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Introducción
Se estima que la litiasis vesicular tiene una prevalencia del 10 al 15% en la población mundial. Existe un espectro amplio de complicaciones, entre las cuales la colecistitis aguda es la más frecuente y se presenta en un 3.8 a 12% de los pacientes1. El rol del ultrasonido endoscópico (USE) en el diagnóstico de enfermedades biliares se ha demostrado en múltiples estudios en los últimos años; en pacientes con sospecha de coledocolitiasis ha demostrado una adecuada precisión diagnóstica y disminución de la práctica de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica hasta en un 50%, con la consiguiente reducción de sus complicaciones asociadas2,3. En la microlitiasis el USE tiene una precisión mayor al 90%, en pacientes con síndrome poscolecistectomía con sospecha de litiasis remanente como causa de este el USE puede utilizarse como primera herramienta diagnóstica, debido al bajo rendimiento de otros métodos diagnósticos4,5.
El ultrasonido (US) abdominal y la tomografía computarizada (TC) son métodos de imagen de primera elección en pacientes con sospecha clínica de enfermedad vesicular, sin embargo, en los casos en los que no aportan información y la sospecha sigue siendo elevada se desconoce cuál es el papel de otros estudios como el USE en el diagnóstico; tal es el caso de la sospecha de colecistitis aguda. Existe poca evidencia del USE en el escenario previamente mencionado, del Pozo, et al. estudiaron un grupo de 33 pacientes con sospecha de enfermedad biliar e imagen no invasiva negativas a quienes se les realizó USE. Encontraron anormalidades biliares en 27 pacientes (51.5%), de estos siete con coledocolitiasis, tres con colelitiasis, dos con coledocolitiasis más colelitiasis y cinco con microlitiasis. Concluyeron que en pacientes con bajo riesgo de enfermedad biliar el USE es útil en la detección de patología no detectada por estudios de imagen convencionales como el US abdominal y la TC6.
En este estudio nosotros evaluamos la utilidad del USE en pacientes con sospecha de enfermedad vesicular, específicamente colecistitis aguda o crónica agudizada, que contaran con estudios de imagen no invasivos no concluyentes, realizando una correlación entre los hallazgos ultrasonográficos y el resultado histopatológico.
Material y métodos
Se realizó un estudio transversal desde enero de 2015 a junio de 2016 en el Hospital Fundación Clínica Médica Sur. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años que acudieran al Servicio de Urgencias o consulta externa con cuadro clínico sugerente de patología de vía biliar en quienes se realizaran estudios de imagen no invasivos como US abdominal y TC de abdomen con resultado negativo para colecistitis aguda o coledocolitiasis, y se les realizara colecistectomía y se contara con resultado histopatológico. Los pacientes con diagnóstico positivo de patología biliar por estudios de imagen no invasivos o que no dieran su consentimiento informado fueron excluidos. Todos los pacientes incluidos firmaron consentimiento informado para el procedimiento realizado. Del expediente electrónico y físico se extrajeron datos como variables demográficas y resultados de estudios de imagen, laboratorio e histopatológico. Todos los pacientes fueron sometidos a colecistectomía, obteniendo así el espécimen y diagnóstico histopatológico para su correlación con los hallazgos ultrasonográficos.
Examen y variables de ultrasonido endoscópico
Una vez que se valoraron los estudios de imagen no invasivos y estos no fueron concluyentes para enfermedad biliar, a todos los pacientes se les realizó USE. El procedimiento fue realizado por un solo endoscopista, con el equipo Olympus 140 y consola Aloka alfa 5. Las variables valoradas fueron: presencia o ausencia de litiasis y microlitiasis, litos en conducto biliar común (CBC) y pancreático (CP), grosor de la pared vesicular en milímetros, líquido perivesicular, adenopatías y características de estas, como número y diámetro, así como diámetro en milímetros del CBC y el CP.
Análisis estadístico
Se utilizó estadística descriptiva con frecuencias absolutas y relativas. Medidas de tendencia central y dispersión (media ± DE o medianas [rango intercuartílico]) de acuerdo con la distribución de las variables.
Se empleó un análisis de regresión logística para correlacionar las variables del USE con el diagnóstico histopatológico. Para las variables que presentaron una correlación positiva se calcularon la sensibilidad, la especificidad y valores predictivos.
El análisis se realizó con el software SPSS® versión 20.
Resultados
Treinta y cuatro pacientes cumplieron los criterios de inclusión, 19 (55.8%) fueron mujeres y la mediana de edad de 49.5 (12-81) años. Los datos clínicos por los cuales acudieron a valoración se muestran en la tabla 1. A su ingreso, la mediana de bilirrubina total fue de 1.02 (0.7-2.0) UI/l, la de aspartato aminotransferasa (AST) 41 (23.2-106.5) UI/l, la de alanino aminotransferasa (ALT) 37.5 (17.2-115.7) UI/l y la de gamma glutamil transpeptidasa (GGT) 49 (18-233) UI/l. En la tabla 2 se muestran los resultados de las pruebas de función hepática completos y leucocitos séricos.
Tabla 1 Características basales (clínicas y de imagen) de los pacientes incluidos
| Características basales | N = 34 n (%) |
|---|---|
| Edad (IQR)* años | 49.5 (12-81) |
| Mujer | 19 (55.8) |
| Síntomas y signos | |
| – Dolor en hipocondrio derecho | 34 (100) |
| – Náuseas/Vómito | 29 (85) |
| – Murphy | 18 (53) |
| Imagen | |
| – Ultrasonido abdominal | 34 (100) |
| – Tomografía computarizada | 6 (17.6) |
| – Resonancia magnética | 0 |
| Histopatología | |
| – Colecistitis aguda | 11 (32.3) |
| – Colecistitis crónica agudizada | 23 (67.7) |
IQR: intervalo intercuartil 25-75.
Tabla 2 Estudios de laboratorio al ingreso
| Laboratorios | Mediana (IQR) |
|---|---|
| AST UI/l | 41 (23.2-106.5) |
| ALT UI/l | 37.5 (17.2-115.7) |
| Bilirrubina total UI/l | 1.02 (0.7-2.0) |
| Bilirrubina directa UI/l | 0.18 (0.1-1.1) |
| Fosfatasa alcalina UI/l | 98.5 (73-146) |
| GGT UI/l | 49 (18-233) |
| Leucocitos mill/ml | 10.1 (6-18.7) |
| Neutrófilos mill/ml | 7.6 (0.9-17.4) |
ALT: alanino aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; GGT: gamma glutamil transpeptidasa; IQR: Intervalo intercuartil 25-75.
Resultados de ultrasonido endoscópico
Se realizaron 34 USE (uno por paciente), los hallazgos encontrados se muestran en la tabla 3: 33 (97%) pacientes tuvieron litos en la vesícula biliar, 12 (52%) en el conducto biliar suprapancreático, 6 (18%) en el CBC y 2 (6%) en el CP. Características encontradas por USE en la vesícula biliar: grosor de la pared vesicular de 4.1 ± 1.2 mm, en 8 (24%) pacientes se encontró líquido perivesicular y en 19 (56%) adenopatías pericísticas de características inflamatorias. El diámetro de las adenopatías fue de 10 (8.5-14.5) mm; en pacientes con colecistitis aguda fue mayor, con un promedio de 12 (10-15.2) mm.
Tabla 3 Hallazgos endosonográficos documentados en los pacientes incluidos
| Hallazgo | N = 34 n (%) |
|---|---|
| Microlitiasis | |
| – Vesícula biliar | 33 (97) |
| – Conducto biliar común | 6 (18) |
| – Conducto biliar suprapancreático | 12 (52) |
| – Conducto pancreático | 2 (6) |
| Pared vesicular (mm) | 4.1 ± 1.2 |
| Líquido perivesicular | 8 (24) |
| Adenopatías | 19 (56) |
| – Única/múltiple | 12 (35)/7 (21) |
| Conducto (mm) | |
| – Biliar común | 3.03 ± 2.07 |
| – Pancreático | 1.97 ± 0.16 |
En el análisis de regresión logística para para factores predictores de colecistitis aguda solo la presencia de adenopatía pericística tuvo significancia estadística (OR: 1.9; IC 95%: 1.2-3.2; p = 0.008). La presencia de adenopatía pericística tuvo una sensibilidad del 60.8%, especificidad del 90.9% y un área bajo la curva de 0.73.
Discusión
Existen escenarios clínicos en donde no disponemos de herramientas diagnósticas adicionales que nos ayuden a confirmar o descartar patologías y de esta forma se retrasa o no se proporciona un tratamiento adecuado. Este es el caso en pacientes con sospecha clínica de colecistitis aguda, en quienes el US abdominal es el estudio de primera elección, pero, sin embargo, su precisión diagnóstica es tan solo del 67%7.
El diagnóstico de colecistitis aguda por los criterios de Tokio, los cuales incluyen un estudio de imagen con colelitiasis o colecistitis aguda, tiene una sensibilidad del 74%, especificidad del 62% y valor predictivo positivo del 80%1. La ausencia de evidencia por imagen de litiasis vesicular o colecistitis aguda pone en duda el diagnóstico y, por ende, la realización de colecistectomía a pesar de la sospecha clínica.
El USE tiene una buena sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de patologías biliares, particularmente en microlitiasis y coledocolitiasis, incluso comparándolo con otros métodos diagnósticos con buena precisión como la colangiorresonancia8. Thorbøll, et al. realizaron un estudio similar al nuestro en donde evaluaron la utilidad del USE en 35 pacientes con dolor abdominal y US transabdominal normal, encontrando 18 (52.4%) con colelitiasis; en 15 de los 18 el diagnóstico se confirmó por cirugía y hasta el 87% tuvo remisión de síntomas después de 12 meses de seguimiento9.
Nuestro estudio tuvo como objetivo valorar la utilidad del USE en el escenario clínico mencionado. Todos los pacientes tuvieron un hallazgo histopatológico anormal, siendo la colecistitis crónica agudizada el más frecuente. Respecto al USE, debido a que no existen criterios establecidos por USE para el diagnóstico de colecistitis aguda, nosotros tomamos en cuenta los establecidos en US abdominal; el 97% de los pacientes tuvieron litos en la vesícula biliar y el grosor de la pared vesicular fue de 4.1 ± 1.2 mm. En nuestro estudio la presencia de líquido perivesicular y el grosor de la pared no tuvieron asociación con el diagnóstico de colecistitis aguda, sin embargo, la presencia de adenopatías pericísticas se asoció con colecistitis aguda con una sensibilidad del 61%, una especificidad del 91% y un área bajo la curva de 0.73.
Dentro de las limitaciones de nuestro estudio podemos mencionar que es una muestra pequeña, pero no existe otro estudio en la literatura que valore los posibles criterios en USE en el diagnóstico de colecistitis aguda; en segundo lugar se trata de un diseño retrospectivo, sin embargo, la elección de los pacientes posterior a estudios no concluyentes se realizó de forma prospectiva. Se requiere de un seguimiento a largo plazo de los pacientes que valore la remisión de síntomas con la colecistectomía y de esta forma la utilidad del USE específicamente en este escenario. Como se mencionó previamente, los criterios diagnósticos de colecistitis aguda son un conjunto de variables clínicas, laboratorio e imagen, por lo que para valorar la precisión diagnóstica del USE se requiere de un análisis compuesto con las otras variables, que se planea realizar en un futuro.
En conclusión, el USE puede ser una herramienta útil en pacientes con cuadro clínico sugerente de patología de origen vesicular y estudios de imagen no invasivo no concluyentes. La presencia de adenopatías pericísticas se asocian con colecistitis aguda comprobada en la pieza quirúrgica.
