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Introducción
Hemorragia gastrointestinal se define como la documentación de hemorragia del tracto gastrointestinal (hematemesis, melena, hematoquezia o lavado nasogástrico positivo). Clínicamente significativo al presentarse con hipotensión o choque, disminución del hematocrito más de 6% o hemoglobina más de 2 gr o necesidad de transfundir 2 o más paquetes globulares.1 En los Estados Unidos, la HGI con más de 300,000 admisiones hospitalarias al año, es la emergencia gastrointestinal más frecuente. Fue el 7mo lugar en los diagnósticos gastrointestinales de egreso en 2012.2
La hemorragia de tubo digestivo se divide en alto y bajo (ligamento de Treitz). La hemorragia de tubo digestivo alto (HTDA) no variceal tiene una mortalidad de 3 y hasta 14%.3 Las causas se pueden dividir en inflamatorias (úlcera péptica, esofagitis), neoplasias benignas o malignas, anormalidades vasculares (várices, angiectasias, lesión de Dieulafoy), fármacos (ácido acetilsalicílico [AAS], anti inflamatorios no esteroideos [AINE], anticoagulantes) y otros. La hemorragia de tubo digestivo bajo (HTDB) ocupa el 30-40% de los casos de hemorragia GI. Mientras que la incidencia de la HTDA va hacia la baja, el origen bajo se incrementó en los últimos años. Cuando se compara con el origen alto, la HTDB tiene mayor morbilidad y mortalidad.4
En el tema de HTDA asociado a antitrombóticos, se puede dividir en asociados a antiagregantes y a anticoagulantes, estos últimos a su vez en antagonistas de vitamina K y anticoagulantes orales de acción directa (DOAC). La prevalencia de la hemorragia de tubo digestivo en las series ya reportadas fue de 0.76% por año para apixabán, 3.2% para rivaroxabán y 1% para dabigatrán cuando se compararon contra warfarina.5,6,7 La hemorragia puede ser consecuencia del tratamiento antitrombótico, pero también al procedimiento endoscópico.8 Existen recomendaciones en cuanto a procedimientos endoscópicos y el manejo de antiagregantes y anticoagulantes. En primer lugar, se debe asignar un riesgo de sangrado de acuerdo al procedimiento endoscópico, así, se pueden dividir en alto riesgo (polipectomía <20 mm, papilotomía, ultrasonido endoscópico [USE] con toma de biopsia, implante de stent, resección de submucosa) o bajo riesgo de sangrado (endoscopia diagnóstica, cambio de prótesis biliar, USE diagnóstico, dilatación con balón) si el riesgo de sangrado es mayor de 1.5% o menor respectivamente. Posteriormente se estratifica el riesgo de eventos trombóticos arteriales o del stent en condición de bajo o alto riesgo. En procedimientos de bajo riesgo de sangrado, la terapia continua; en pacientes con en procedimientos de alto riesgo de sangrado y doble antiagregación es posible suspender la antiagregación con inhibidores de P2Y12 5 días antes y continuar con AAS en condiciones de bajo riesgo de trombosis; si la condición no permite suspender la terapia (portador de stent), se debe considerar suspender el inhibidor P2Y12 si pasaron más de un mes o 12 meses de colocar un stent metálico o medicado respectivamente, siempre con la opinión del cardiólogo.9,10
Igualmente, con los anticoagulantes, se estratifica el riesgo de tromboembolismo venoso en alto, moderado o bajo, y el riesgo de sangrado en alto y bajo, de acuerdo a eso se decide no suspender el fármaco, suspenderlo y suspender con puenteo a heparina; existen estudios en cirugía no cardiaca que muestran que la aspirina perioperatoria no se asoció a cambios en la mortalidad y si aumentó el número de sangrado mayor.11 Por si mismos los fármacos antitrombóticos pueden causar sangrado de tubo digestivo independientemente del procedimiento o sin ser sometido a alguno.
Una revisión sistemática publicada en abril de 2016, arroja un incremento del riesgo de sangrado sin significancia estadística, sin embargo, al realizar el ajuste, dabigatrán tiene un RR de 1.21, mientras que rivaroxabán un RR de 1.09, este último sin ser significativo. En el análisis por subgrupos se observa que la incidencia de sangrado es mayor en pacientes mayores de 65 años y uso concomitante de AINEs, ambos solo como una tendencia.12 Se dice que los hallazgos en pacientes con antagonistas de vitamina K, es el mismo que en población general, úlcera péptica.13
Así, con los datos anteriores, la importancia de este estudio, es reportar la tasa de sangrado asociada a anticoagulantes, especial atención en anticoagulantes de acción directa y su relación con los desenlaces cínicos de los pacientes en nuestra población, ya que no hay reportes del efecto de los fármacos antitrombóticos en población mexicana en la literatura. El objetivo del estudio es conocer la prevalencia del uso de fármacos antitrombóticos en pacientes con hemorragia y los hallazgos endoscópicos y desenlaces clínicos.
Material y métodos
Diseño del estudio
Se trata de un estudio transversal, prolectivo llevado a cabo en la Unidad de investigación en Gastroenterología y Endoscopia del Hospital Fundación Clínica Médica Sur, de los años 2015 a 2017 para evaluar la prevalencia de uso de antitrombóticos entre los pacientes con HTD alto y bajo. El protocolo fue autorizado por el comité de ética del centro. No se requirió de consentimiento informado, debido a los datos que se recabaron fueron tomados de un registro de endoscopia, imágenes endoscópicas y datos numéricos del expediente físico y electrónico, en los que a los pacientes se les identifica con un número de registro y no se usaron datos personales.
Participantes en el estudio
Se tomaron los registros de la base de datos de pacientes sometidos a estudios de endoscopia superior y colonoscopia en la Unidad de Endoscopía del Hospital Médica Sur de los años 2015 a 2017. Los criterios de inclusión fueron, pacientes mayores de 18 años, ambos géneros, con evidencia de hemorragia de tubo digestivo mediante la revisón prospectiva de las fotos de cada paciente al que se le realizó un estudio de endoscopia superior o colonoscopia en el periodo de estudio establecido. Se excluyeron a los pacientes con imágenes no diagnósticas, en las que no fuera evidente la hemorragia, expediente incompleto, y se eliminaron a pacientes con antecedente de discrasia sanguínea o condición de falta de certeza en la toma de medicamentos. El total de pacientes con HTD fue dividido en 2 grupos de acurdo al consumo de antitrombóticos (ácido acetilsalicílico, antiagregantes de tipo tienopiridinas, anticoagulantes antagonistas de vitamina K, de acción directa o heparina).
Desenlaces
El desenlace primario del estudio fue saber la prevalencia del uso de tratamiento antitrombótico en los pacientes con hemorragia de tubo digestivo alta o baja. Como desenlace secundario, se estableció conocer la prevalencia de cada uno de los fármacos específicos y, buscar diferencias entre los grupos en relación al tipo de lesiones, días de estancia hospitalaria, número de transfusiones y mortalidad.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó mediante el programa STATA, en el que se utilizó para las variables cuantitativas la prueba de T de student o prueba de Wilcoxon, de acuerdo a su distribución.
Resultados
De un total de 8481 archivos fotográficos de pacientes llevados a endoscopia superior o colonoscopia, se excluyeron a 8331. Se revisaron los expedientes de los 150 pacientes con evidencia fotográfica de HTD para obtener el consumo de medicamentos al momento del episodio de HTD, variables demográficas, clínicas y de laboratorio (figura 1).
Figura 1 diagrama de flujo, criterios de inclusión, exclusión, eliminación. ASA, ácido acetilsalicílico.
Las características basales entre los usuarios y no usuarios de antitrombóticos, a excepción de la edad, el BUN, el INR y la clasificacipon ASA, no fueron diferentes (tabla 1).
Tabla 1 Características basales de los pacientes con hemorragia digestiva.
| Hemorragia no asociada a antitrombóticos N = 97 | Hemorragia asociada a antitrombóticos N = 53 | p | |
|---|---|---|---|
| Edad (años), mediana (IRQ) ** | 66 (49-75) | 78 (66-84) | < 0.01 |
| Género masculino, n (%) | 53 (55) | 30 (57) | 0.81 |
| Hemorragia tubo digestivo alto, n (%) | 83 (86) | 44 (83) | 0.68 |
| Blatchford, mediana (IRQ)** | 8 (4-11) | 7 (4-13) | 0.96 |
| Hb (gr/dL), media (DE)* | 10.8 (3.2) | 11.2 (3.6) | 0.48 |
| Plaquetas (x10*3), mediana (IRQ)** | 232 (163-306) | 239 (170-274) | 0.97 |
| Creatinina (mg/dL), mediana (IRQ)** | 0.98 (0.8-1.2) | 1.12 (0.81-1.35) | 0.14 |
| BUN (mg/dL), mediana (IRQ)** | 26 (15-40) | 35 (22-59) | < 0.01 |
| Albúmina < 3 gr/dl, n (%) | 30 (31) | 20 (38) | 0.48 |
| INR elevado > 1.5, n (%) | 2 (2) | 10 (19) | < 0.01 |
| Índice de Charlson, mediana (IRQ) | |||
| ASA I, n (%) | 38 (39) | 2 (4) | < 0.01 |
| ASA II, n (%) | 30 (31) | 23 (43) | 0.13 |
| ASA III, n (%) | 27 (28) | 26 (49) | < 0.01 |
| ASA IV , n (%) | 2 (2) | 2 (4) | 0.53 |
| IBP pre-endoscopia de HDA, n (%) | 95 (98) | 52 (98) | 0.94 |
IQR, rango intercuaertil; DE, desviación estándar; Hb, hemoglobina; BUN, nitrógeno ureico en sangre; ASA, Sociedad Americana de Anestesiología; IBP, Inhibidor de bomba de protones; HDA, hemorragia digestiva alta.
*prueba de T,
**test de Wilcoxon, resto prueba de Chi. P significativa < 0.05.
En el grupo de pacientes con tratamiento antitrombótico, el fármaco más usado son los antiagregantes, sobre todo el ácido acetil salicílico (66%). Del grupo que usaba anticoagulantes, el más utilizado fue el antagonista de vitamina K (17%) y de los fármacos de acción directa (15%) fue rivaroxaban (9%) (Figura 2).
Los hallazgos más frecuentes fueron lesiones de tipo úlceras y divertículos, de HTD alto y bajo respectivamente. En cuanto al tratamiento endoscópico en la HTDA, lo más frecuente fue la doble terapia y la monoterapia con hemoclip, en el grupo usuario y no usuario respectivamente; la monoterapia con adrenalina fue más frecuente en el grupo asociado a antitrombóticos (tabla 3). En el tratamiento endoscópico de las lesiones de HTDB tampoco hubo diferencias estadísticas, siendo lo más usado el hemoclip, argón plasma y hemospray en orden decreciente (tabla 2).
Tabla 2 Hallazgos endoscópicos.
| Hemorragia no asociada a antitrombóticos N = 97 | Hemorragia relacionada a antitrombóticos N = 53 | p | |
|---|---|---|---|
| Hemorragia alta n = 127 | 83 | 44 | |
| Hallazgos endoscópicos | |||
| Úlcera (%) | 58 (70) | 31 (70) | 0.94 |
| Esofagitis/gastritis/erosiones (%) | 8 (10) | 6 (14) | 0.49 |
| Desgarro de Mallory (%) | 4 (5) | 5 (11) | 0.17 |
| Lesiones vasculares (%) | 7 (8) | 2 (5) | 0.41 |
| Tumor (%) | 6 (7) | 0 | 0.06 |
| Tratamiento endoscópico | 53 (64) | 31 (70) | |
| Tipo de tratamiento endoscópico | |||
| Monoterapia con Adrenalina (%) | 7 (13) | 7 (23) | 0.26 |
| Hemoclip (%) | 7 (13) | 8 (26) | 0.14 |
| Argón plasma (%) | 5 (10) | 2 (6) | 0.63 |
| Coagulación bipolar (%) | 4 (8) | 0 | 0.11 |
| Hemospray (%) | 4 (8) | 1 (3) | 0.41 |
| Doble terapia (%) | 24 (44) | 12 (39) | 0.55 |
| Triple terapia (%) | 2 (4) | 1 (3) | 0.89 |
| H. pylori (%) | |||
| Hemorragia digestiva baja N = 23 | 14 | 9 | |
| Hallazgos endoscópicos | |||
| Divertículos (%) | 7 (50) | 7 (78) | 0.18 |
| Lesiones vasculares (%) | 2 (14) | 2 (22) | 0.62 |
| Lesiones inflamatorias (%) | 3 (21) | 0 | 0.13 |
| Pólipos (%) | 2 (14) | 0 | 0.23 |
| Tumores (%) | 0 | 0 | - |
| Tratamiento endoscópico | 11 (79) | 2 (22) | |
| Tipo de tratamiento endoscópico | |||
| Adrenalina (%) | 0 | 0 | 0.15 |
| Hemoclip (%) | 6 (50) | 0 | 0.52 |
| Argón plasma (%) | 3 (30) | 1 (50) | 0.51 |
| Hemospray (%) | 2 (20) | 0 | 0.01 |
| Triple terapia (%) | 0 | 1 (50) |
Estadístico de prueba, Chi cuadrada. P significativa < 0.05.
Tabla 3 Desenlaces clínicos de acuerdo a la asociación de la hemorragia con el uso de antitrombóticos.
| Hemorragia no relacionada a antitrombóticos N = 97 | Hemorragia relacionada a antitrombóticos N = 53 | p | |
|---|---|---|---|
| Resangrado, n(%) | 13 (13) | 21 (4) | 0.06 |
| Second look, n(%) | 32 (33) | 12 (23) | 0.18 |
| Transfusión, n(%) | 51 (53) | 29 (55) | 0.80 |
| Número de paquetes transfundidos, media (DE)* | 2.0 (4.4) | 1.4 (1.5) | 0.27 |
| UTIM, n(%) | 29 (30) | 18 (34) | 0.61 |
| Días UTIM, media (DE)* | 1.2 (3.0) | 1.0 (1.6) | 0.65 |
| UTI (%) | 14 (14) | 13 (25) | 0.12 |
| Días UTI, media (DE)* | 0.58 (1.9) | 0.70 (1.9) | 0.71 |
| Días de estancia hospitalaria, media (DE)* | 4.5 (5) | 3.9 (3.9) | 0.49 |
| Muerte, n(%) | 2 (2) | 4 (8) | 0.10 |
DE, desviación estándar; UTIM, Unidad de Terápia Intermedia; UTI, Unidad de Terápia Intensiva. Estadísticos de prueba:
*prueba de T de student, resto, prueba de Chi. P significativa < 0.05.
En la clasificación de Forrest de las úlceras en cada grupo, con tratamiento antitrombótico y sin él, se puede apreciar que no existe diferencia en cuanto a la distribución (figura 3).
Figura 3 Clasificación de Forrest en relación al uso de antitrombóticos en hemorragia digestiva alta.
Los desenlaces clínicos, re sangrado, segunda endoscopía y la media de paquetes transfundidos, fueron más frecuentes en el grupo no asociado a antitrombóticos, sin embargo, sin significancia estadística. No hubo diferencia en la mortalidad entre el grupo no relacionado y relacionado a antitrombóticos (Tabla 3).
Discusión
En este estudio retrospectivo, el grupo de tratamiento antitrombótico fue de mayor edad, con un BUN más elevado, un INR mayor (que se puede explicar debido a la mayor frecuencia del uso de anticoagulantes antagonistas de vitamina K) y con un riesgo de ASA de III, lo que nos lleva a decir que los pacientes con tratamiento antitrombótico fueron pacientes de edad más avanzada con comorbilidades en descontrol y que limitan su funcionalidad, no así el grupo sin los fármacos que fueron más jóvenes y por lo tanto con un riesgo ASA de I.
El tratamiento con ácido acetilsalicílico es el mayor empleado, seguido del tratamiento con tienopiridinas y luego por anticoagulantes antagonistas de vitamina K, interesante es que algunos se encontraban en tratamiento doble antiagregante, y con antiagregante y anticoagulante.
Cuando se observa los hallazgos endoscópicos, como lo dice la literatura, es más frecuente encontrar úlceras como causa de la HTDA, por consiguiente, lo más frecuentemente observado fue realizar hemostasia con hemoclip y posteriormente doble terapia. Cuando se observa la HTDB lo más frecuente fue el sangrado diverticular que se trató en su mayoría con hemoclip igualmente, similar a como lo dice la literatura al respecto.
Parece una ligera ventaja en cuanto a la presentación de ulcera con sangrado activo (Forrest I y II) en el grupo que se asocia a antitrombóticos, sin embargo, no alcanza significancia estadística, esto debido probablemente al número de pacientes incluidos en el estudio.
Igualmente, en los desenlaces clínicos, la necesidad de una segunda endoscopia parece mayor en el grupo asociado a antitrombóticos, sin embargo, tampoco alcanza significancia. Tampoco hubo diferencia en cuanto a la mortalidad, aunque fueran pacientes que en su mayoría tuvieran comorbilidades que les conferían mayor riesgo ASA.
En conclusión, la mayoría de los pacientes con hemorragia gastrointetinal no se encontraba bajo tratamiento antitrombótico, pero entre los pacientes que lo tenía, lo más común fueron los antiagregantes plaquetarios. Al analizar por la presencia de antitrombóticos, no se encontraron diferencias en días de estancia hospitalaria, estancia en terapia intensiva, transfusiones,hallazgos, tratamiento endoscópico ni mortalidad.
Se requiere investigar sobre las indicaciones del consumo de los fármacos antitrombóticos y el manejo adecuado de la hemorragia gastrointestinal asociada a antitrombóticos.
