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Introducción
En pacientes con diverticulosis de colon sigmoides se puede presentar diverticulitis aguda hasta en un 4%1 en los menores de 50 años2. La diverticulitis de colon derecho es poco común en los países occidentales y tiene una mayor incidencia en asiáticos. Fue descrita por primera vez en 1912 y aún no hay guías de manejo establecidas3. Los divertículos de colon derecho se asocian a patología congénita y por lo general se presentan de forma solitaria, con un cuadro clínico similar al de la apendicitis4-6.
El objetivo es reportar un caso poco frecuente en nuestra población, con resultado exitoso, y realizar una revisión de literatura.
Caso clínico
Mujer de 40 años con abdomen agudo de 24 horas de evolución de inicio en el mesogastrio con migración a la fosa iliaca derecha, irritación peritoneal, náuseas, vómito de contenido gástrico y fiebre de 38.5 °C. El ultrasonido abdominal reporta apéndice engrosado, con líquido libre periapendicular. En el laboratorio encontramos leucocitosis, linfocitopenia, neutrofilia y bandas 3%.
Se realiza abordaje medio infra- y supraumbilical, encontrando un plastrón en el ciego con cambios de coloración de aproximadamente 5 cm de diámetro, fijo a la fascia de Toldt, con líquido purulento. Se realiza hemicolectomía derecha con ileotransverso anastomosis terminolateral, con adecuada evolución.
El reporte histopatológico refiere invaginación de la mucosa de la capa muscular propia (Fig. 1), la cual se encuentra con intenso infiltrado linfocitario y polimorfonucleares, restos celulares y localmente se identifican colonias bacterianas e infiltrado inflamatorio que se extiende a toda la pared e infiltra el tejido adiposo. Se identifican dos pólipos de tipo inflamatorio en el colon. La mucosa del apéndice cecal presenta hiperplasia de los folículos linfoides y bordes libres de lesión sin alteraciones histológicas de importancia (Fig. 2). Reporte:
Figura 1 Corte histopatológico. Al microscopio, el corte de la lesión en el ciego muestra una invaginación de la mucosa que diseca la capa muscular propia; se encuentra revestida por intenso infiltrado linfocitario con polimorfonucleares, restos celulalres y focalmente se identifican colonias bacterianas de tipo cocoide; el infiltrado inflamatorio se extiende a toda la pared e infiltra el tejido adiposo. En la mucosa del colon se identifican dos pólipos de tipo inflamatorio; la mucosa restante del ciego y del colon está revestida por criptas largas con mucoproducción variable, rodeadas por lámina propia en la que se observa un aumento importante en la cantidad de linfocitos que se acompañan de células plasmáticas y escasos eosinófilos.
– Diverticulitis aguda purulenta en el ciego (Fig. 3).
– Peritonitis purulenta.
– Pólipos inflamatorios (dos) en mucosa de colon.
– Hiperplasia folicular del apéndice cecal.
Figura 3 Divertículo en el ciego. Al corte, la mucosa de íleon se observa de color café, amarillenta, con aspecto edematoso; la mucosa de colon muestra a nivel del ciego una lesión ulcerada, puntiforme, retráctil, de 1 cm de eje mayor; la mucosa que la rodea es de color rojo vino; al corte se identifica una invaginacion de la mucosa que se extiende hasta la serosa, donde queda rodeada por material purulento; la luz se ocupa por materia fecal. La mucosa restante presenta dos formaciones polipoides de 0.3 cm, amarillas y blandas. El tejido adiposo adyacente presenta vasos congestivos; no se observa otra alteracion.
Discusión
El abdomen agudo tiene diferentes etiologías, pero la más frecuente es apendicitis aguda, y uno de los diagnósticos diferenciales más raros, por su baja incidencia, es el que se presenta en este trabajo. La diverticulitis aguda purulenta de ciego es una afección rara, con manifestaciones clínicas de apendicitis aguda, por lo que se suele confundir con esta. En nuestra paciente, el ultrasonido reportó apéndice engrosado, el cual se observó normal durante la cirugía. El diagnóstico es un reto y la tomografía computarizada abdominal es el estudio de elección, pero en este caso no se realizó ya que se pensó en apendicitis aguda por criterios clínicos, reporte de ultrasonido y estudios de laboratorio alterados. Por este motivo, obtuvimos el diagnóstico transoperatorio y se confirmó con el reporte histopatológico (Fig. 4).
Figura 4 Pieza quirurgica de 15 cm de longitud, constituida por el ciego, que mide 13 cm de longitud, con una superficie externa de color rojo vino, parcialmente cubierta por material purulento que se extiende al tejido adiposo. Se observa el apéndice cecal de 10 cm de longitud sin alteraciones, un segmento de íleon de 3 cm de longitud, el borde quirúrgico proximal de 1 cm de diametro y el borde quirúrgico distal de 3 cm de diámetro. Al microscopio, los cortes de íleon muestran la mucosa sin alteraciones. La mucosa del apéndice cecal presenta hiperplasia de los folículos linfoides. Los bordes quirúrgicos están libres de lesión, sin alteraciones histológicas de importancia.
Conclusiones
La enfermedad diverticular de colon ascendente constituye el 1.5% de todos los divertículos. Su presentación clínica se puede confundir con una apendicitis, lo cual dificulta el diagnóstico clínico. Hasta ahora se desconocen su fisiopatología y el tratamiento de elección. Diversos estudios de casos recomiendan un tratamiento conservador, que no estará indicado en pacientes con presencia de abdomen agudo, lo cual no fue nuestro caso, ya que la paciente se presentó con un cuadro franco de abdomen agudo, el cual se resolvió quirúrgicamente sin complicaciones.
