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Introducción
El cáncer de colon es la tercera causa de cáncer a nivel mundial (1); siendo la cuarta en México tanto en mujeres como en hombres, responsable de 700,000 muertes al año (2). En la última década ha habido un incremento del 36% en la incidencia; además, la edad de presentación cada vez es más temprana (3, 4).
Dentro de los principales factores de riesgo se incluyen la enfermedad inflamatoria intestinal, antecedentes heredofamiliares de cáncer colorrectal (AHFCCR), ingesta de carne roja, tabaquismo, sedentarismo, bajo consumo de frutas y vegetales (5-8), así como la obesidad (9-15). En cuanto al tipo histopatológico, el adenocarcinoma es el más frecuente correspondiendo al 95% de los casos, siendo los pólipos adenomatosos los precursores de esta variante cuya detección es la base de las guías para el manejo oportuno de estas lesiones (16-20).
En México, alrededor del 70% de la población adulta sufre de sobrepeso y obesidad (21-23). Actualmente no se considera a la obesidad como factor de riesgo independiente para el tamizaje de cáncer de colon y pólipos adenomatosos. Las guías para el tamizaje de cáncer de colon en pacientes con riesgo promedio recomiendan que este se inicie a partir de los 50 años con colonoscopia cada 10 años más prueba inmunoquímica fecal anual (FIT), como segunda opción colonografía por tomografía cada 5 años más FIT cada 3 años más sigmoidoscopia flexible cada 5 o 10 años, y como tercera opción cápsula endoscópica cada 5 años (24-26).
No existen cifras de la prevalencia de obesidad ni de los casos diagnosticados de cáncer de colon y pólipos adenomatosos en esta población. La trascendencia de la identificación de estos datos y el impacto que pueda llegar a tener la obesidad sobre la aparición del cáncer de colon y pólipos adenomatosos puede promover al desarrollo de programas de detección temprana para ofrecer un tratamiento oportuno; así como, una posible disminución en la frecuencia de los casos. Este precedente aportaría a las medidas que se llevan a cabo en las instituciones de salud pública ya que no existen en la actualidad legislaciones para que se lleven a cabo pruebas de tamizaje.
Objetivo
Determinar el riesgo que tienen los pacientes obesos de presentar pólipos adenomatosos colorrectales en comparación con pacientes no obesos en los hospitales centrales de Petróleos Mexicanos.
Material y métodos
El presente estudio es de tipo observacional, transversal y retrospectivo. Se trabajó con pacientes que hubiesen sido sometidos a colonoscopía en los hospitales centrales de Petróleos Mexicanos durante el periodo del 01 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2016.
Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión, exclusión y eliminación que se consideraron, se encuentran descritos en la Tabla 1. Las variables que se tomaron en cuenta en el estudio fueron consideradas debido a su importancia como factores de riesgo para la aparición de pólipos adenomatosos reportada en la bibliografía y se describen a detalle en la Tabla 2.
Tabla 1
| Criterios de inclusión | Criterios de exclusión | Criterios de eliminación |
|---|---|---|
| Pacientes que hubiesen sido sometidos a colonoscopía en los hospitales centrales de Petróleos Mexicanos durante el periodo del 01 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2016. | Limpieza intestinal evaluada como mala determinada por un puntaje total en la escala de Boston (ELCB) menor a 6. | Expediente incompleto |
| Edad: Mayores de 18 años | Tiempo de retirada de la colonoscopía menor a 6 minutos. | Expedientes duplicados: En el caso de aquellos pacientes que cuenten con dos o más registros de colonoscopía en el periodo comprendido, setomará en cuenta únicamente el más reciente. |
| Indicación de la colonoscopía: Cualquier indicación. | Colonoscopía incompleta, con observación parcial de los segmentos de colon (ciego,válvula ileocecal y agujero apendicular). | |
| Reporte endoscópico incompleto o faltante | ||
| Antecedente de pólipos colónicos y/ocáncer de colon. |
Tabla 2
| Variable | Definición conceptual | Definición operacional | Indicador | Escala de medición |
|---|---|---|---|---|
| Edad | Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo | Años de vida transcurridos al momento del estudio | Años | Razón discreta |
| Sexo | Identidad sexual de una persona | Determinación del sexo biológico del paciente | Hombre Mujer |
Nominal |
| IMC | Es una razón matemática que asocia la masa y la talla de un individuo | Relación de la talla y el peso del individuo encontrada en el expediente clínico calculada por la siguiente fórmula. IMC = peso/(talla)2 estratificado de acuerdo con los criterios de la OMS | Bajo
peso, Normal, Sobrepeso, Obesidad grado I, Obesidad grado II, Obesidad grado III |
Ordinal |
| Antecedentes personales patológicos de cáncer en cualquier otro sitio distinto al colon y/o recto | Registro de antecedente de cáncer del paciente en cualquier sitio distinto al colon y/o recto. | Se tomará en cuenta el registrado en el expediente clínico en el apartado de antecedentes personales patológicos. | Si No |
Nominal |
| Antecedente heredofamiliar de cáncer de colon y/o recto | Registro de las relaciones entre los miembros de una familia junto con sus antecedentes médicos de cáncer de colon y/o recto. | Se tomará en cuenta el registrado en el expediente clínico en el apartado de antecedentes heredofamiliares, siempre y cuando este antecedente sea de familiar de primer grado. | Si No |
Nominal |
| Colitis Ulcerativa Crónica Idiopática de más de 10 años de evolución | Diagnóstico clínico e histopatológico de colitis ulcerativa mayor o igual a 10 años | Se tomará en cuenta el diagnóstico registrado en el expediente clínico del paciente | Si No |
Nominal |
| Diagnóstico Histopatológico |
Determinación del tipo histopatológico mediante los hallazgos microscópicos en el contexto de la historia del paciente. | Se tomará en cuenta el diagnóstico histopatológico de la lesión registrado en el expediente clínico del paciente correspondiente a la toma de biopsia durante la colonoscopia. | Adenomatosos: Tubulares, Vellosos, Tubulovellosos, No especificado Hiperplásicos o serrados Misceláneos: Hamartomatosos, Inflamatorios |
Nominal |
Análisis estadísticos
Para el cálculo del tamaño de muestra se utilizó el software OpenEpi v.3.01 donde se consideró la fórmula de Fleiss JL. para estudios de tipo transversal (27); considerando un nivel de significancia bilateral (1-a) del 95%; potencia (1-b) del 80%, razón Expuesto/No expuesto de 1, porcentaje de No expuestos positivos del 30%, razón de momios de 3, éstos últimos se consideraron en base a la literatura internacional y porcentaje de expuestos positivos de 56. Con esto se obtuvo lo mostrado en la Tabla 3.
Tabla 3*
| Tamaño de la muestra | N | n + 20% de pérdidas |
|---|---|---|
| Expuestos | 55 | 66 |
| No expuestos | 55 | 66 |
| Total, del tamaño de la muestra | 110 | 132 |
*Se especifica el número de pacientes requeridos como mínimo para establecer un nivel de significancia bilateral del 95%, potencia del 80% y pérdida del 20%
El muestreo fue de tipo probabilístico estratificado y se recolectaron los datos del Expediente Clínico Electrónico SSS-SIAH de PEMEX; se manejaron bajo confidencialidad y solo para fines de este proyecto; al ser un estudio de tipo observacional, retrospectivo no se solicitó carta de consentimiento.
Para el análisis estadístico primero se organizaron los datos en una tabla de demarcación pronóstica, reportando la µ (media) y la DE (Desviación estándar) para el caso de edad e índice de masa corporal (IMC), en el caso de las otras variables, se reporta frecuencia absoluta y relativa; posteriormente se realizó una categorización del IMC y del diagnóstico histopatológico, y finalmente se llevó a cabo una regresión lineal múltiple para evaluar en qué medida se relacionaba la obesidad en la aparición de pólipos adenomatosos, y se calculó la razón de momios para determinar el objetivo principal del studio.
Resultados
Durante el periodo 2013 a 2016, se revisaron un total de 645 expedientes, de los cuales 31 fueron eliminados de acuerdo con los criterios previamente señalados; con un promedio de 152.8 expedientes por año.
La muestra se integra predominantemente del sexo femenino (69.4%), con pacientes de edades comprendidas entre los 19 y los 99 años, con un promedio de 60.91 años; mostró homogeneidad en el IMC con 27.06 kg/m2. Cabe mencionar que la frecuencia de pacientes con otros factores de riesgo como el diagnóstico de colitis ulcerativa crónica idiopática (CUCI) de más de diez años y los antecedentes heredofamiliares de cáncer de colon y/o recto es baja, siendo del 1.3% y 2.9% respectivamente (Tabla 4).
Tabla 4
| Características | n = 614 (%) |
|---|---|
| Sexo femenino | 426 (69.4) |
| Edad (años) | 60.91 ± 14.66 |
| IMC* kg/m2 | 27.06 ± 4.6 |
| Presencia de pólipos | 156 (25.4) |
| Presencia de cáncer en otro sitio distinto al colon y recto | 43 (7) |
| CUCI > 10 años** | 8 (1.3) |
| AHFCCR*** | 18 (2.9) |
Demarcación pronóstica de la muestra. Se reporta la µ (media) y la DE (Desviación estándar) para el caso de edad e IMC, en el caso de las otras variables, se reporta frecuencia absoluta y relativa. IMC
* (Índice de Masa Corporal), CUCI > 10 años
** (Colitis Ulcerativa Crónica Idiopática de más de 10 años de evolución), AHFCCR
*** (Antecedentes heredofamiliares de cáncer de colon y/o recto)
Se determinó la prevalencia de pólipos adenomatosos colorrectales en pacientes del servicio de endoscopía de los Hospitales Centrales de PEMEX del periodo 2013 al 2016, siendo ésta del 17.4%.
En la tabla 5 se enfatiza el IMC de la población estudiada de acuerdo con cada una de las categorías que van desde bajo peso hasta obesidad grado III; destacan el sobrepeso y la obesidad con una frecuencia de 242 (39.4%) y 117 casos (19.1%) respectivamente. Además, en esta tabla se reporta la presencia de pólipos en el total de la muestra y la categoría respecto a su variante histológica, siendo los más frecuentes los de tipo adenomatoso tubular (77 casos) y los hiperplásicos o serrados (46 casos); con menor frecuencia están los misceláneos con 3 casos.
Tabla 5
| n (%) | |||
|---|---|---|---|
| Categoría IMC | Bajo peso | 8 (1.3) | |
| Normal | 215 (35) | ||
| Sobrepeso | 242 (39.4) | ||
| Obesidad I | 117 (19.1) | ||
| Obesidad II | 23 (3.7) | ||
| Obesidad III | 9 (1.5) | ||
| Diagnóstico histopatológico de los pólipos n = 156 | Adenomatosos | Tubulares 77 (49.4) | |
| Vellosos 12 (7.7) | |||
| Tubulovellosos 17 (10.9) | |||
| No especificado 1 (0.6) | |||
| Hiperplásicos o serrados | 46 (29.5) | ||
| Misceláneos | Hamartomatosos | 1 (0.6) | |
| Inflamatorios | 2 (1.3) | ||
Categorización del IMC y del diagnóstico histopatológico de la población de los hospitales PEMEX en el periodo 2013-2016.
Para determinar el impacto de la obesidad en la aparición de pólipos adenomatosos, se llevó a cabo una regresión lineal múltiple para evaluar en qué medida se relacionaban ambas variables. Se obtuvieron los resultados de la Tabla 6.
Tabla 6
| Variable | r | r2 | VE | p |
|---|---|---|---|---|
| IMC* kg/m2 | 0.191 | 0.036 | 3.6% | 0.001 |
| Edad (años) | 0.107 | 0.011 | 1.06% | 0.008 |
| AHFCCR** | 0.102 | 0.010 | 0.95% | 0.012 |
| Sexo | 0.086 | 0.0074 | 0.70% | 0.033 |
| Sobrepeso | - | - | - | 0.338 |
| CUCI > 10 años*** | - | - | - | 0.113 |
| Presencia de cáncer en otros sitios distintos al colon y/o recto | - | - | - | 0.305 |
| Total | 6.3% |
Regresión lineal múltiple de la aparición de pólipos adenomatosos en los pacientes del Hospital Central PEMEX. Se considera p < 0.05 como estadísticamente significativo.
*IMC (Índice de Masa Corporal),
**AHFCCR (Antecedentes heredofamiliares de cáncer de colon y/o recto),
***CUCI > 10 años (Colitis Ulcerativa Crónica Idiopática de más de 10 años de evolución)
Nótese que la variable de interés que más repercusiones tiene en la varianza explicativa (VE) es la obesidad con un porcentaje de 3.6%; mientras que el resto de las variables como edad, AHFCCR y sexo, sólo contribuyen en el 2.7%; se integraron en la tabla los valores de p para sobrepeso, CUCI de larga evolución y presencia de cáncer en otros sitios distintos al colon por ser relevantes al no contribuir a la VE. Debido a la importancia de estos resultados se prosiguió a el análisis en particular de la obesidad en relación con la aparición de pólipos adenomatosos, realizando Razón de Momios (RM) con los valores mostrados en la Gráfica 1.
Se determinó la chi cuadrada con un valor de Mantel-Haenszel de 22.28 (p<0.001) y
Mid-p exacto como medida de asociación (p<0.001); el cálculo de la RM fue de
2.807, cuyos límites inferior y superior corresponden a 1.801 y 4.362
respectivamente y se obtuvo una Fracción etiológica en la población 
de 27.1% (14.9, 39.3) y la
Fracción etiológica en expuestos de 64.44% (44.78,
77.11).
Para el análisis de los resultados se utilizó el paquete de análisis estadístico IBM SPSS v.25, el GraphPad Prism 2.01 y el OpenEpi v.3.
Discusión
En la población examinada de los hospitales centrales de Petróleos Mexicanos se encontró que los pacientes obesos tienen 2.8 veces más riesgo de presentar pólipos adenomatosos colorrectales en comparación con pacientes no obesos.
Es preocupante la situación del sobrepeso y la obesidad que existe en México, aunado a las comorbilidades que de ello demandan, por lo que se deben establecer medidas efectivas para prevenir o identificar de manera oportuna aquellas que se pueden evitar; como lo es el cáncer de colon y recto.
La identificación de pólipos, como lo son los pólipos adenomatosos que representan una gran amenaza, es fundamental para dar un tratamiento temprano; por lo que la causa de consulta por primera vez no debería desembocar en un “hallazgo incidental”. La necesidad que existe en México es real, ya que la población mayormente expuesta a factores de riesgo modificables representa más del 60%, presentando un riesgo 0.5 veces mayor para padecer cáncer colorrectal.
Claramente se deben establecer pautas a nivel nacional para la pesquisa de esta enfermedad, que si se detectara a tiempo tiene un buen nivel de sobrevida. Por ello, se deben sentar las bases a través de la realización de estudios como el presente.
Es alarmante que, de acuerdo con los resultados encontrados, la mayoría de la población que acude al departamento de endoscopía del Hospital Central de Petróleos Mexicanos padecen sobrepeso u obesidad, con una relación mujer: hombre de 1:0.4; estas características demográficas son de suma importancia ya que como vimos son factores de riesgo para cáncer colorrectal; mientras que en la población que padece obesidad, la aparición de pólipos en mujeres en relación con los hombres es de 1:1.6.
Es importante ver que se diagnosticaron pólipos adenomatosos en el 17% de la población y al 1% se le diagnosticó cáncer.
Estos hallazgos, no logran dar explicación al problema ya que sólo el 6.3% de las causas están explicadas con este estudio, por lo que faltaría explicar el 93.7% restante.
A pesar de esto, el IMC logra dar explicación al 3.6% del fenómeno con una significancia estadística muy importante, por lo que se decidió poner mayor atención; encontrándose una RM de 2.8, lo que se traduce en una probabilidad de casi tres veces más para presentar pólipos adenomatosos colorrectales en personas obesas en comparación con aquellas personas que no lo son.
