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Introducción
El sangrado de tubo digestivo era dividido tradicionalmente en sangrado de tubo digestivo alto, si su origen era proximal al ángulo de Treitz, y en sangrado de tubo digestivo bajo si el origen era distal a éste (1,2,3,4). Así mismo, se definía como sangrado digestivo de origen oscuro (SDO) a aquel del que no se encontraba un origen después de una evaluación inicial (endoscopia y colonoscopia), que podía ser evidente, al haber sangre visible, u oculto, al permanecer una prueba de sangre oculta en heces positiva sin sangre visible(3).
Con el advenimiento de nuevos métodos diagnósticos como la cápsula endoscópica y la enteroscopia en sus diferentes modalidades (5), se ha encontrado que aproximadamente el 75% de los pacientes previamente clasificados como SDO tienen lesiones causales en intestino delgado (1). Por este motivo, recientemente el Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) (1) ha sugerido renombrar las entidades de la siguiente manera: sangrado de tubo digestivo alto, cuando el origen del sangrado es proximal al ámpula de Váter (y es, por lo tanto, demostrable en una endoscopia superior); sangrado de tubo digestivo bajo, cuando el origen es distal a la válvula ileoceal, y puede encontrarse durante una colonoscopia. Aquellos pacientes en los que no logre identificar el sitio de sangrado después de una endoscopia superior y una colonoscopia se clasificarán como ¨sangrado potencial de intestino medio¨ (1). El término sangrado digestivo de origen oscuro quedará reservado para los pacientes en que no se encuentren lesiones causales posterior a la realización de métodos diagnósticos para intestino delgado (video cápsula endoscópica, enteroscopia o métodos radiológicos) (1). Aún así, en nuestro país aún es frecuente encontrar el uso de SDO con su acepción antigua. El sangrado potencial de intestino medio es una entidad poco frecuente, representando alrededor del 5- 10% de los casos de sangrado digestivo (1).
En la actualidad, se establece la cápsula endoscópica como estudio de primera elección en pacientes estables (1,4,6), esto por ser un método no invasivo y con pocas complicaciones, que provee una visualización completa del tracto gastrointestinal en el 75-89% de los pacientes y un rendimiento diagnóstico del 60-78%(7), quedando reservado el uso de enteroscopia de doble balón como método complementario en aquellos pacientes en los que se detecte una lesión en la que pueda realizarse una intervención terapéutica.
Desafortunadamente, en nuestro medio no todos los centros cuentan con el equipo necesario para la realización de cápsula endoscópica. Nuestro centro hospitalario, Hospital Regional ISSSTE Lic. Adolfo López Mateos no es la excepción, teniendo disponible sólo la enteroscopia de doble balón para el estudio de lesiones de intestino delgado, por lo que es importante documentar la tasa de lesiones diagnosticadas y de procedimientos terapéuticos realizados en este segmento del tubo digestivo y así tener un mejor panorama del papel que desempeña este estudio en los pacientes con sangrado potencial de intestino medio.
Objetivo general
Calcular la tasa de lesiones diagnosticadas e intervenciones terapéuticas en intestino delgado en pacientes sometidos a enteroscopia de doble balón por sangrado potencial de intestino delgado en el Hospital Regional ISSSTE Lic. Adolfo López Mateos.
Objetivos espoecíficos
Describir las características epidemiológicas (edad, género) de los pacientes estudiados. Identificar las lesiones más frecuentemente diagnosticadas en intestino medio. Identificar los procedimientos más frecuentes realizados durante enteroscopia de doble balón.
Material y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional descriptivo, con muestreo por conveniencia. La recopilación de datos se realizó por el investigador responsable EDGS, y se consultaron las bases de datos del servicio de endoscopia gastrointestinal, y el sistema hospitalario del ISSSTE SIMEF. Para cada paciente se obtuvieron las siguientes variables: edad, género, hallazgos endoscopicos (ninguno, tubo digestivo bajo, tubo digestivo medio, tubo digestivo alto, tipo de de lesión identificada), y tipo de intervención terapéutica. Todos los estudios fueron realizados por personal del servicio de endoscopia del HRLALM, utilizando un enteroscopio de doble balón Fujinon EN-580T. El estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital, en conformidad con los principios de la bioética de autonomía, beneficiencia, no maleficencia y justicia. El protocolo fue financiado con presupuesto institucional del ISSSTE.
Criterios de la inclusión
Se incluyeron pacientes de ambos géneros, mayores de 18 años, referidos al Hospital Regional ISSSTE Lic. Adolfo López Mateos con diagnóstico de sangrado potencial de intestino delgado o sangrado de tubo digestivo de origen oscuro (que contaran con hoja de referencia donde se estipulaba endoscopia superior y colonoscopia normales), en el periodo comprendido de enero 2016 a diciembre 2018.
Criterios de exclusión
Se excluyeron aquellos pacientes con diagnósticos de envío diferentes a sangrado potencial de intestino medio o sangrado digestivo de origen oscuro; con contraindicaciones para realizar enteroscopia; edad menor de 18 años; y aquellos que no mencionaran estudios endoscópicos previos normales en hoja de referencia.
Criterios de eliminación
Se eliminaron los pacientes con expedientes incompletos de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico.
Análisis estadístico
El procesamiento de datos se efectuó con SPSS versión 25.0 (IBM, EE. UU.). Se realizó una prueba de normalidad utilizando el test de Shapiro-Wilk, así como mediciones de curtosis y asimetría. Se realizó estadística descriptiva para cada una de las variables, expresándose las variables cuantitativas como mediana (rango intercuartil) por tener todas ellas distribución no paramétrica. Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes, y se calcularon las tasas de lesiones encontradas en tubo digestivo alto, medio y bajo, así como la tasa de intervención terapéutica en intestino delgado. Las gráficas se generaron con el programa SPSS V25.0 en forma de histogramas o gráficas de pastel.
Resultados
Se analizaron un total de 37 enteroscopias, 12 en pacientes de sexo femenino y 25 en pacientes masculinos (relación hombre: mujer 2:1; tabla 1, figura 1). La mediana de edad fue de 64 años (tabla 1, figura 2).
Tabla 1 Características epidemiológicas
| (n = 37) | |
|---|---|
| Edad* | 64 (55, 71) |
| Sexo | |
| Femenino | 32% (n = 12) |
| Masculino | 68% (n = 25) |
*Mediana (rango intercuartil)
Uno de los pacientes contó con dos estudios de enteroscopia con un año de diferencia, siendo indicado por persistencia de sangre oculta en heces positiva (primera enteroscopia negativa). El segundo estudio tampoco encontró lesiones causales.
En 23 de los 37 pacientes (62.2%) se encontraron lesiones que potencialmente pudieran ser causa de sangrado. Un total de 16 pacientes tuvieron hallazgos en tubo digestivo medio (43%), de los cuales 5 (13.5%) tuvieron tanto en tubo digestivo medio como en tubo digestivo bajo (figura 3). Dos pacientes (5.4%) tuvieron hallazgos en TDA, uno de ellos también con hallazgos en tubo digestivo bajo. Cinco pacientes (13.5%) tuvieron hallazgos sólo en tubo digestivo bajo. (tabla 2) Los hallazgos de tubo digestivo medio más frecuentes fueron: angiectasias (n=2), ileitis inespecífica (n=2), úlceras de íleon (n=2), tumor de yeyuno (n=2). El hallazgo más frecuente en tubo digestivo bajo fue enfermedad diverticular (n=7) (tabla 3).
Tabla 2 Hallazgos e intervenciones
| Resultados (n = 37) | |
|---|---|
| Ningún hallazgo | 37.8% (n = 14) |
| Hallazgos sólo TDA | 2.7% (n = 1) |
| Hallazgos sólo TDM | 29.7% (n = 11) |
| Hallazgos sólo TDB | 13.5% (n = 5) |
| Hallazgos en TDM y TDB | 13.5% (n = 5) |
| Hallazgos TDA y TDB | 2.7% (n = 1) |
| Total: 100% | |
| Total hallazgos TDM | 43% (n = 16) |
| Intervención terapéutica | 11% (n = 4) |
| Intervención terapéutica en pacientes con hallazgos de TDM (n = 16) | 25% |
*Valores expresados en mediana (rango intercuartil) TDA: Tubo digestivo alto. TDM: Tubo digestivo medio. TDB: Tubo digestivo bajo
Tabla 3 Hallazgos en tubo digestivo alto, medio y bajo, y procedimientos terapéuticos
| Tubo digestivo alto | Tubo digestivo medio | Tubo digestivo bajo | Intervención terapéutica | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | No | Úlcera de yeyuno proximal | Diverticulosis colónica | Hemoclip y adrenalina |
| 2 | No | No | No | No |
| 3 | No | No | Diverticulosis colónica | No |
| 4 | No | No | No | No |
| 5* | No | No | No | No |
| 6 | No | Angiectasias en yeyuno | No | Plasma argón |
| 7 | No | No | No | No |
| 8 | Gastritis erosiva | No | Pólipos Kudo IIIs | No |
| 9 | No | No | No | No |
| 10 | No | No | Pancolitis erosiva | No |
| 11 | No | No | Diverticulosis colónica | No |
| 12 | No | Yeyuno ileitis ulcerativa | No | No |
| 13 | No | No | No | No |
| 14 | No | Yeyunitis aguda | Divertículos de ciego | No |
| 15 | No | No | No | No |
| 16 | No | Pólipos de yeyuno | No | Polipectomía |
| 17 | No | No | No | No |
| 18 | No | No | No | No |
| 19 | No | Divertículo de íleon terminal | Úlceras de ciego | No |
| 20 | No | No | No | No |
| 21 | No | Divertículo de Meckel | No | No |
| 22 | Estenosis de bulbo duodenal | No | No | No |
| 23 | No | No | No | No |
| 24 | No | No | Diverticulosis colónica | No |
| 25 | No | Úlceras de íleon distal y proximal | No | No |
| 26 | No | Tumor ulcerado de yeyuno | No | No |
| 27 | No | Tumor de yeyuno distal | No | No |
| 28 | No | Yeyuno ileitis inespecífica | No | No |
| 29 | No | No | No | No |
| 30 | No | Divertículo yeyunal ESR + angiectasias | No | Adrenalina + hemoclip |
| 31 | No | Úlcera de íleon terminal | No | No |
| 32 | No | No | Diverticulosis colónica | No |
| 33 | No | Ileitis inespecífica | No | No |
| 34* | No | No | No | No |
| 35 | No | No | No | No |
| 36 | No | Ileitis inespecífica | Diverticulosis colónica | No |
| 37 | No | Angiectasias de íleon terminal | Úlcera de colon sigmoides | No |
*Paciente con dos procedimientos ESR: estigmas de sangrado reciente
Un 10% de los procedimientos (n=4) requirieron intervención terapéutica (25% de los pacientes con hallazgos en tubo digestivo medio) (figura 4), siendo el más frecuente la colocación de hemoclip+adrenalina. Todos los diagnósticos que requirieron intervenciones fueron distintos (tabla 2).
Discusión
La mayoría de las guías y recomendaciones actuales para el estudio de pacientes con sangrado potencial de intestino medio mencionan la cápsula endoscópica como el estudio de primera elección (1,4,6). Sin embargo, dadas las circunstancias de nuestro medio, en las que pocos centros cuentan con el equipo y el personal capacitado para realizar estudio con cápsula, es muy frecuente que se utilice como método de primera línea la enteroscopia de doble balón.
En series previas a nivel mundial se ha encontrado un rendimiento diagnóstico del 60-80% para lesiones de intestino delgado, con intervenciones terapéuticas en un 40-70% (1); y específicamente en nuestro país, un estudio reciente (8) reportó una tasa diagnóstica del 65% y de intervención terapéutica del 39.1%. Los resultados de nuestro estudio se encuentran muy por debajo de estas cifras, detectando lesiones de TDM en sólo 43% de los casos, y realizando intervenciones en un 10% del total de casos. Esto puede relacionarse a diversas causas, que también son limitantes del estudio. La primera tiene que ver con la selección de pacientes, ya que nuestro hospital es un centro de referencia que reciben pacientes de distintos hospitales sin expediente clínico completo, y en la mayoría de los casos las hojas de referencia no contaban con datos sobre el estado evidente u oculto del sangrado, ni el tiempo desde el último sangrado, los cuales pueden modificar el porcentaje de lesiones diagnosticadas. Además, muchos de los casos sólo especifican contar con endoscopia superior y colonoscopia negativas, y al no incluirse reportes previos, no fue posible determinar si las lesiones que se encontraron en tubo digestivo alto y bajo (representando el 20% de los hallazgos, y todas ellas potenciales causas de sangrado) se habían encontrado con anterioridad. Cabe mencionar también que el método institucional utilizado para la detección de sangre oculta en heces es el de Guayaco, que tiene un alto porcentaje de falsos positivos.
Por otra parte, al ser este un estudio descriptivo, en el que no comparamos diversos tipos de enteroscopia ni tampoco el uso de la enteroscopia de doble balón frente a la cápsula endoscópica, no fue posible determinar sensibilidad, especificidad, ni eficacia diagnóstica. Aún así, los resultados encontrados sientan las bases para la realización tanto de estudios prospectivos, comparativos, así como de análisis de costos, y pueden tener una implicación en la práctica clínica en la optimización del uso de endoscopias y colonoscopias ¨second-look¨ antes del envío a enteroscopia, con el fin de aumentar el porcentaje de detección de lesiones.
Conclusiones
Los resultados del presente estudio muestran una tasa de lesiones diagnosticadas en intestino delgado y una tasa de intervención terapéutica menor de la previamente reportada en la literatura para enteroscopia de doble balón.
Deberán realizarse estudios con mayor número de pacientes, que evalúen el uso de endoscopias y colonoscopias ¨second-look¨, así como análisis del costo por intervención para poder llegar a conclusiones respecto a su uso en lugares en los que no se cuente con cápsula endoscópica.
