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Introducción
La nutrición a través de sondas enterales es la forma artificial más común de proveer soporte nutricional, y hasta el 10% de los pacientes hospitalizados requieren de estos dispositivos para su alimentación (1). La nutrición enteral se considera más fisiológica que la nutrición parenteral, mejora resultados, disminuye costos y reduce complicaciones sépticas. La incidencia y acceso a los procedimientos de nutrición enteral han mejorado en los últimos años por la introducción de nuevas técnicas y dispositivos biocompatibles, sin embargo, algunos estudios demuestran una alta prevalencia de complicaciones relacionadas con las sondas o la alimentación enteral a largo plazo (2,3).
Las sondas nasogástricas son utilizadas con doble propósito, descompresión gástrica y nutrición enteral; ambas con un plazo de duración menor a un mes (4,5). Dichas sondas están hechas de silicón y poliuretano que son las más suaves y biocompatibles con la mucosa gastrointestinal; asimismo las hay de polivinilo o plástico de última generación (Figura 1), que fueron creadas por el médico norteamericano Abraham Levin en 1921, las cuales se han relacionado con lesiones en tubo digestivo como resultado de su endurecimiento al contacto con calor y el ácido gástrico, por lo que se ha recomendado que se cambien cada 72 horas (4-6).
Algunos de los efectos secundarios reportados en la literatura son obstrucción de la sonda, mala colocación, infecciones nasofaríngeas, disfagia, odinofagia, erosión, ulceración y necrosis de la piel o mucosas, y perforación del tubo digestivo (2,7).
El propósito de este estudio es describir los hallazgos endoscópicos provocados por sonda nasogástrica tipo Levin, en pacientes hospitalizados que fueron referidos al servicio de endoscopia por indicación de hemorragia digestiva alta.
Material y métodos
Se incluyeron pacientes de terapia intensiva y hospitalizados en diferentes servicios de un centro de referencia de tercer nivel de atención. Todos los pacientes adultos de ambos sexos quienes tenían colocada sonda nasogástrica tipo Levin, y que fueron referidos a endoscopia superior por indicación de hemorragia digestiva alta entre junio de 2018 a junio de 2019 fueron incluidos. El equipo utilizado para todos los estudios fue un gastroscopio Fujifilm EG 590ZW. Los pacientes fueron identificados por la base de datos del servicio de endoscopia y la información adicional fue recabada en el expediente electrónico. Se extrajeron las características demográficas de los pacientes, diagnósticos de hospitalización, servicio a cargo, uso de anticoagulación durante su estancia, días de uso de la sonda al momento del procedimiento endoscópico, manifestación del sangrado, requerimiento transfusional y de terapia endoscópica. Se describieron todos los hallazgos endoscópicos de las lesiones gastrointestinales, definiéndolas como asociadas o probablemente asociadas al uso de la sonda nasogástrica; y se observó la evolución de los pacientes a los 30 días para descartar presencia de resangrado.
Para el análisis se usó estadística descriptiva con medianas y rangos intercuartiles; frecuencias y porcentajes, según corresponda; y para comparar las variables categóricas se usó prueba exacta de Fisher. SPSSv21, p <0.05.
Resultados
Se realizaron 181 endoscopias superiores indicadas por hemorragia digestiva alta en 179 pacientes durante 12 meses; de estos, 17 pacientes (9.4%) tenían colocada una sonda nasogástrica Levin (Tabla 1). La mayoría de los pacientes fueron masculinos (53%); y la mediana de edad fue 62 años (RIC 48-67). El tiempo de permanencia de la sonda fue una media de 5 días (RIC 2-9), todas con un calibre de 16 Fr. Se reportó sangrado manifiesto en 15/17 (89%); de los cuales: melena 12/17, pozos de café 2/17 y hematemesis 1/17; en otros dos pacientes se manifestó como descenso del nivel de hemoglobina respecto a la basal. Siete pacientes fueron referidos de terapia intensiva, el resto fueron de diferentes servicios de hospitalización.
Tabla 1 Pacientes que recibieron nutrición por sonda nasogástrica y presentaron hemorragia digestiva alta.
| Características | Total n = 17 (%) |
|---|---|
| Pacientes con SNG | 17 (9.4%) |
| Sexo masculino | 9 (53%) |
| Edad (mediana) | 62 (19-80) |
| Tiempo permanencia sonda, días (RIC) | 5 (1-12) |
| Manifestación sangrado | |
| – Melena | 12 |
| – Pozos de café | 2 |
| – Hematemesis | 1 |
| Sangrado no manifiesto | |
| – Descenso de hemoglobina | 2 |
| Especialidad a cargo | |
| – Terapia intensiva | 7 |
| – Cardiología | 3 |
| – Neurocirugía | 2 |
| – Oncología | 2 |
| – Neurología | 2 |
| – Gastroenterología | 1 |
| Anticoagulación (enoxaparina) | 4 (23.5%) |
| Requerimiento transfusional | 6 (35.3%) |
SNG: sonda nasogástrica, RIC: rango intercuartil.
El diagnóstico más frecuente de hospitalización fue choque séptico en 5 pacientes, seguido por enfermedad vascular isquémica en 4 pacientes.
En todos los pacientes hubo lesiones mucosas asociadas a sangrado (Tabla 2). El 23.5% (4/17) presentó desgarro mucoso asociado directamente al efecto mecánico de la sonda (p 0.0003; OR 49.5 IC95% 5.2-476, Fig. 2. A, B, C y D); y el 58.8% (10/17) tuvo esofagitis por probable efecto mecánico (p 0.000; OR 27.5 IC95% 8.3-91.2, Fig. 3. A, B y C). El resto de las lesiones gastrointestinales reportadas fueron úlceras gástricas (4/17), en la unión esofagogástrica (3/17), y en hipofaringe (2/17); así como múltiples erosiones gástricas y duodenales (6/17). Se detectó que 4 pacientes (23.5%) estaban anticoagulados con enoxaparina; y 6 pacientes (35.3%) recibieron transfusión de al menos 1 paquete globular (RIC 1-3).
Tabla 2 Hallazgos endoscópicos asociados a sangrado por sonda nasogástrica.
| Lesión endoscópica | Frecuencia n = 17 (%) |
|---|---|
| Esofagitis | 10 (58.8%) |
| Úlceras | |
| – Hipofaringe | 2 (11.76%) |
| – Unión esofagogástrica | 3 (17.64%) |
| – Gástricas | 4 (23.5%) |
| Desgarro de mucosa | 4 (23.5%) |
| Erosiones | 6 (35.3%) |
En cuanto al tratamiento endoscópico 5 pacientes presentaron sangrado activo al momento del estudio, por lo que a 4 de éstos se trató con coagulación con argón plasma (2 con terapia combinada con hemoclips) por presentar úlceras y desgarro mucoso; y el quinto paciente se trató con hemoclips por desgarro de mucosa gástrica. Ninguno resangró a 30 días de seguimiento.
Discusión
La sonda nasogástrica es útil para la alimentación enteral y terapia de descompresión gástrica en pacientes hospitalizados; sin embargo, la sonda Levin por su material plástico que al contacto con calor y ácido gástrico se endurece, se ha asociado a importantes efectos adversos ya descritos en la literatura como úlceras, erosiones, necrosis de la mucosa e incluso perforación (2). En nuestro estudio si existe una asociación de la sonda nasogástrica incluso desde las primeras 24 horas de su colocación, con lesiones gastrointestinales que provocaron hemorragia, requiriendo de terapia endoscópica y transfusión de hemoderivados, lo cual incrementa la morbi-mortalidad de los pacientes y los costos de hospitalización. Las limitaciones de nuestro estudio son que es retrospectivo, en un solo centro y con un número pequeño de pacientes. Se requieren estudios prospectivos comparativos y de costo-eficacia frente a sondas no plásticas.
Conclusión
La nutrición enteral es considerada para pacientes con función gastrointestinal intacta. La colocación de sondas nasogástricas Levin se asoció con la presencia de lesiones gastrointestinales que provocaron hemorragia digestiva alta hasta en casi el 10% de todas las causas de hemorragia en 12 meses del estudio. Se deben tomar en consideración dichos hallazgos para futuros estudios prospectivo.
