Introducción

En la actualidad la esfinterotomía endoscópica combinada con canastilla y/o catéter con balón es el método estándar para el manejo de la coledocolitiasis con una efectividad de aproximadamente 85% a 90%¹. Sin embargo, en aproximadamente 10% a 15% de los pacientes no es posible la remoción de los cálculos con este método por presencia de litos de difícil manejo². Se define como “litos de difícil manejo” aquellos mayores de 2 cm de diámetro (Figura 1) o de localización y forma inusual, impactados, múltiples o con una alteración de la vía biliar que dificultan su extracción y que obliga la realización de otras modalidades terapéuticas de fragmentación como la colangioscopia convencional con láser o más recientemente por un sistema de colangioscopia directa llamado Spyglass³,⁴. La falla en la eliminación de los cálculos de la vía biliar ocasiona obstrucción biliar, colangitis y pancreatitis con el consecuente aumento de la morbilidad y mortalidad⁵.

Figura 1 Lito de más de 2cm de diámetro Impactado. 

La visión endoscópica convencional de la vía biliar se realiza desde hace más de dos décadas a nivel mundial; sin embargo, los endoscopios utilizados para este fin solían ser frágiles, poco funcionales y muy caros, además de requerir el trabajo coordinado de dos endoscopistas⁶.

En febrero del 2015 fue introducido en la práctica clínica el SpyGlass DVS de Boston Scientific (Natick, Mass.), un colangioscopio mejorado que resolvió muchos de los problemas ópticos y de funcionalidad, permitiendo el tratamiento exitoso de los cálculos de difícil manejo al fragmentarlos con láser (Figura 2). El nuevo endoscopio está diseñado para ser usado por un solo endoscopista, acoplado a la unidad de mando del duodenoscopio. Tiene mejor iluminación, resolución y ángulo de visibilidad, lo que se traduce en una visión optimizada, además de contar con dos controles para mover la punta en las cuatro direcciones habituales de un endoscopio y un canal de trabajo de 1.2 mm, que permite el paso de una pinza endoscópica para tomar biopsias bajo visión directa o de la fibra óptica para el láser con la que se realiza la litotripsia, así como un canal de agua y doble fibra óptica para la iluminación.

Figura 2 Se observan la vía biliar y conductos hepáticos por colangioscopía. 

Presentamos una revisión de 10 casos de coledocolitiasis difícil resueltos por colangioscopia con spyglass y litotripsia laser realizados en nuestro hospital para valorar los resultados de esta técnica endoscópica en la resolución de esta patología.

Objetivo

Valorar la utilidad de la colangioscopía por spyglass y litotripsia laser en la resolución de la coledocolitiasis difícil.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo, de enero de 2015 a enero de 2019 de pacientes a los cuales se les realizo colangioscopia por medio de spyglass y litotripsia laser por diagnóstico de coledocolitiasis difícil en el Hospital 1ro de Octubre del ISSSTE de la Ciudad de México, todos los procedimientos fueron realizados por el mismo médico. El estudio se realizó en el marco de un hospital público y de formación de residentes.

Las variables analizadas fueron edad, sexo, tiempo quirúrgico total, complicaciones intraoperatorias, complicaciones postoperatorias, tiempo de estancia intrahospitalaria, recidiva de coledocolitiasis y resolución de la coledocolitiasis. Se dio seguimiento de los pacientes por un periodo de 6 meses por medio de la consulta externa. Se revisaron los expedientes clínicos y se verifico que estuvieran reportadas todas las variables a analizar.

El tiempo quirúrgico total se calculó desde el momento en que comenzó la CPRE, incluida la colangioscopia, hasta que finalizó todo el procedimiento. Las complicaciones transoperatorias se registraron durante el tiempo total del procedimiento. Las complicaciones postoperatorias se registraron desde el término de la colangioscopía y mientras el paciente permaneció en el hospital hasta su egreso. El tiempo de estancia intrahospitalaria se registró desde el término de la colangioscopia hasta su egreso a domicilio. La recidiva de la coledocolitiasis se documentó desde el alta hospitalaria del paciente hasta los 6 meses de seguimiento en la consulta externa. En todos los pacientes se realizó colangiografía transoperatoria para corroborar resolución de cuadro de coledocolitiasis.

Todos los pacientes presentaron consentimiento informado. Se les aplico xilocaina al 10% en el istmo de las fauces previo a introducción de videoduodenoscopio. las colangioscopias fueron realizadas en la sala de endoscopia con el paciente posición lateral izquierda y sedación consciente por un anestesiólogo. Se administró un supositorio de indometacina y una ámpula iv de butilhioscina justo antes del procedimiento a todos los pacientes. Se administraron antibióticos iv antes y después del procedimiento. El estudio se realizó con insuflación de CO2.

Todos los pacientes contaban con esfinterotomia previa. Todos los pacientes presentaban endoprotesis biliar de 10cmx10fr la cual fue retirada antes de la introducción del colangioscopio. Posterior a litotripsia laser por medio de Spy Glass se realizó en todos los pacientes barridos con balón con extracción satisfactoria de litos. A todos los pacientes se les realizo colangiografia de control posterior al barrido con balón no observándose defectos de llenado de la vía biliar.

Se utilizó el videoduodenoscopio FUJI ED-530XT y flouroscopio con brazo en C móvil (BV Endura, Philips^®). La canulación de la papila se realizó con esfinterotomo sobre un alambre guía de 0,025 pulgadas.

Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron pacientes derechohabientes del Hospital Regional 1ro de Octubre de la ciudad del México los cuales son, con una edad de 18 años en adelante, de ambos sexos, con diagnóstico ya establecido de colédocolitiasis no resuelta por coledocolitiasis difícil y que son tributarios de colangioscopía, pacientes con CPRE previa por misma patología a los cuales se les realizo esfinterotomia y colocación de endoprotesis biliar. Se incluyen pacientes en los cuales no existió suspensión del estudio por algún motivo.

Se excluyeron paciente con falta de certeza diagnostica de coledocolitiasis, paciente con edad menor de 18 años. Se excluyen pacientes sin CPRE previa por misma patología, pacientes en los cuales se encontró posterior a colangioscopía otro diagnostico diferente a coledocolitiasis.

Se eliminaron pacientes que no tuvieran en sus expedientes información de los datos a analizar.

Análisis estadísticos

Los resultados se expresan en números, promedios, porcentajes, rangos y se distribuyó en tablas para su interpretación.

Resultados

En el periodo estudiado de 48 meses, se operaron un total de 10 pacientes, 3 (30%) de sexo masculino y 7(70%) del sexo femenino. El promedio de edad fue de 62 (rango de 50 a 71). El tiempo quirúrgico promedio fue de 70min con rango de -50 a 80 min. No surgieron incidentes ni complicaciones transoperatorias ni postoperatorias. El tiempo de promedio de hospitalización posterior a la colangioscopía fue de 72 horas (3 días) con rango de 48 a 96 horas. Por medio de colangiografía, realizada previo al término de la colangioscopía, se corroboro que en todos los pacientes se resolvió el cuadro de coledocolitiasis al no existir evidencia de litos residuales o defectos de llenado de la vía biliar (Figura 3 y 4).

Figura 3 Extracción de litos con balón posterior a litotripsia laser. 

Figura 4 Orificio ampular y litos posterior a colangioscopía. 

Ningún paciente durante el seguimiento de 6 meses ha presentado recidiva de coledocolitiasis. No se presentaron casos de mortalidad.

Discusión

Existen varios factores que dificultad la extracción endoscópica de los cálculos de la vía biliar, los cuales se pueden clasificar así: dificultad anatómica para acceder a la vía biliar (p. ej. divertículo periampular, forma sigmoidea de la vía biliar, vía biliar distal delgada, postgastrectomía Billroth tipo II o gastroyeyunostomía en Y de Roux; múltiples cálculos; gran tamaño de los cálculos (diámetro >15 mm); forma inusual de los cálculos (p. ej. Forma de barril); localización de los cálculos (p. ej. intrahepático, conducto cístico) o los que están proximal a una estenosis⁷.

Kim y colaboradores, en un estudio prospectivo, encontraron que una longitud menor de 36 mm de la rama distal del ducto biliar común (colédoco) y una angulación distal del colédoco ≤135 grados fueron los factores que más contribuyeron a la dificultad en la remoción endoscópica de los cálculos de la vía biliar común⁸.

Los estudios con litotripsia láser (LL) por colangioscopia peroral han mostrado una efectividad en la fragmentación de cálculos biliares del 92%. Complicaciones como hemobilia y colangitis ocurrieron en 7% de los pacientes⁹.

Neuhaus y colaboradores¹⁰ compararon en un estudio prospectivo aleatorizado LOCE (litotripsia con ondas de choque) y LL guiada por colangioscopia peroral en pacientes con cálculo difícil de la vía biliar y observaron que la litotripsia láser fue más efectiva que la litotripsia con ondas de choque extracorpórea en términos de aclaramiento del cálculo (97% frente a 73%, p <0,05) y duración de tratamiento (0,9±2,3 días frente a 3,9±3,5 días p <0,001).

En Estados Unidos LOCE es rara vez realizada para el manejo de los cálculos de la vía biliar, en la mayoría de los centros se prefiere la litotripsia láser o la litotripsia electrohidráulica guiada por colangioscopia.

Recientemente se ha desarrollado un nuevo sistema de colangioscopia peroral, el sistema Spyglass^®, que supera algunas de las limitaciones del sistema convencional de colangioscopia de doble operador debido a que puede ser operado por un solo endoscopista, permite direccionalidad en 4 vías y provee un canal de irrigación independiente, que permite mantener un campo colangioscópico claro durante el procedimiento.

Algunos estudios han reportado un aclaramiento ductal con LL/LEH a través de Spyglass^® en 73% a 91% de los pacientes con cálculos biliares en los cuales la terapia endoscópica convencional fue fallida¹¹.