Lunes, 16 de septiembre
Manejo endoscópico de fuga biliar pos colecistectomía: ¿es necesaria
la prótesis biliar?
Andrés Rodríguez-Parra1
*
Barbara Valdivia-Correa1
Enrique Renteria-Palomo1
Carlos Valenzuela-Salazar1
Roberto Délano-Alonso1
Mucio Moreno-Portillo1
José de Jesus Herrera-Esquivel1
1Departamento de Endoscopía Gastrointestinal,
Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaria de Salud. Ciudad de
México, México
Resumen
Introducción:
Las fugas biliares benignas son eventos poco frecuentes. Se presenta
alrededor del 1-3% de las colecistectomias aunque se han descrito casos por
trauma o intervencionismo. Tradicionalmente los primeros reportes de
tratamiento fueron quirúrgicos. El objetivo terapéutico consiste en
disminución de la presión intraductal del conducto biliar principal mediante
la colocación de prótesis biliares con o sin esfinterotomía. La evidencia de
ambas técnicas es similar en cuanto a eficacia y seguridad.
Objetivo:
Comparar los resultados terapéuticos obtenidos con colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE) entre esfinterotomía biliar y/o colocación de
prótesis biliar en pacientes con fuga biliar benigna.
Material y métodos:
Estudio retrospectivo, comparativo, longitudinal de pacientes consecutivos
con diagnóstico endoscópico mediante CPRE de fuga biliar benigna en la
División de Endoscopía Gastrointestinal del Hospital Gea desde enero de 2012
a agosto de 2018. Se compararon características demográficas y endoscópicas
de ambos grupos. Se definió como éxito terapéutico endoscópico a los casos
en los que se corroboró el cese de la fuga biliar con un solo procedimiento
endoscópico para el grupo EE y dos procedimientos endoscópicos para el grupo
EE+PB (el segundo indicado para el retiro de prótesis biliar). Se definió
como fracaso aquellos casos en los que se necesitaron más procedimientos. Se
realizó el análisis descriptivo de variables nominales con frecuencias y
cuantitativas mediante desviación estándar. Se comparó la respuesta a la
terapéutica endoscópica utilizando la prueba de Chi-cuadrada, prueba exacta
de Fisher y prueba t de Student para el análisis de las dos modalidades
terapéuticas endoscópicas. Se consideró significativo un valor de p <0.05
a dos colas.
Resultados:
Se identificaron 92 (2.18%) pacientes con fuga biliar. Se excluyó un caso por
inestabilidad hemodinámica. 49 (53.8%) fueron mujeres con una media de edad
de 47.8 ± 18.9 años. 74 pacientes (81.3%) tuvieron antecedente de
colecistectomía laparoscópica, 16 (17.6%) abierta y una lesión hepática
secundaria a trauma abdominal penetrante (15-1-0 vs 59-15-1; p=0.368). En 67
pacientes (73.6%) se identificó mediante CPRE fuga de bajo gasto (13 vs 54;
p=0.55). El sitio de fuga, 78 pacientes (85.7%) el sitio fue muñón del
cístico (11 vs 67 p=0.053), 7 casos (7.7%) en el conducto hepático derecho.
En todos los casos se realizó esfinterotomía endoscópica biliar. Se
observaron 34 casos (37.4%) con coledocolitiasis (5 vs 29; p=0.786). La
prótesis utilizada fue tipo Ámsterdam de 10Fr en 64/75 casos (86.5%). 100%
de los casos resueltos con tratamiento endoscópico. En el grupo de EE+PB se
retiró la prótesis biliar en una media de 90.9 ±57.4 días. El éxito
terapéutico endoscópico global para la resolución de fuga biliar benigna y
coledocolitiasis asociada fue del 100%. No se identificaron diferencias
estadísticamente significativas en el porcentaje de pacientes con éxito
terapéutico en el grupo de EE (62.5%) vs EE+PB (82.5%) (p = 0.101).
Conclusiones:
No se identificaron diferencias en las tasas de éxito terapéutico en el grupo
de EE en comparación con esfinterotomía + colocación de prótesis; ambos
tratamientos mostraron bajas tasas de complicaciones.
Palabras clave: Fuga biliar; Prótesis biliar; Esfinterotomia
Abstract
Introduction and objectives:
Benign biliary leaks are a rare complication. Approximately 1% to 3% of all
cholecystectomies occur and are less likely to be related to trauma, biliary
tract exploration with choledochotomy, placement of a T-tube or
instrumentation of the bile duct. To compare the therapeutic results
obtained with endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) between
biliary sphincterotomy and/or biliary prosthesis placement in patients with
benign biliary leak.
Material and methods:
Retrospective, comparative, retrolective, longitudinal study of consecutive
patients with endoscopic diagnosis by ERCP of benign bile leak in the
Gastrointestinal Endoscopy Division of the General Hospital “Dr. Manuel Gea
González” from January 2012 to August 2018. Endoscopic therapeutic success
was defined as cases in which the cessation of biliary leakage was
corroborated with a single endoscopic procedure for the EE group and two
endoscopic procedures for the EE + PB group (the second indicated for the
removal of biliary prostheses). Failure was defined as those cases in which
more endoscopic procedures were needed than previously established or
surgical treatment.
Results:
We identified 92 (2.18%) patients with biliary leaks. One case was excluded
due to hemodynamic instability that did not allow endoscopy. Of the 91
patients, 49 (53.8%) were women with an average age of 47.8 ± 18.9 years.
Endoscopic precut was performed in 29 (31.9%) patients (4 vs 25, p = 0.72).
In 67 patients (73.6%) was identified by ERCP low-cost leak (13 vs. 54, p =
0.55). Regarding the leak site, 78 patients (85.7%) had a cystic stump (11
vs 67 p = 0.053), 7 cases (7.7%) in the right hepatic duct. It was not
possible to determine a leakage site in 3 cases (3.3%). In the EE + PB
group, the biliary prosthesis was removed in an average of 90.9 ± 57.4 days.
The global endoscopic therapeutic success for the resolution of benign bile
leak and associated choledocholithiasis was 100%.
Conclusions:
No differences were found in the rates of therapeutic success in the biliary
sphincterotomy group compared with sphincterotomy + prosthesis placement;
both treatments showed low rates of complications.
Key words: Benign biliar like; Esphinterotomy; Placement of endoprotesis
Introducción
Las fugas biliares benignas son una complicación poco frecuente. Se presentan
alrededor del 1 a 3% de todas las colecistectomías y se relacionan en menor medida a
traumatismos, exploración de vía biliar con coledocotomía, colocación de sonda en T
o a instrumentación de la vía biliar (1). Tradicionalmente los primeros reportes de
tratamiento fueron quirúrgicos. Actualmente, el objetivo terapéutico consiste en
disminución de la presión intraductal del conducto biliar principal mediante la
colocación de prótesis biliares con o sin esfinterotomía. La evidencia de ambas
técnicas es similar en cuanto a eficacia y seguridad (2).
Objetivo
Comparar los resultados terapéuticos obtenidos con colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) entre esfinterotomía biliar y/o colocación de prótesis biliar en
pacientes con fuga biliar benigna.
Material y métodos
Estudio retrospectivo, comparativo, retrolectivo, longitudinal de pacientes
consecutivos con diagnóstico endoscópico mediante CPRE de fuga biliar benigna en la
División de Endoscopía Gastrointestinal del Hospital General “Dr. Manuel Gea
González” desde enero de 2012 a agosto de 2018. Se compararon características
demográficas y endoscópicas de los pacientes tratados con esfinterotomía endoscópica
biliar (EE) contra los pacientes tratados mediante EE y colocación de una o varias
prótesis biliares (EE+PB). Se definió como éxito terapéutico endoscópico a los casos
en los que se corroboró el cese de la fuga biliar con un solo procedimiento
endoscópico para el grupo EE y dos procedimientos endoscópicos para el grupo EE+PB
(el segundo indicado para el retiro de prótesis biliar). Se definió como fracaso
aquellos casos en los que se necesitaron más procedimientos endoscópicos que los
previamente establecidos o tratamiento quirúrgico. Se realizó el análisis
descriptivo de variables nominales con frecuencias y cuantitativas mediante
desviación estándar. Se comparó la respuesta a la terapéutica endoscópica utilizando
la prueba de Chi-cuadrada, prueba exacta de Fisher y prueba t de Student para el
análisis de las dos modalidades terapéuticas endoscópicas. Se consideró
significativo un valor de p <0.05 a dos colas.
Resultados
Se identificaron 92 (2.18%) pacientes con fuga biliar. Se excluyó un caso por
inestabilidad hemodinámica que no permitió la realización de endoscopia. De los 91
pacientes, 49 (53.8%) fueron mujeres con una media de edad de 47.8 ± 18.9 años.
Setenta y cuatro pacientes (81.3%) tuvieron antecedente de colecistectomía
laparoscópica, 16 (17.6%) colecistectomía abierta y una lesión hepática secundaria a
trauma abdominal penetrante (15-1-0 vs 59-15-1;
p=0.368). Se realizó precorte endoscópico en 29 (31.9%) pacientes
(4 vs 25; p=0.72). En 67 pacientes (73.6%) se identificó mediante
CPRE fuga de bajo gasto (13 vs 54; p=0.55). En cuanto al sitio de
fuga, 78 pacientes (85.7%) el sitio fue muñón del cístico (11 vs 67 p=0.053), 7
casos (7.7%) en el conducto hepático derecho. No se pudo determinar sitio de fuga en
3 casos (3.3%). En todos los casos se realizó esfinterotomía endoscópica biliar. Se
observaron 34 casos (37.4%) con fuga asociada a la presencia de coledocolitiasis (5
vs 29; p=0.786). La prótesis más utilizada fue
tipo Ámsterdam de 10Fr en 64/75 casos (86.5%). Se identificaron 5 casos (5.5%) de
hemorragia asociados al procedimiento endoscópico (1 vs 4;
p>0.05) todos resueltos con tratamiento endoscópico. En el grupo
de EE+PB se retiró la prótesis biliar en una media de 90.9 ±57.4 días. El éxito
terapéutico endoscópico global para la resolución de fuga biliar benigna y
coledocolitiasis asociada fue del 100%.
No se identificaron diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de
pacientes con éxito terapéutico en el grupo de EE (62.5%) vs EE+PB
(82.5%) (p = 0.101).
Discusión
Desde los primero reportes del manejo endoscópico de fuga biliar, la intervención
quirúrgica a pasado a segundo plano. La mayoría de las publicaciones son estudios
retrospectivos en los cuales demuestran la resolución endoscópica de la fuga biliar
cerca del 100%. Evidentemente algunos casos (fuga de alto grado o segundarios a
sección completa de la vía biliar) se reservan para el manejo quirúrgico.
Como esta expuesto en la literatura, cerca del 1-3% de todos los casos son derivados
de colecistectomías (1), de éstos, el 85% corresponden a lesiones Tipo Strasberg A
con hasta el 75% de los casos con fuga del muñón del conducto cístico, el restante
lo conforman, conductos accesorios o de vía biliar principal. En nuestro caso,
alrededor del 80% corresponden al sitio de fuga más frecuente reportado en la
literatura.
Los casos de traumatismos o derivados a instrumentación de la vía biliar son más
esporádicos (3). En nuestra experiencia son pocos los casos en los que se presentó
lesión fuga derivada de traumatismos.
El debate principal radica en la decisión del manejo de las fugas de bajo gasto (4).
Se ha reportado que con la diminución de la presión intraductal, suele ser
suficiente para detener la fuga sin embargo, recientemente el uso de la prótesis
biliar con o sin esfinterotomía ha dado buenos resultados incluso en estos
pacientes, se cree que la acción de “puentear” el sitio de fuga ayuda de mejor
manera a resolver las fugas. (5) En nuestro estudio, la elección de la colocación de
la prótesis fue según elección del endoscopista. Sin embargo en el análisis, se
demostró que no existe diferencia en la resolución cuando se ocupa EE o EE+PB.
Conclusiones
No se identificaron diferencias en las tasas de éxito terapéutico en el grupo de
esfinterotomía biliar en comparación con esfinterotomía + colocación de prótesis;
ambos tratamientos mostraron bajas tasas de complicaciones.
Colangiografia con casos Pre CPRE y postCPRE
Referencias
1. Canena J. et al;Outcomes of endoscopic management of primary and
refractory postcholecystectomy biliary leaks in a multicentre review of 178
patientsBMC Gastroenterology (2015) 15:105 DOI
10.1186/s12876-015-0334-y.
[ Links ]
2. Rustagi T. et al, Endoscopic Management of Biliary Leaks After
Laparoscopic Cholecystectomy. J Clin Gastroenterol
(2014);48:674–678.
[ Links ]
3. Binmoeller KF, et al. Endoscopic management of postoperative
biliary leaks:review of 77 cases and report of two cases with biloma formation.
Am J Gastroenterol. 1991;86:227–31.
[ Links ]
4. Aksoz K, et al. Endoscopic sphincterotomy alone in the management
of low-grade biliary leaks due to cholecystectomy. Dig Endosc. 2009;21:
158–61.
[ Links ]
5. Abbas A, et al. Endoscopic management of postcholecystectomy
biliary leak:When and how?A nationwide study, Gastrointestinal Endoscopy (2019),
doi:https://doi.org/10.1016/j.gie.2019.03.1173.
[ Links ]
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