Introducción

Debido a la presencia de estudios de imagen como la colangiorresonancia magnética (CRM), la ecoendoscopia, y la tomografía computada, la colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE) se ha posicionado como un procedimiento de predominio terapéutico y/o paliativo¹. Durante la realización de una CPRE, se realizan procedimientos que también tienen carácter puramente diagnóstico como son: la colangiografía, el cepillado, la citología, la biopsia y en la actualidad hasta la colangioscopia por lo que definir a la CPRE como puramente terapéutica absolutista².

La CPRE tiene especial indicación en los pacientes con ictericia obstructiva, y debido a los riesgos que conlleva, este estudio debe tener una indicación clara evaluando el riesgo-beneficio para el paciente. Sin embargo, aunque en la mayoría de los hospitales de tercer nivel en Latinoamérica se siguen de manera estricta los protocolos para la realización de este estudio, la realidad en los centros de segundo nivel de atención es diferente. En estos centros utilizan este recurso aun como de primera línea incluso en el diagnóstico de los pacientes. Este sobreuso, condiciona mayor exposición a los riesgos no solo de morbilidad, sino también de mortalidad sin una justificación clara.

Objetivo

Realizar la concordancia del diagnóstico de envío y el diagnóstico postCPRE en pacientes femeninos con sospecha de patología obstructiva de la vía biliar en un Hospital General en Ciudad Juárez.

Material y métodos

Se realizó un estudio de corte transversal donde se evaluaron los pacientes femeninos sometidos a CPRE en el Hospital General de Zona No. 35 – Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en Ciudad Juárez, Chih., durante el periodo de enero a junio del 2019.

Se incluyeron todos los pacientes femeninos hospitalizados y en quienes se les realizo una CPRE (solicitada por su médico tratante) durante su internamiento. Se excluyeron aquellas pacientes con cirugía previa de vesícula biliar, aquellas con CPRE previa, y las pacientes que no desearan formar parte del estudio.

Se midieron las variables, edad, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), diagnóstico preCPRE, diagnóstico postCPRE, bilirrubina total y diferencial, amilasa, enzimas hepáticas y complicaciones. Se realizaron proporciones para las variables cualitativas, promedios y desviación estándar para las variables cuantitativas. Se realizó un análisis de concordancia mediante Kappa de Cohen entre el diagnóstico preCPRE y el diagnóstico postCPRE con el programa estadístico SPSS^® versión 23.

Resultados

Se incluyeron 80 pacientes de un total de 120. Se excluyeron 18 pacientes con cirugía de vesícula biliar previa, 15 con CPRE previa y 7 pacientes que no firmaron la hoja de consentimiento informado. En la tabla 1 se observan las características generales de las pacientes estudiadas.

El diagnóstico de envío (preCPRE) más frecuente fue coledocolitiasis (77.5%) y el segundo fue pancreatitis biliar (12.5%), el resto de los diagnósticos se muestran en la figura 2.

Figura 1 Flujograma de los pacientes incluidos en el estudio. 

Figura 2 Frecuencia de diagnóstico de envío.CCL: colecistitis, VB: vía biliar. 

Con respecto al diagnóstico postCPRE, la coledocolitiasis fue el más común, aunque con un porcentaje menor (50%). Llama la atención que el segundo diagnóstico más común fue de vía biliar normal y el de estenosis del esfínter de Oddi (20% en cada uno), el resto de los diagnósticos se muestra en la figura 3.

Figura 3 Frecuencia de diagnóstico postCPREVB: vía biliar, EO: esfínter de Oddi. 

Cuando se compararon las variables numéricas en los pacientes previo a la CPRE, se dividieron en dos grupos; el grupo de coledocolitiasis vs el grupo otros diagnósticos, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (tabla 2).

Cuando se realizó el mismo análisis con los cambios que generó el diagnóstico postCPRE, si se encontraron diferencias significativas en las variables bilirrubina directa, ALT y AST (tabla 3).

Se realizó un análisis con el índice de Kappa de Cohen entre el diagnostico pre y postCPRE, encontrando una concordancia de solo el 47.5%, con un índice de 0.05 que traduce una fuerza de concordancia muy baja (tabla 2).

El rango de complicaciones en ambos grupos oscilo en el 17.5% en ambos grupos, con la pancreatitis postCPRE como la complicación casi absoluta con un 16.2%, siendo el sangrado de una paciente la única complicación diferente y solo apareciendo en el grupo de otros diagnósticos (figura 4).

Figura 4 Complicaciones en número y porcentaje según el diagnóstico postCPRE. 

Cuando se comparo el rango de pancreatitis postCPRE según el diagnóstico postCPRE no se evidencio diferencia estadísticamente significativa ni una diferencia clínicamente significativa entre ambos grupos (tabla 5).

El rango de complicaciones en los pacientes con diagnóstico postCPRE de VB normal fue del 25% (4/16), con 3 casos (18.7%) de pancreatitis postCPRE y 1 caso (6.25%) de sangrado de papila.

Discusión y conclusiones

La CPRE es un procedimiento común, accesible y con fines terapéuticos, sin embargo, con un rango importante de complicaciones. Actualmente no se deberá considerar a la CPRE como un procedimiento diagnóstico, ni rutinario antes de una cirugía de vesícula biliar.

Aunque la CPRE puede diferenciar entre causas obstructivas y no obstructivas hasta en un 95%³, no se justifica el envío a menos que la sospecha sea alta y con intención terapéutica o paliativa. La sensibilidad y especificidad para detectar coledocolitiasis es mayor de 95%, por lo que la CPRE es el estándar de oro para su tratamiento. La coledocolitiasis en el diagnóstico postCPRE más frecuente, cuya prevalencia oscila entre el 36.8%⁴ hasta en el 57.9%⁵ de los casos. En el presente estudio se obtuvo una frecuencia del 50%, acorde a la literatura publicada.

Otra indicación clara es el tratamiento de la disfunción del esfínter de Oddi, cuyo diagnóstico manométrico es un faltante en la mayoría de las unidades de segundo nivel. Entonces, ¿cómo procedemos ante un caso de sospecha de este diagnóstico? Lo más probable es que realicemos una esfinterotomia y que se haga un diagnóstico de una estenosis del EO de etiología a determinar. En el presente estudio se obtuvo una frecuencia del 20% de los casos.

Como segundo diagnóstico más frecuente, se encontró un 20% de CPRE con hallazgos normales. El hallazgo anterior, tiene un porcentaje similar a otro encontrado en Argentina donde el 12% de las CPRE fueron realizados en pacientes sin patología⁵. Obviamente no es un dato para presumir, pero es un dato crudo que si nos sirve para mejorar los estándares de calidad tanto en la técnica como en los resultados.

El rango de pancreatitis postCPRE es de 9.5% y se han identificado como factores de riesgo la inserción accidental de la guía metálica hacia el conducto pancreático (OR 2.25; P = 0.014) y una vía biliar común de diámetro <9 mm (OR 2.03; P= 0.006)⁶. En el presente estudio el rango de pancreatitis postCPRE fue de 16.25% sin diferencia entre el grupo postCPRE de coledocolitiasis y el de otros diagnósticos. Sin embargo, el numero de cuadros de pancreatitis postCPRE en pacientes con VB normal fue de 18.7%, un porcentaje importante y preocupante debido a que esta complicación se evitaría si se filtraran mejor las programaciones de CPRE ante un paciente con poca o ninguna indicación del procedimiento. Otra complicación presentada fue la de hemorragia (segunda en frecuencia después de la pancreatitis postCPRE) que está en relación con la realización de una esfinterotomia o precorte. Aunque no se presentó mortalidad en la población estudiada, se deberá tener en mente que tanto la pancreatitis grave, como una hemorragia grave (0.1-0.5%) pueden otorgar mortalidad al grupo estudiado.

Debemos plantearnos en la realidad de nuestras unidades, y aunque ya no es conveniente considerar a la CPRE como un procedimiento meramente diagnóstico, debemos ser juiciosos para la realización de este estudio, siguiente un protocolo “mínimo” bajo el sustento de información cínica, laboratorios sugerentes y estudios de imagen. Este resultado pone en foco rojo tanto los envíos, como el consenso para la realización de la CPRE dentro de la unidad estudiada.