Marcadores pre procedimiento

1. Indicación: Dentro de los indicadores de calidad una indicación adecuada del procedimiento es de suma importancia debido a que una indicación incorrecta se asocia a una menor tasa diagnóstica y somete al paciente a un procedimiento injustificado con los potenciales riesgos intrínsecos a éste. Dentro de las indicaciones más comunes se encuentra la hemorragia de tubo digestivo medio (HTDM), anemia ferropénica, enfermedad de Crohn (EC) ya diagnosticada o sospecha de; síndromes polipósicos, sospecha de tumores intestinales, enfermedad celiaca complicada o refractaria; otras indicaciones son controvertidas y el uso de CE en éstas se tiene que justificar.^2,3 Se recomienda que ≥ 95% de las CE se realicen con una indicación aceptada, en nuestro centro se llevó a cabo la realización de CE con una indicación adecuada en el 95.5% de los casos; siendo las indicaciones más comunes la búsqueda de un tumor intestinal y estudio de HTDM.

2. Identificar pacientes con riesgo alto de retención de CE: la complicación más importante de la CE es su retención, la cual es definida como la persistencia de la CE en intestino delgado por 2 o más semanas o la necesidad de manejo endoscópico o quirúrgico de su retención, esta complicación siendo desde 2% cuando la CE se realiza por HTDM hasta 13 o 16% en EC o presencia de síntomas obstructivos sucesivamente, por lo tanto se debe identificar al grupo de población de alto riesgo de retención de CE (enfermedad de Crohn conocida o sospecha de, uso crónico de AINES, resecciones intestinales, radiación abdominal previa, síntomas obstructivos) mediante realización previa de cápsula Patency Agile™ en mínimo ≥ 80% de individuos con alto riesgo, con una meta recomendada de ≥ 95%.^3,4. Sin embargo, la disponibilidad de la cápsula Patency no es amplia y no se cuenta con esta como parte del cuadro básico en el sistema de salud mexicano por lo que se suelen usar alternativas como lo son el transito intestinal, entero TAC o entero RM, éstas reportando en publicaciones sensibilidad comparable a la cápsula Patency⁹. Debido a lo previamente comentado en nuestro centro no se realizó cápsula Patency a ningún paciente con riesgo alto de retención, pero se realizó estudios de imagen como válvula de seguridad en aquellos pacientes con alto riesgo de retención de CE.

3. Tiempo de envio a CE en un episodio de HTDM: múltiples articulos han demostrado que un envio temprano, dentro de los primeros 14 días, a cápsula endoscópica se traduce en mejores tasas diagnósticas, debido a que los estudios demuestran hallazgos positivos en 94% de las cápsulas realizadas tempranamente vs 34% en aquellas realizadas más alla de 14 días del último episodio de sangrado, esto más dificil de esclarecer en aquellos con HTDM no evident⁵; debido a esto se recomienda que el envio a CE se realice de forma temprana en ≥ 90%³. En nuestro centro se realizó un envio oportuno a CE en el 63.76% de los casos, esto probablemente influenciado en que parte de las CE realizadas nos son referidas de hospitales regionales con la consiguiente demora por tramites administrativos del envío, además esto influenciado así mismo a la no documentación en el reporte del tiempo transcurrido entre el último episodio de sangrado y la realización de la CE.

Marcadores durante el procedimiento (lectura)

1. Limpieza intestinal: una adecuada visualización de la mucosa es fundamental para lograr una mayor detección de patologías intestinales y disminuye la necesidad de repetir la CE o de realizar alguna otra maniobra debido a una inadecuada visualización durante el estudio; el uso o no de preparación intestinal así como el tipo de preparación intestinal sigue siendo controvertido por lo cual se decidió marcar como punto de calidad el grado de limpieza intestinal obtenido mediante el uso de escalas validadas (Park, Brotz, etc), independientemente de la maniobra utilizada, teniendo que obtener una adecuada visualización en ≥ 95% de las CE^{3, 6}. En nuestro centro no se documentó según escalas validadas la visualización intestinal en ninguna de las CE realizadas.

2. Valoración intestinal completa: debido a la CE nació con el fin de lograr una valoración del intestino delgado, es importante que se logre valorar toda su extensión para lograr obtener una mayor tasa diagnóstica, la valoración de toda la extensión del intestino delgado se define ya sea por la visualización cecal o por la valoración de cualquier segmento del colon y/o de la bolsa de estoma en caso de cambios postquirúrgicos, debiendo de documentar esto tanto por escrito y mediante fotodocumentación en el reporte de CE en mínimo ≥ 80% de las CE realizadas y teniendo como meta ≥ 95%³. En nuestro centro se logro una valoración completa del intestino en el 85.5% de los casos.

3. Tasa diagnóstica de la cápsula endoscópica: la CE tiene rendimiento diagnóstico variable según la indicación para la que se realice; en HTDM las tasas diagnósticas reportadas van del 35-77%⁷, para sospecha de EC o enfermedad definida de 6-39% siendo mayores las tasas en enfermedad ya establecida⁸; la tasa diagnóstica es variable para otras indicaciones. La ESGE sugiere que se debe obtener una tasa diagnóstica en promedio de ≥ 50%³ sea cual sea la indicación, en nuestro centro la tasa diagnóstica alcanzada fue de 54.5%.

4. Uso de terminología estandarizada: la creación de un lenguaje estandarizado para la CE facilita la creación de reportes uniformes así como la educación y el entrenamiento de los lectores, por lo cual se ha definido en la cual se especifica claramente la estructura y contenido de un reporte endoscópico, debiendo contener el reporte el tipo de cápsula usada, fecha, nombre del lector de la CE, indicación de la CE, historia clínica del paciente con datos relevantes como cirugías, uso de fármacos, estudios previos realizados y el tipo de preparación utilizada; en cuanto al reporte de los hallazgos se debe reportar si se completo el procedimiento, la calidad de la visualización de la mucosa, los hallazgos usando terminología recomendada así como las recomendaciones ha seguir según estos⁹; se recomienda seguir esta terminología en ≥ 90%³ de las CE. En nuestro centro se tuvo una estructura y contenido de los reportes de CE según lo establecido en el 92% de los casos.

5. Velocidad de lectura de la cápsula endoscópica: existen varios modos de revisión de la CE según el software utilizado, los más conocidos son los de visión sencilla, visión dual y visión cuádruple, estos en relación al numero de imágenes mostradas en el monitor; sin embargo ninguno se ha declarado como superior a los demás, pero algunos estudios han demostrado que el modo doble y cuádruple mostraron mayor detección de lesiones que el modo sencillo (83%, 85% y 56% sucesivamente)⁹, esto sin afectar el tiempo de lectura si se realiza una revisión a la misma velocidad, las guías actuales no recomiendan la utilización de un modo de visión sobre otro; sin embargo si hacen énfasis en la velocidad a la que se debe de realizar la lectura, recomendando una velocidad de 10 a 15 cuadros por segundo (CPS) en modo sencillo y de 20 CPS en modos de visión múltiple, esto debido a que una lectura a una mayor velocidad se pudiera traducir en pasar por alto hallazgos con la consiguiente disminución de la tasa diagnóstica, se recomienda un apego a esta recomendación con un mínimo de ≥ 90% y una meta de ≥ 95%³. En nuestro centro se suele utilizar el modo de visión sencillo y la lectura se realizo a 10-15 CPS en el 100% de las lecturas de CE.

Marcadores post procedimiento

1. Envío adecuado a enteroscopia asistida por dispositivos (EAD): Se ha documentado en varios estudios incluyendo un metaanálisis que la realización de CE previa realización de EAD en pacientes con HTDM aumenta considerablemente la tasa diagnóstica y terapéutica de la EAD (75% de encontrar hallazgos positivos en la CE vs 27.5% en aquellos con CE negativa)¹⁰, esto sin embargo útil también en otras indicaciones de CE, además la CE puede orientar la ruta más adecuada de acceso, vía oral o rectal, por lo cual ambas técnicas se complementan, debiendo realizar un envío de obtener hallazgos positivos en la CE a una EAD en un ≥ 75% como mínimo, teniendo como meta un envío en ≥ 90%³. En nuestro centro se realizó un envío a EAD de tener hallazgos en la CE que lo ameritaran en un 63.01% de los pacientes, teniendo que aclarar que todos los pacientes en los que se encontró un hallazgo que ameritara manejo o apoyo diagnóstico con EAD fueron enviados a la realización de este procedimiento de manera oportuna, siendo el error no documentar dicho envío en el reporte de la CE.

2. Complicaciones; tasa de retención de cápsula endoscópica: la realización de CE suele ser un procedimiento seguro sin embargo se puede asociar a complicaciones tanto clínicas (retención, aspiración del dispositivo a vía aérea, interferencia con dispositivos cardiacos) o técnicas (lagunas en la grabación, duración corta de las baterías, falta de activación de la cápsula, falla de descarga, mal funcionamiento de la batería y falla de localización del software)¹¹; de todas estas la más relevante es la retención de la cápsula la cual se ha reportado con tasas desde 0.3 a 3%, teniendo la meta de que esto ocurra en menos del 2% de las CE realizadas³. En nuestro centro se presentó una retención del 1.5% de las cápsulas realizadas, manejando estas mediante EAD.