazzo et al., en un estudio retrospectivo realizado en Italia a 2 años. (2)

El síndrome ictérico obstructivo en estudio fue la principal indicación para CPE en nuestro estudio (24.6%), al igual que lo mencionado por Ukkonen et al., en un estudio prospectivo publicado en 2016 realizado a 4 años en Finlandia en población de edad similar; (9) a diferencia del mismo, en nuestro estudio el diagnóstico endoscópico más frecuente fue estenosis de vía biliar probablemente maligna presente en el 40% de los procedimientos realizados, seguido de coledocolitiasis resuelta que conformó el 24.6%, resultados que se presentaron de forma invertida en el estudio Finlandés,(9) la razón de lo anterior probablemente es debida a que en nuestro estudio los diagnósticos endoscópicos referentes a coledocolitiasis fueron reportadas como: coledocolitiasis resuelta, coledocolitiasis residual resuelta, coledocolitiasis primaria, y coledocolitiasis de grandes elementos como entidades separadas, las cuales sumadas conformaron el 49.8% similar a lo mencionado en el trabajo de Ukkonen et al. (9) De igual forma mortalidad inmediata pos CPE fue de 0%, en nuestro estudio, mismo porcentaje reportado por Ukkonen et al.(9)

El éxito de la colangiografía endoscópica en nuestro estudio resultó en 52 procedimientos (80%) similar a lo descrito en la literatura. (1)

Las complicaciones relacionadas a la CPE en nuestro estudio se presentaron con una frecuencia del 7.6%, todas ellas relacionados propiamente al procedimiento endoscópico, porcentaje menor al reporte de Galeazzi et al. en su estudio retrospectivo 2018.(2) Las únicas complicaciones fueron pancreatitis pos CPE y hemorragia con una frecuencia de 3.07 % en el total de procedimientos, todas clasificadas como leves, porcentajes menores a lo reportado por el mismo autor.(2)

Conclusiones

La población sobrevive a una edad avanzada, a medida que envejece, las patologías biliopancreáticas son condiciones comunes, la CPE es un procedimiento efectivo para el tratamiento de enfermedades pancreáticas y biliares.Las complicaciones relacionadas propiamente al procedimiento endoscópico no han presentado mayor frecuencia en adultos mayores y ancianos.s

Las contraindicaciones absolutas y relativas son similares para adultos mayores y pacientes jóvenes, la decisión de realizar el procedimiento debe tomarse individualmente considerando el riesgo beneficio.

La CPE es segura y efectiva para el tratamiento de la enfermedad pancreatobiliar en adultos mayores y ancianos, con tasas de éxito y complicaciones similares a las de pacientes más jóvenes, por lo que la decisión de realizar el procedimiento debe ser determinada por el contexto clínico, sin ser la edad avanzada una limitante.