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Introducción
La acalasia es un trastorno motor esofágico primario caracterizado por la ausencia de peristalsis esofágica y relajación del esfínter esofágico inferior. La enfermedad fue descrita por primera vez en 1674 cuando el señor Thomas Williams informó sobre una enfermedad que implicaba el bloqueo de alimentos dentro del esófago de origen desconocido. La enfermedad fue ll calasia por primera vez (griego por “falta de relajación”) por Arthur Hurst a principios de 1927. 1,3,4,5,9
La acalasia es una enfermedad rara que afecta a ambos sexos con una prevalencia de <1/10,000 y una incidencia entre 0,03 y 1/100.000 por año. Generalmente se diagnostica entre las edades de 30 y 60 años. 1,2,3,12
La mayoría de gastroenterólogos vera aproximadamente un caso de acalasia por año es su práctica diaria. Siendo la causa el diagnostico tardío en aproximadamente 20-50%, diagnosticando a los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico, estenosis péptica, espasmo esofágico, presbiesofago, alergia o trastornos de la alimentación. 2
El diagnóstico de acalasia se debe sospechar en cualquier paciente que presente disfagia por sólidos y líquidos con regurgitación de alimentos y saliva no digeridos. La disfagia y la regurgitación son los síntomas más comunes que ocurren en >90% y 76% a 91% de los pacientes, respectivamente; y no es inusual que el diagnóstico correcto se retrase 2-3 años desde la aparición de los síntomas. Se puede observar un cuadro clínico similar al de la acalasia en pacientes con pseudoacalasia, un síndrome más comúnmente causado por la infiltración maligna de la unión gastroesofágica. Aproximadamente del 25 al 40% de los pacientes con sospecha de acalasia padecen pseudoacalasia. En general, los pacientes con pseudoacalasia son mayores, tienen un historial más corto de síntomas y la pérdida de peso es más prominente. 1,4,5,6,12,13
En los Estados Unidos, la endoscopia es la primera prueba en la evaluación de la disfagia que se sospecha que es de origen esofágico, independientemente del diagnóstico diferencial. 2
Los pacientes con acalasia de larga duración tienen un mayor riesgo de desarrollar carcinoma escamoso esofágico (3,5% de los pacientes). La duración promedio desde el inicio inicial de los síntomas de acalasia hasta la detección de cáncer es de 25 años. Se ha sugerido que esto ocurre principalmente en la acalasia no tratada y es causada por la estasis crónica del esófago y la inflamación. Por lo tanto, la detección temprana y el tratamiento son esenciales para la prevención de estas complicaciones.7,9
La endoscopia es una de las herramientas principales en el diagnóstico de la acalasia, ya que el síntoma principal de la enfermedad es la disfagia, es frecuentemente normal y se utiliza principalmente para excluir otras causas. Comentarios sobre la peristalsis y EEI durante endoscopia no son acertados. Los informes de la falta de peristalsis y la dificultad al pasar el EEI no son sensibles ni específicos. La retención de alimentos no digeridos en el esófago puede considerarse un parámetro más específico en el diagnóstico de acalasia, pero solo ocurre en pacientes con enfermedad avanzada y deterioro grave del tránsito. 1,6
El esfínter esofágico inferior puede tener un aspecto arrugado y permanece cerrado con insuflación de aire; sin embargo, el endoscopio generalmente pasa al estómago con una presión suave. En algunos pacientes se observa un “pop”, pero esto es poco frecuente. Sin embargo, los pacientes con acalasia temprana no tendrán muchas de estas características endoscópicas y la resistencia en la unión esofagogástrica puede ser malinterpretada como una estenosis péptica, si el diagnóstico preliminar en ERGE. Casi la mitad de los pacientes con acalasia presentarán hallazgos sugestivos de la enfermedad durante la endoscopia, como el esófago dilatado, el contenido de alimentos y líquidos, y dificultades para pasar el endoscopio a través de la unión esofagogastrica. 2,4
Criterios diagnósticos endoscópicos.
Tempranos • La endoscopia puede no mostrar anomalías • Mayor resistencia “elástica” al paso del instrumento • Falla del cardias para abrir durante la observación prolongada • Aspecto de roseta. • Vista retrospectiva: cardias bien cerrado alrededor del endoscopio
Tardíos • Residuos de alimentos y líquidos en el esófago. • Esófago dilatado, laxo, alargado, tortuoso. • Contracciones no coordinadas, no propulsivas o ausentes • Divertículo por encima del esfínter esofágico superior. • Mayor resistencia a la intubación del cardias • Cambios en la mucosa debido a la retención de alimentos: como engrosamiento de la mucosa, eritema, petequias, depósitos de color amarillo grisáceo, raramente erosiones, muy raramente ulceraciones. 10
Clasificación endoscópica de la acalasia:
1. Tipo normal: no hay retención obvia de alimentos ingeridos o dilatación del esófago
2. Tipo retenido: retención de alimentos o líquidos ingeridos en el esófago, pero sin dilatación aparente
3. Tipo dilatado: la dilatación del esófago es evidente, pero no se observa alimento ingerido en el esófago.
4. Tipo retenido-dilatado: el esófago se dilata con alimento retenido ingerido. 11
La manometría de alta resolución es la modalidad estándar de oro en la investigación de pacientes que se quejan de disfagia, diagnóstico de acalasia y definición de su subtipo y ha reemplazado en gran medida a la manometría tradicional convencional, utilizada durante los últimos 60 años. Ha permitido el desarrollo posterior de la clasificación de Chicago actualmente en su tercera iteración, y la posterior clasificación objetiva de trastornos motores esofágicos, mejorando así la estandarización en el diagnóstico y el seguimiento de estos trastornos. La acalasia tipo I se caracteriza por contracciones fallidas y ausencia de presurización. La acalasia tipo II se define por presurización pan-esofágica y acalasia tipo III por la presencia de contracciones espásticas o prematuras. Siendo los resultados al tratamiento mejores en el tipo II, intermedios para el tipo I y los peores en el tipo III. 4,12
Material y métodos
Estudio transversal, retrospectivo, descriptivo, unicéntrico. Se incluyeron los pacientes con diagnóstico de probable trastorno motor esofágico por endoscopia, a quienes se les realizo manometría de alta resolución en la unidad de endoscopia del Hospital Juárez de México de enero 2016 a diciembre 2018.
Criterios de Inclusión: Pacientes adultos con diagnóstico de probable trastorno motor esofágico media endoscopia de la Unidad de Endoscopia Gastrointestinal del Hospital Juárez de México y que cuenten con manometría de alta resolución.
Criterios de Exclusión: Pacientes que no cuenten con manometría de alta resolución.
Se realizo una revisión del de la base de datos de endoscopia de los años 2016, 2017 y 2018. Se extrajeron todos aquellos pacientes a quienes se les diagnostico probable trastorno motor esofágico por medio de endoscopia; se realizó una revisión de los expedientes clínicos de estos pacientes en búsqueda de informe de manometría de alta resolución. Se extrajeron los datos de todos aquellos que contaban con informe de manometría de alta resolución.
Resultados
Se incluyeron 19 pacientes, 73.7% femenino (N=14) y 26.3% masculino (N=5), grupo etario con mayor prevalencia de 40-49 años de edad con un 31.58% (N=6), tabla No.1. Con el 63.2% (N=12) el tipo II de acalasia según la clasificación de Chicago fue la más comúnmente diagnosticada por manometría de alta resolución, grafica No.1. Dentro de los hallazgos endoscópicos más comúnmente reportados se encuentran la dilatación esofágica, retención de alimentos y estenosis funcional en el 52.6% de los pacientes, Grafica No. 2. En el 89.47% (N=17) de los pacientes en quienes se reportó probable trastorno motor esofágico se confirmó el diagnóstico de acalasia mediante manometría de alta resolución.
Tabla 1 Características epidemiológicas de los pacientes con probable trastorno motor esofágico
| Total de Pacientes | 19 | 100% |
|---|---|---|
| Características Epidemiológicas | f | % |
| Sexo | 14 | 73.7 |
| Femenino | 5 | 26.3 |
| Masculino | ||
| Total | 19 | 100% |
| Edad | ||
| 12-19 | 1 | 5.26 |
| 20-29 | 1 | 5.26 |
| 30-39 | 5 | 26.32 |
| 40-49 | 6 | 31.58 |
| 50-59 | 3 | 15.79 |
| 60-69 | 1 | 5.26 |
| >70 | 2 | 10.53 |
| Total | 19 | 100% |
Discusión
De los 19 pacientes que se reportaron como probable trastorno motor esofágico en la unidad de endoscopia del Hospital Juárez de México del 1 de enero del 2016 al 31 de diciembre del 2018, 17 (89.47 %) fue confirmado con diagnóstico de acalasia mediante manometría de alta definición.
Dentro del estudio se determinó que la mayor prevalencia fue del sexo femenino con un 73.7%, sin embargo, en la literatura no existe predominio por un sexo en específico.
El tipo de acalasia más frecuente según la clasificación de chicago fue el tipo II con un 63.2%, lo cual concuerda con la literatura; siendo este el tipo de acalasia con mejor respuesta a tratamiento y pronostico a largo plazo.
Dentro de los hallazgos más comúnmente evidenciados se encuentran la dilatación esofágica, retención de alimentos y estenosis funcional con 52.6%, mientras que el adelgazamiento de la mucosa no fue evidenciado en ningún estudio. Siendo estos hallazgos los más comúnmente reportados en la literatura, dentro de los hallazgos tardíos en el diagnostico endoscópico de acalasia, y formando parte de la clasificación endoscópica de acalasia.
En nuestro estudio más de la mitad de pacientes se encontraban en el rango de 30 a 59 años de edad; que se correlaciona con el rango de edad reportado en la literatura de 30 a 60 años de edad.
En conclusión, se puede demostrar que la sospecha diagnostica de acalasia por medio de endoscopia en nuestra unidad es alta, sin embargo, los hallazgos evidenciados son de una enfermedad avanzada.
