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Objetivo general
Estudiar la asociación de la sintomatología de la Enfermedad del Reflujo Gastroesofágico (ERGE) con los hallazgos endoscópicos e histopatológicos de pacientes con sobrepeso u obesidad.
Objetivos específicos
Describir la frecuencia de esofagitis en pacientes con sobrepeso u obesidad.
Describir las alteraciones histopatológicas identificadas en pacientes obesos o con sobrepeso que cursan con sintomatología de ERGE.
Describir los principales hallazgos endoscópicos en pacientes obesos o con sobrepeso que cursan con sintomatología de ERGE.
Materiales y método
Universo de estudio: pacientes con sobrepeso u obesidad referidos como candidatos para cirugía bariátrica en el Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.
Población de estudio: hombres y mujeres, mayores de 18 años, candidatos a cirugía bariátrica que hayan sido sometidos a evaluación endoscópica como parte del protocolo prequirúrgico.
| Determinacion de tamaño de la muestra | |
|---|---|
| Nivel de confianza | 95% |
| Intervalo de confianza | 4.4 |
| Poblacion | 1000 |
| Tamaño de la muestra | 332 |
Gut 2005;54:710–717
Tamaño de la muestra:
Siguiendo la recomendación para estudios piloto de Garcia-Garcia y col., se incluirán los 30 a 50 participantes que cumplan con los criterios de inclusión, de manera secuencial.
Criterios de selección: Criterios de Inclusión pacientes:
– Edad 18 años y mayores
– Cualquier sexo
– IMC de 30 kg/m2 o mayor, candidato a cirugía bariátrica
– Que se haya realizado evaluación endoscópica prequirúrgica.
Criterios de exclusión: pacientes que refieran:
– Hayan recibido tratamiento con inhibidores de la bomba de protones u otros antiácidos en las últimas 4 semanas.
– Diagnóstico previo de ERGE
Criterios de eliminación: pacientes:
– Con información información sea confusa o poca clara.
Definición de variables:
| Dependientes | Independientes | ||
|---|---|---|---|
| Variable | Escala (intervalo, ordinal, nominal) | Variable | Escala (intervalo, ordinal, nominal) |
| Cuestionario GERDQ positivo a síntomas | Nominal dicotómica (Sí/No) | Reflujo gastroesofágico | Nominal dicotómica (si/no) |
| Endoscopia con datos de reflujo | Nominal dicotómica (Sí/No) | IMC | Nominal dicotómica (obesidad/sobrepeso) |
| Clasificación de los Angeles para esofagitis | Nominal politómica (A, B, C) | Edad | Intervalo (años) |
| Datos histológicos de esofagitis | Nominal dicotómica (Sí/No) | Sexo | Nominal dicotómica (H/M) |
Descripción de procedimientos.
Validación de datos
Se realizará estadística descriptiva e inferencial, la primera con la obtención de medidas de tendencia central y dispersión como media, desviación estándar y porcentajes, y para la estadística inferencial se aplicarán pruebas de Chi Cuadrada; asimismo, se medirá la fuerza de asociación mediante el cálculo de Razón de Momios entre la presencia de sintomatología de RGE y el diagnóstico por medio de métodos clínicos (ya fuera biopsia o endoscopía). Se considerará un intervalo de confianza del 95%, con una z=1.96 para la determinación de los límites superiores e inferiores.
Presentación de resultados
Al termino del estudio nuestro universo fue de 39 pacientes, todos con índice de masa corporal calculados por encima de los 30 kg/m2 El rango de IMC fue de 30.9 kg/m2 a 60.77 kg/m2, con un promedio de 41.09 kg/m2 y una d de 7.01 kg/m2. Todos los pacientes se encontraban en protocolo de estudio para la realización de cirugía bariátrica (manga gástrica o bypass gástrico laparoscópico). De ellos, uno refirió tratamiento previo con Omeprazol, por lo que fue eliminado del estudio, de forma que nuestra muestra (N) fue de 38 individuos.
De N, 32 individuos fueron mujeres (82%) y 7 fueron hombres (18%). El rango de edades fue de 25 a 61 años, con una edad promedio de 39.9 años y una desviación estándar (d) de 8.8.
En cuanto a las comorbilidades de la población en estudio, 5 individuos refirieron Diabetes Mellitus tipo 2 (13%), 10 Hipertensión Arterial Sistémica (26%), 5 Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (13.2%), 5 Hipotiroidismo (13.2%), 11 Dislipidemia (28.9%), 13 Artrosis (34.2%) 6 tabaquismo activo (15.7%) 10 alcoholismo activo (26.3%) y ninguno consumía drogas de recreación. (ver tabla 5)
Tabla 1 Puntaje del GERDQ
| Puntaje del GERDQ | |
|---|---|
| 0-2 | 0% de probabilidad de presentar RGE |
| 3-7 | 50% de probabilidad de presentar RGE |
| 8-10 | 79% de probabilidad de presentar RGE |
| 11-18 | 89% de probabilidad de presentar RGE |
Tabla 2 Clasificación de los Ángeles
| Clasificación de los Angeles | |
|---|---|
| Grado A | Una o más lesiones de mucosa ≤ 5mm y que no sobrepasan la parte superior de dos pliegues de la mucosa. |
| Grado B | Una o más lesiones de mucosa > 5mm y que no sobrepasan la parte superior de dos pliegues de la mucosa. |
| Grado C | Una o más lesiones de mucosa que sí sobrepasan la parte superior de dos pliegues de la mucosa sin afectar más del 75% del esófago. |
| Grado D | Una o más lesiones de mucosa que, por lo menos, afectan el 75% de la mucosa. |
Tabla 3 Peso normal, sobrepeso y obesidad
| Índice de masa corporal | Diagnóstico |
|---|---|
| 18.5-24.9 | Normal |
| 25-29.9 | Sobrepeso |
| 30-34.9 | Obesidad Grado I |
| 35-39.9 | Obesidad Grado II |
| Mayor de 40 | Obesidad Mórbida o Grado III |
Tabla 4 Antecedentes personales patológicos de los participantes
| Antecedente patológico | No. individuos | Porcentaje |
|---|---|---|
| Diabetes mellitus tipo 2 | 5 | 13.0% |
| Hipertensión arterial sistémica | 10 | 26% |
| Síndrome de apnea obstructiva del sueño | 5 | 13.2% |
| Hipotiroidismo | 5 | 13.2% |
| Dislipidemias | 11 | 28.9% |
| Artrosis | 13 | 34.2% |
| Tabaquismo activo | 6 | 15.7% |
| Alcoholismo activo | 10 | 26.3% |
Tabla 5 Antecedentes quirúrgicos de los participantes
| Cirugía | No. individuos | Porcentaje |
|---|---|---|
| Cesáres previas | 16 | 42% |
| Liposucción | 1 | 2.6% |
| Abdominoplastía + OTB | 1 | 2.6% |
| Colecistectomía laparoscópica + amigdalotomía + Cesárea | 1 | 2.6% |
| Histerectomía + cesárea | 1 | 2.6% |
| Turbinectomía | 1 | 2.6% |
| Piloroplastía | 1 | 2.6% |
| Histerectomía | 1 | 2.6% |
| Hernioplastia umbilical + colecistectomía + apendicetomía | 1 | 2.6% |
| Rinoplastía + vasectomía | 1 | 2.6% |
| Apendicectomía | 1 | 2.6% |
Entre los antecedentes quirúrgicos, 16 participantes refirieron cesárea previa (42%), 1 liposucción (2.6%), 1 abdominoplastía con oclusión tubaria bilateral (2.6%), 1 Colecistectomía laparoscópica, amigdalotomía y cesárea (2.6%), 1 histerectomía y cesárea (2.6%), 1 refirió turbinectomía (2.6%), 1 piloroplastía (2.6%), 1 histerectomía (2.6%), 1 Hernioplastia umbilical, colecistectomía y apendicetomía (2.6%), 1 rinoplastía y vasectomía (2.6%), y 1 apendicetomía (2.6%). (ver tabla 6).
Tabla 6 Hallazgos por Endoscopía
| Hallazgos Endoscópicos | |||
|---|---|---|---|
| Hallazgos Endoscópicos | No. individuos | Población | Método |
| Esofagitis grado A | 2 | 5.2% | NBI (X1) Lugol (X1) |
| Esofagitis grado B | 2 | 5.2% | NBI (X1) Lugol (X1) |
| Probable barret | 1 | 2.6% | Luz Blanca |
En cuanto a consumo de medicamentos, 2 participantes refirieron consumir estatinas (atorvastatina y pravastatina, 5.2%), 1 bezafibrato (2.6%), 10 refirieron consumir antihipertensivos orales (losartán, enalapril, amlodipino, telmisartán, metoprolol, hidralazina, 26%), 2 diclofenaco (5.6%), 12 refirieron consumir antihipoglucemiantes orales (metformina o gibenclamida, 31.5%), 1 hidroclorotiazida (2.6%) y 4 refirieron ingesta de otros medicamentos (fluoxetina, buproprion, clonazepam, levotiroxina, 10.4%).
Al realizar el análisis sobre los resultados de los hallazgos por endoscopía encontramos que 2 de 39 pacientes presentaban características propias de Esofagitis grado A (5.2%), 2 de Esofagitis Grado B (5.2%) y 1 de Esófago de Barret (2.6%). Dos diagnósticos se realizaron mediante NBI, dos mediante Lugol y uno utilizando Luz Blanca. (ver tabla 7)
Tabla 7 Hallazgos histológicos de las biopsias tomadas
| Hallazgos histológicos esofágicos | Hallazgos histológicos gástricos | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Hallazgo | Número de individuos | Porcentaje | Hallazgo | Número de individuos | Porcentaje |
| Epitelio con células inflamatorias deformes | 3 | 7.9% | Cambios Histológicos de Mucosa Gástrica Compatibles con Gastritis Crónica | 13 | 34.2% |
| Cambios histológicos compatibles con esofagitis por reflujo gastroesofágico | 10 | 26.3% | Cambios Histológicos de Mucosa Gástrica Compatibles con Gastritis Folicular | 6 | 15.8% |
| Cambios histológicos compatibles con esofagitis por reflujo leve | 9 | 23.7% | Actividad Leve | 1 | 2.6% |
| Cambios histológicos compatibles con esofagitis por reflujo moderada | 1 | 2.6% | Actividad Moderada | 5 | 13.2% |
| Metaplasia intestinal | 0 | 0.0% | Metaplasia Intestinal | 0 | 0.0 |
| Esófago de barret | 1 | 2.6% | Atrofia | 0 | 0.0 |
| Gastritis Asociada a Helicobacter Pylori por Tinción de Warthin-Starry | 8 | 21.1% | |||
Correlación clínica, endoscópica e histológica
En cuanto a los hallazgos histológicos, nuestra población reportó un total de 10 de 14 muestras con datos compatibles con cambios epiteliales por Reflujo Gastrointestinal (26% de N y 71% de la muestra biopsiada), de los cuales 9 correspondían con un reflujo leve y 1 con uno moderado. Un total de 13 muestras presentaron datos histológicos de Gastritis Crónica, (34.2%), de las cuales 6 correspondían con Gastritis Folicular. Por otra parte, 8 muestras (21.1%) con hallazgos positivos para H. pylori mediante la tinción de Warthin-Starry. Encontramos una importante relación entre el índice de masa corporal y la presencia de Gastritis Crónica positiva (p=0.03). (ver tabla 8)
Tabla 8 Hallazgos por endoscopía, histología e interrogatorio
| Hallazgos endoscópicos, histológicos y clínicos | |||
|---|---|---|---|
| Hallazgos endoscópicos | No. individuos | Población | Método |
| Esofagitis grado A | 2 | 5.2% | NBI (X1) Lugol (X1) |
| Esofagitis grado B | 2 | 5.2% | NBI (X1) Lugol (X1) |
| Probable barret | 1 | 2.6% | Luz Blanca |
| Esofagitis por biopsia | 10 | 26% | Biopsia |
| Reflujo por cuadro clínico | 8 | 20.8% | Cuestionario Gastroesophageal reflux disease Quiestionnaire (GerdQ) |
Finalmente, 8 pacientes refirieron sintomatología compatible con Reflujo Gastroesofágico mediante el cuestionario GerdQ.
Al calcular la razón de momios encontramos un (OR) de 2.77 con un intervalo de confianza del 95% con límite inferior de -1.6 y uno superior de 7.14. Nuestros resultados no fueron estadísticamente significativos, debido al tamaño de la muestra y el amplio intervalo de confianza tomado en consideración.
Conclusiones
De los pacientes estudiados, solamente cuatro presentaron un Índice de Masa Corporal por encima de 30 kg/m2, sintomatología propia del cuadro, y hallazgos clínicos, mientras que 4 pacientes presentaron solamente el cuadro clínico sin hallazgos por endoscopía o biopsia que sustentaran el diagnóstico.
Finalmente, hubo 8 individuos que presentaron datos de reflujo gastroesofágico por pruebas endoscópicas o histológicas que no refirieron un cuadro compatible con el diagnóstico de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico. Es decir, el 50% de los pacientes que participaron en nuestro estudio no habían presentado un cuadro sintomático previo al protocolo de estudio para cirugía bariátrica. (ver tablas 9, y 10)
Tabla 9 Pacientes con biopsia positiva SIN sintomatología vs pacientes con biopsia positiva con Sintomatología
| Individuos con resultado positivo en biopsia y sintomatología negativa de acuerdo al Gerdq (p = 0.005) | ||
|---|---|---|
| Puntaje gerdq | IMC | Resultado de biopsia |
| 5 | 41.13 | Positivo |
| 4 | 40.39 | Positivo |
| 4 | 33.9 | Positivo |
| 6 | 35.18 | Positivo |
| 0 | 39.35 | Positivo |
| 5 | 41.99 | Positivo |
| 3 | 36.75 | Positivo |
| 8 | 41.11 | Positivo |
| 6 | 38.05 | Positivo |
| 10 | 43.83 | Positivo |
Tabla 10 Relación entre cuestionario, biopsia y endoscopía. Resumen final
| Resumen final | ||
|---|---|---|
| Parámetro diagnóstico | No. individuos | Porcentaje |
| Síntomas + hallazgos (por biopsia o por endoscopía) | 4 | 10.4% |
| Sintomatología sin hallazgos (por biopsia o por endscopía) | 4 | 10.4% |
| Hallazgos sin sintomatología | 8 | 20.8% |
Llama la atención un OR de 2.7, es decir, hay un 2.7 probabilidad mayor de presentar hallazgos clínicos de RGE sin sintomatología acompañante. Por ello, creemos que debe profundizarse en el estudio y en el análisis de estas condiciones, ya que una probabilidad de casi el doble indica fuertemente.
Con este estudio piloto, se puede observar que existen pacientes obesos que a pesar de no contar con síntomatologia clínica tienen ERGE por endoscopia o histopatología.
Uno de los objetivos primarios para realizar endoscopia a pacientes en protocolos de cirugía bariátrica es descartar la presencia o no de RGE. La ausencia de sintomatología, en nuestra opinion, no debería de ser suficiente para descartar la busqueda por endoscopia o histopatología.
