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Introducción
La enfermedad ulcerosa péptica afecta a 4 millones de personas alrededor del mundo anualmente1,2. La úlcera péptica es la causa más frecuente de hospitalización por hemorragia de tubo digestivo alto2,3.
La enfermedad ulcerosa péptica es una patología del tracto gastrointestinal caracterizada por el desequilibrio entre la secreción de pepsina y la producción de ácido clorhídrico que provoca daño a la mucosa del estómago, duodeno proximal, la del esófago distal, aunque también puede afectar al duodeno distal y yeyuno 2,4.
La úlcera péptica es un defecto en la pared que se extiende a través de la muscularis mucosae, se considera como úlcera péptica complicada aquella que se extiende más allá de las capas más profundas de la pared, submucosa o muscular propia2,5, pudiendo provocar hemorragia gastrointestinal, perforación, penetración u obstrucción2,6.
Existen criterios endoscópicos de benignidad en las lesiones ulceradas que se describen a continuación: forma redonda u oval, base y bordes al mismo nivel, úlcera proyectada fuera de la luz del estómago, pliegues simétricos radiados hacia la úlcera (sin amputación), indentación en la pared gástrica opuesta a la úlcera, banda radiolúcida en el cuello de la úlcera y línea radiolúcida en el cráter de la úlcera (línea de Hampton)7.
En 1974, J.A.H. Forrest describió una clasificación que ha sido utilizada con mínima modificaciones por más de 40 años basado en las diferentes características endoscópicas de úlceras pépticas gastroduodenales con hemorragia activa o reciente, las cuales se asocian a diferentes riesgos de sangrado recurrente o persistente8.
| Clasificación de Forrest y su implicancia pronóstica8 | |||
|---|---|---|---|
| Forrest | Tipo de lesión | % Riesgo de resangrado -sin tratamiento- | % Mortalidad -sin tratamiento- |
| IA | Sangrado pulsátil | 55 (17-100) | 11 (0-23) |
| IB | Sangrado en capa | ||
| IIA | Vaso visible | 43 (0-81) | 11 (0-21) |
| IB | Coágulo adherido | 22 (14-36) | 7 (0-10) |
| IIC | Mancha plana | 10 (0-13) | 3 (0-10) |
| III | Fondo limpio | 5 (0-10) | 2 (0-3) |
Adaptado de Laine L: Acute and chronic gastrointestinal bleeding. En: Feldman M, Sleisenger MH, Scharschmidt BF (eds). Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management, ed 6. Philadelphia, WB Saunders, 1998, pp 198-219; (Modificado)8
De acuerdo a esta clasificación, las úlceras gastroduodenales pépticas hemorrágicas a tratarse son aquellas de alto riesgo: Ia, Ib, IIa y IIb.
Este trabajo de investigación busca conocer la situación que guarda la úlcera péptica hemorrágica en nuestro hospital, ya que hasta el momento no se había realizado un trabajo de esta naturaleza.
Objetivos específicos
Identificar el sitio más frecuente de localización de las úlceras gastroduodenales pépticas.
Enunciar las modalidades de terapéutica endoscópica utilizadas.
Metodología de la investigación
Ubicación espacio-temporal: Departamento de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva del Hospital General de Culiacán “Dr. Bernardo J. Gastélum” de la Secretaría de Salud. Del 01 de Enero de 2015 al 31 de Diciembre de 2018.
Tipo de estudio: Serie de casos
Características del trabajo: descriptivo, longitudinal, prospectivo, retrolectivo.
Material y métodos
Las fuentes primarias de información fueron los reportes endoscópicos y expedientes electrónicos de los pacientes que acudieron al Servicio de Urgencias con hemorragia de tubo digestivo alto no variceal secundario a úlceras gastroduodenales pépticas. En el reporte endoscópico era necesario que la evaluación endoscópica estuviera descrita la lesión ulcerada de acuerdo a la clasificación de Forrest.
La información obtenida se muestra a través de frecuencia, porcentajes, medidas de tendencia central y de dispersión.
Criterios de inclusión
Pacientes con diagnóstico de úlcera(s) péptica(s) sangrante(s) que cuenta con reporte endoscópico donde se describe(n) la(s) úlcera(s) de acuerdo a la clasificación de Forrest, que además cuente con un expediente clínico electrónico en nuestro hospital.
Criterios de exclusión
1. Pacientes con diagnóstico de úlcera(s) péptica(s) sangrante(s) que cuenta con reporte endoscópico donde se describe(n) la(s) úlcera(s) de acuerdo a la clasificación de Forrest, pero que no cuente con un expediente clínico electrónico en nuestro hospital.
2. Pacientes con diagnóstico de úlcera(s) péptica(s) sangrante(s) que el reporte endoscópico describa la lesión ulcerada de acuerdo a otra clasificación.
Resultados
La población de estudio constó de 284 pacientes (N=284). La distribución de acuerdo al género, masculino 65.14% (n=185) y femenino. 34.86% (n=99) Gráfica No.1. La edad promedio fue 62.03+-17.72 años. El rango de edades osciló de 13 a 100 años. El grupo de edad donde hubo más paciente fue 68-78 años. Tabla No.1.
Tabla 1 Distribución por grupo de edades
| Grupo de edades | Frecuencia | % |
|---|---|---|
| 13 a 23 años | 5 | 1.76 |
| 24 a 34 años | 13 | 4.57 |
| 35 a 45 años | 39 | 13.73 |
| 46 a 56 años | 49 | 17.25 |
| 57 a 67 años | 54 | 19.01 |
| 68 a 78 años | 72 | 25.35 |
| 79 a 89 años | 41 | 14.43 |
| 90 a 100 años | 11 | 3.87 |
| Total | 284 | 100 |
Fuente: cédula de recolección
La localización más frecuente de las úlceras fue gástricas únicamente 57.74% (n=164), posteriormente duodenales únicamente 37.32% (n=106) y gastroduodenales 4.92% (n=4.92%). Gráfica No.2.
El 71.12% de los pacientes (n=202) tuvieron una úlcera solamente; 46 pacientes correspondieron al 16.19% a dos úlceras; un 5.63% (n=16) se le encontró tres lesiones ulceradas; úlceras “múltiples” en 4.57% (n=13). Gráfica No.3.
Gráfica 4 Distribución de pacientes de acuerdo a la clasificación de Forrest.Fuente: cédula de recolección
De acuerdo a los subgrupos basados en la Clasificación de Forrest: las úlceras grado III constituyeron el 51.76% de los pacientes (n=147), IIC 26.05% (n=74), IIB 12.67% (n=36), IIA 6.69% (n=19), IB 2.11% (n=6) y IA (0.7%).
Las úlceras que no ameritaron tratamiento endoscópico por ser úlceras de bajo riesgo para recurrencia -IIC y III- constituyeron el 77.81% (n=221).
De las lesiones de riesgo alto para recurrencia (IA, IB, IIA y IIB) fueron tratados 44 de 63 pacientes, correspondiendo al 69.84% versus 30.16% que no se les brindó tratamiento endoscópico. El grupo de pacientes con úlceras grado IIB –úlcera con coágulo adherido-, 50% de ellos (n=18) no se les proporcionó terapia endoscópica. Tabla No.2. La modalidad terapéutica mayormente empleada consistió en la inyección de adrenalina diluida sola en 86.04% (n=37), clips hemostáticos solos 6.97% (n=3), terapia combinada 6.97% (n=3). Tabla No.3. La recurrencia de hemorragia ocurrió en 13.88% de los pacientes con úlcera grado IIB (5/36), 5.26% de los pacientes con úlceras grado IIA (1/19) y 2.7% de los pacientes con úlcera grado IIC (2/74). Tabla No.4.
Tabla 2 Frecuencia de pacientes que recibieron terapia endoscópica
| Clasif. de Forrest | Terapia | Endoscópica | Total |
|---|---|---|---|
| Si | No | ||
| IA | 2 | 0 | 2 |
| IB | 5 | 1 | 6 |
| IIA | 19 | 0 | 19 |
| IIB | 18 | 18 | 36 |
| Total | 44 | 20 | 63 |
Fuente: cédula de recolección
Tabla 3 Modalidad de tratamiento endoscópico
| Tipo de terapia endoscópica | n | Porcentaje |
|---|---|---|
| Inyección de adrenalina diluida | 38 | 86.36 |
| Inyección de adrenalina diluida + Hemoclip |
1 | 2.27 |
| Inyección de adrenalina diluida + coagulación monopolar | 2 | 4.54 |
| Clips hemostático | 3 | 6.81 |
| 44 | 100 |
Fuente: cédula de recolección
Tabla 4 Frecuencia de hemorragia recurrente de acuerdo a grupos de pacientes
| Número de pacientes | Pacientes con Hemorragia recurrente |
Porcentaje | |
|---|---|---|---|
| IA | 2 | 0 | 0 |
| IB | 6 | 0 | 0 |
| IIA | 19 | 1 | 5.26 |
| IIB | 36 | 5 | 13.88 |
| IIC | 74 | 2 | 2.7 |
Fuente: cédula de recolección
Con respecto al tratamiento quirúrgico, dos pacientes terminaron intervenidos constituyendo el 0.7% (2/284), 1 paciente tuvo una úlcera grado IB y el otro paciente presentó una úlcera grado IIB con hemorragia recurrente.
La mortalidad global fue del 2.81% (8/284). De acuerdo al grado de la úlcera, la mortalidad fue de la siguiente manera; IA: 1 de 2 pacientes, IB: 2 de 6 pacientes, IIA: 1 de 19 pacientes y IIB: 4 de 36 pacientes. Tabla No.5.
Tabla 5 Frecuencia de mortalidad de acuerpo a grupos de pacientes
| Número de pacientes | Mortalidad n |
Porcentaje | |
|---|---|---|---|
| IA | 2 | 1 | 50 |
| IB | 6 | 2 | 33.3 |
| IIA | 19 | 1 | 5.26 |
| IIB | 36 | 4 | 11.11 |
| Total | 8 |
Las causas de defunción fueron de pacientes con comorbilidades graves asociadas.
Discusión
Nuestro estudio claramente demostró que la úlcera péptica sangrante es más frecuente en el género masculino comparado con el género femenino: 65.14% y 34.86%, respectivamente; donde casi la relación en 2 a 1. En la literatura, se menciona que la frecuencia es un poco elevada en hombres para las úlceras gástricas, y no hay diferencia en cuanto a las úlceras duodenales7.
El sitio de localización más frecuente fue estómago con 57.74%. Ello contrasta con un estudio realizado donde el sitio más común fue el bulbo duodenal9. El duodeno se vio afectado en el 37.32%.
Un dato interesante es que casi el 93% de los pacientes tuvieron de 1 a 3 úlceras pépticas, pero de este porcentaje, más del 70% correspondió a una sola úlcera.
Tres cuartas partes de los pacientes tuvieron úlceras de bajo riesgo (subgrupo IIC y subgrupo III), por lo que las lesiones de alto riesgo fueron mucho menores. Una práctica muy común en los Servicios de Urgencias es la administración de inhibidores de bomba de protones (IBP) en bolos o infusión antes de la realización del procedimiento endoscópico. Esto no fue motivo de investigación en nuestro trabajo. Sin embargo, el uso de IBP tiene un papel importante en la formación y estabilización del coágulo en las úlceras sangrantes, incrementando el pH y ayudando a la agregación plaquetaria2,10. Aún más, los IBP vía intravenosa reducen los estigmas de sangrado de alto riesgo en la endoscopia (Clasificación de Forrest) Razón de proporción (RP) 0.67, Intervalo de Confianza 95% 0.54-0.84, aunque no disminuye mortalidad, hemorragia recurrente o necesidad de cirugía11.
La mayoría de las úlceras pépticas hemorrágicas no necesitaron terapia endoscópica, por ser lesiones de bajo riesgo (IIC y III). Sin embargo, un paciente del grupo IIC presentó hemorragia recurrente, por lo que fue tratado con inyección de adrenalina diluida 1:10,000, posteriormente.
La mitad de los pacientes en el subgrupo de úlceras grado IIB no se les brindó tratamiento endoscópico. La conducta expectante debe ser cada vez menos frecuente.
En las úlceras pépticas con hemorragia activa o estigmas de hemorragia (grupos IA, IB, IIA y IIB), se utilizó la adrenalina diluida sola para prevenir la hemorragia recurrente. En un porcentaje significativo, se utilizó la terapia combinada. Esta debe ser la recomendación en la actualidad2 y utilizar cada vez menos la monoterapia.
El riesgo de hemorragia recurrente fue menor en los grupos IIA, IIB y IIC comparado con los publicado9, pero fue más frecuente en los pacientes del grupo IIB que no se les proporcionó terapia endoscópica en la endoscopia de primera vez.
La mortalidad de la úlcera es del 10% (3.7-33%), sin embargo, esta puede incrementarse o disminuir dependiendo de la población estudiada y de los recursos disponibles en la unidad de atención2. Por ejemplo, en México se reportan tasas variables de mortalidad: 3% en el Hospital Español, 3.7% en Hospital Médica Sur, 9% en el Hospital General de México y 14% en el Hospital Universitario de la Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL) en Monterrey2,12. En nuestro trabajo, encontramos una mortalidad de 2.81%, que inferior a lo reportado en cifras arriba mencionadas.
Conclusiones
En nuestro hospital, la clasificación de Forrest nos permitió estratificar el riesgo de forma práctica y sencilla, primeramente estableciendo el diagnóstico de la(s) úlcera(s). La recurrencia de hemorragia fue inferior a lo reportado en la literatura. Al subgrupo de riesgo IIB se le debe brindar aún más la posibilidad de tratamiento endoscópico. La cirugía es un tratamiento alternativo en un número francamente reducido de pacientes. El porcentaje de mortalidad es bajo en pacientes con comorbilidades asociadas.
