Introducción

Con el advenimiento de la cirugia por mínima invasión y la endoscopia se ha logrado disminuir la realización de procedimientos quirúrgicos abiertos, sin embargo aun existen hospitales que no cuentan con la tecnología médico-quirúrgica para la realización de los mismos, por lo que se recurre a realizarlos con el material disponible en la unidad médica. A continuación se describe el caso de una paciente con coledocolitiasis, lito de dificil extraccion y consecuente retención de canastilla de Dormia, asi como el manejo médico-quirurgico-endoscópico ofrecido y su evolución.

Presentación del caso

Se trata de paciente femenino de 17 años quien acude al servicio de urgencias con dolor abdominal generalizado y distención abdominal, con antecente de CPRE 15 días previos en un IMSS por coledocolitiasis (se desconocen hallazgos). Paciente refiere haber sido egresada de unidad médica aun con dolor abdominal. Posteriomente acude a urgencias del Hospital General de Ticomán SSCDMX donde se inicia protocolo de estudio, a la exploracion física con fiebre de 38.3 grados centigrados, dolor abdominal generalizado, que se irradia a hemiabdomen derecho. Laboratoriales reportan leucocitosis (16.2), hemoglobina (9.8 g-dL), amilasa (452 u-L) y lipasa (550 u-L). Ultrasonido reporta pancreas con aumento de volúmen sin medidas, CCL con litos de hasta 15 mm en su interior, se solicita TAC de abdomen contrastada encontrandose coleccion retropancreatica de gran volumen, dilatacion del conducto coledoco (18 mm) y vesícula biliar de dimensiones disminuidas (imagen 1 y 2), colección perirrenal y en retroperitoneo derecho; se decide manejo quirúrgico encontrando como hallazgos: absceso perirrenal derecho que diseca a retroperitoneo, parte posterior del colon ascendente y ciego, 500 cc de material purulento, se deja en estatus de abdomen abierto, se reinterviene 72 horas después para lavado de cavidad, colocación de drenaje y afrontamiento de piel (imagen 3). 24 horas después presenta ictericia de patrón obtructivo más colangitis leve (Leucos 26.4, neu 93%, hb 10.9, hto 32.4, plaq 79 000, triglicéridos 525, BT 8.4, BD 5.2), se solicita CPRE en la cual se observa presencia de lito en colédoco (imagen 4) teniendo como complicación retención de canastilla de Dormia, requiriendo manejo quirúrgico de urgencia. Se realiza exploración de vías biliares con retiro de canastilla de Dormia con hallazgos de colédoco de 2 cm de diametro con lito en su interior de 1.5 cm, vesicula biliar escleroatrófica con litos en su interior, se coloca sonda en T en colédoco de 16 Fr y se realiza colecistectomia parcial (imágenes 5, 6 y 7). En el postoperatorio presenta gastos en sonda en T de 150 cc en 24 horas, los cuales disminuyeron de manera gradual.

Discusión

Los abcesos pancreaticos se encuentran descritos como complicaciones de pancreatitis aguda, que en un grán porcentaje ameritan manejo quirúrgico¹, en caso de la paciente, pancreatitis post-CPRE severa según la clasificacion de Cotton², en cuanto a la litogénesis a temprana edad, como único factor de riesgo se encontró la hipertrigliceridemia³, la cual también se asocia a un peor pronóstico en pancreatitis⁴. Lo más probable es que la paciente haya presentado pancreatitis post CPRE, teniendo como complicación la formación de un abceso pancreático que drenó hacia el retroperitoneo derecho, la ictericia obstructiva posterior orienta según criterios muy fuertes de la ASGE⁵ (BT>4 y colangitis ascendente) a coledocolitiasis y a colangitis leve según Guias de Tokio⁶, con adecuada respuesta a antibiótico, solicitando CPRE, se identifica como lito de dificil extracción (15 mm y retención de canastilla)⁷, quedando canastilla atrapada en colédoco, por lo que se intenta litotripsia mecanica según recomendaciones de la ASGE⁷ con litotriptor sin éxito. Se realiza procedimiento abierto con exploración de vias biliares, coledocotomia y drenaje de Kehr⁸, posteriormente se realiza colangiografia transonda en T postoperatoria, con adecuado paso de contraste a duodeno (imagen 8).

Conclusión

La retención de canastilla de Dormia es una complicación poco frecuente en el manejo de lito dificil secundario al advenimiento de nuevas tecnologias endoscopicas para el manejo del mismo y al presentarse amerita manejo quirúrgico de urgencia que por vía laparoscópica o abierta se complica, sobre todo si no se cuenta con los recursos necesarios. En un hospital de segundo nivel de atención con pocos recursos el lograr la resolución de un caso tan complejo representa un éxito, aunque lo ideal siempre será contar con todos los recursos disponibles, ya que si bien la colocación de sonda de Kehr en la actualidad ha caido en desuso por el alto riesgo de estenosis de coledoco, en este caso fue necesario derivar la via biliar hasta contar con un estudio de imagen pertinente. En caso de ésta paciente la evolución fue satisfactoria, los gastos de la sonda en T disminuyeron de manera gradual, y posteriomente se retiró la misma sin complicaciones. Actualmente la paciente se valora por la cosulta externa sin presentar a la fecha alguna complicación.