Introducción

Los aneurismas aórticos abdominales (AAA) constituyen una de las entidades clínicas que se desarrollan en el sistema cardiovascular que con mayor frecuencia ocurren dentro del espectro de las patologías que afectan la aorta humana. Típicamente se diagnostican al documentarse en estudios de imagen la presencia de una dilatación focal o localizada con un diámetro igual o mayor al 50% del diámetro normal de esta arteria, y su localización anatómica más frecuente es la porción infrarrenal de la aorta abdominal^-3.

Múltiples estudios internacionales han demostrado que la presencia de AAA aumenta de forma proporcional con la edad, reportándose una prevalencia mayor en el sexo masculino a una edad igual o mayor de 65 años y en mujeres por encima de los 70 años. En cuanto a los factores de riesgo asociados con esta patología, entre estos encontramos: el tabaquismo (actual o previo), el sexo masculino, antecedente heredo-familiar, hipertensión arterial sistémica, enfermedad coronaria y arterial periférica, y enfermedad pulmonar obstructiva crónica²,⁴. La prevalencia de estas lesiones se ha reportado del 1.4% en pacientes de 55-84 años en los EE.UU., mientras que en hombres mayores de 65 años se han reportado frecuencias desde un 2%, e incluso tan elevadas como el 8% en algunos estudios¹,⁴. Aunque existe cierta controversia respecto a una prevalencia relativamente baja en la población de origen latinoamericana en los EE.UU. y particularmente entre los mexicano-americanos, e incluso la experiencia en el manejo de esta patología en México continua siendo modesta⁵-⁷, en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ) a partir del lanzamiento del programa de tamizaje ultrasonográfico en 2015 detectamos inicialmente una prevalencia del 3.29% en la población en riesgo estudiada⁷. Desde entonces y como parte de una iniciativa de la presente administración de la Sociedad Mexicana de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular A.C. (SMACVE), los esfuerzos han continuado, y en el primer estudio multicéntrico llevado a cabo en nueve instituciones encontramos una prevalencia de AAA del 3.08%⁸, confirmando que en las cuatro áreas metropolitanas incluidas en este esfuerzo, la frecuencia de esta patología no parece ser tan diferente en proporción con la población en riesgo de otros registros internacionales. Esto nos ha llevado a la investigación más profunda de posibles factores genéticos en los mexicanos mestizos en riesgo a desarrollar AAA⁹,¹⁰.

La ruptura es sin duda la complicación más temida de los AAA y resulta mortal en la mayoría de los casos, documentándose alrededor de 200,000 muertes en el mundo secundarias a esta causa; con una letalidad de un 70 al 80%¹,⁴, lo que justifica la importancia de una detección oportuna que permita una adecuada planeación y reparación electiva. La experiencia internacional ha sugerido que la referencia temprana puede impactar directamente en la disminución de la mortalidad asociada a los procedimientos que se realizan con urgencia¹¹. Adicionalmente una de las metas más importantes de SMACVE y el Consejo Mexicano de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular en nuestro país ha sido el impulsar la expansión de programas universitarios de residencia médicas con los más altos estándares internacionales¹².

El objetivo de este estudio es el de revisar los ingresos, procedimientos, técnicas quirúrgicas y endovasculares y las defunciones intrahospitalarias asociadas a AAA en México, y analizar el impacto de la introducción de programas de formación de recursos humanos en el INCMNSZ y del tamizaje ultrasonográfico.

Material y métodos

Se trata de un estudio observacional, retrospectivo, donde primero se analizó la mortalidad nacional atribuida a AAA, además se investigó el número de los ingresos hospitalarios, procedimientos, así como los fallecimientos intrahospitalarios en la población secundarios a AAA. Se utilizaron bases de datos nacionales obtenidas del portal «datos abiertos» de la Dirección General de Información en Salud (DGIS); se analizaron todos los años disponibles en el portal para defunciones en población general, así como para egresos hospitalarios (1998-2020 y 2010-2020, respectivamente)¹³. Posteriormente se filtraron los datos según el código CIE-10 para AAA (I713, I714). El código I713 corresponde a ruptura de AAA, mientras que el I714 corresponde a AAA sin mención de esta. La variable de «asistencia médica», en el contexto de las bases de datos nacionales, se considera positiva cuando el paciente recibe cualquier tipo de intervención asistencial por un profesional de la salud, sin que esto implique necesariamente un ingreso hospitalario.

Se realizó estadística descriptiva, representada en porcentajes, frecuencias y tasas; para la obtención de las tasas de mortalidad por millón de habitantes se utilizaron las proyecciones de población a mitad de año publicadas por el Consejo Nacional de Población (CONAPO)¹⁴. Se calculó la letalidad intrahospitalaria por año, y se hicieron comparaciones con los ingresos y experiencia institucional en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del INCMNSZ. El análisis estadístico se realizó en el programa STATA versión 17, para las comparaciones de medias se utilizó la prueba t de Student y para la comparación de proporciones se utilizó la prueba Chi cuadrada. El protocolo fue aprobado por el comité de investigación y de ética del INCMNSZ.

Resultados

De acuerdo con la base nacional (BN), que incluye registros desde el año 1998 hasta el 2020, ocurrieron un total de 4,924 defunciones secundarias a complicaciones asociadas a AAA en México. La media de edad de estos pacientes fue de 74 años y la mayoría de estas defunciones, sumando un total de 3,517 (71%), ocurrieron en el sexo masculino. El número de defunciones, mortalidad y la tasa de incidencia anual se presentan con detalle en la en la figura 1. De acuerdo con la BN en 4,500 (95%) defunciones el paciente recibió contacto o maniobras por un profesional de la salud (asistencia médica), en 2,963 (60%) de estos pacientes el diagnóstico de mortalidad fue la ruptura del aneurisma aórtico, lo que nos confirma la necesidad de especialistas para el diagnóstico y manejo oportuno¹³.

Figura 1 Gráfica de mortalidad por aneurismas aórticos abdominales (AAA) durante los años de 1998 a 2020 con el análisis de tasa de mortalidad por millón de habitantes. 

En relación con los ingresos hospitalarios de los que se tiene registro en BN durante el periodo de 2010 a 2020 de un total de 984 ingresos secundarios a AAA, 899 (91%) pertenecen a la BN AAA¹³, mientras que en el INCMNSZ se ingresaron 85 (9%) pacientes. La mayoría de los individuos estudiados pertenecían al sexo masculino (68%), con una media de edad de 69 años, y un error estándar de 0.4. Un total de 811 (82%) de estos pacientes fueron sometidos a cirugía abierta, mientras que 173 (18%) a exclusión endovascular (EVAR), siendo este abordaje más frecuente en nuestra institución (p = 0.007). La figura 2 presenta una gráfica de la BN donde se reporta la mortalidad por año. Las figuras 3-5 presentan e ilustran casos del INCMNSZ realizados con éxito mediante tratamientos abierto y endovascular. La mortalidad intrahospitalaria, principalmente asociada a procedimientos de emergencia, fue del 22.5% durante los 11 años evaluados; en la BN fue del 23.9%, mientras que en el INCMNSZ fue del 16.4% (p = 0.1). No observamos diferencias en la mortalidad con respecto al sexo (masculino 23% y femenino 21% [p = 0.6]). En la tabla 1 se comparan variables demográficas, tipos de procedimientos y mortalidad entre la BN y el INCMNSZ. En la figura 6 se representa gráficamente la mortalidad general de las poblaciones estudiadas con respecto al sexo.

Figura 2 Gráfica que incluye el total de ingresos hospitalarios según la Base Nacional y la mortalidad anual durante el periodo comprendido del año 2010 al 2020. AAA: aneurisma aórtico abdominal. 

Figura 3 Imagen transoperatoria de una paciente de 74 años que se sometió a reparación abierta de aneurisma aórtico abdominal. A: fotografía del saco aneurismático. B: imagen transoperatoria de la reparación con un injerto de dacrón aorto bi-ilíaco. EVAR: reparación endovascular de aneurisma. 

Figura 4 Imágenes por angiotomografía computarizada con reconstrucción 3D de paciente de sexo femenino de 28 años con antecedente de síndrome de Marfan embarazada de 25 semanas de gestación. A: imagen prequirúrgica donde la flecha amarilla señala aneurisma aórtico abdominal (AAA) de 6.2 cm y flecha amarilla señala producto de 25 semanas de gestación. B: imagen posquirúrgica posterior a reparación abierta con injerto de dacrón aorto bi-ilíaco y explante de EVAR, donde la flecha amarilla señala aorta abdominal reconstruida. 

Figura 5 Imágenes de angiotomografía computarizada con reconstrucción 3D de una paciente de 80 años que se sometió a reparación endovascular de aneurisma de aorta abdominal (AAA). A: imagen prequirúrgica que señala con la flecha amarilla AAA de 6 cm de diámetro. B: imagen posquirúrgica que señala con la flecha amarilla endoprótesis a nivel de aorta abdominal infrarrenal. 

Figura 6 Gráfica de mortalidad a 30 días del total de pacientes con respecto al sexo. En el sexo masculino la mortalidad fue del 23%, mientras que en las mujeres fue del 21%. No observamos diferencias significativas en esta variable (p = 0.647). 

Discusión

Los AAA en la mayoría de los casos tienen un curso asintomático y su diagnóstico aun a la fecha sigue ocurriendo de manera incidental en nuestro medio. De manifestarse clínicamente, la complicación más temida, como se ha ya mencionado, es la ruptura, cuya mortalidad es cercana al 80%¹⁵. Por lo que el tratamiento invasivo dirigido a excluir la lesión de la circulación es una indicación absoluta para evitar este riesgo, y tiene que ser valorado y realizado por profesionales altamente entrenados y cualificados en técnicas quirúrgicas abiertas y endovasculares. En la actualidad las Guías de Práctica Clínica de mayor difusión dentro de la especialidad recomiendan la reparación electiva de AAA en pacientes asintomáticos cuyas lesiones tienen un diámetro anteroposterior igual o mayor a 55 milímetros (mm) en hombres y mayor a 50 mm en el sexo femenino, del mismo modo, el tipo de reparación (endovascular o abierta) debe ser seleccionada por el cirujano vascular, individualizando esta decisión de acuerdo con las características clínicas del paciente y la anatomía favorable de las lesiones aneurismáticas para la colocación de dispositivos endovasculares aprobados para su uso⁴,¹⁶. Como resultado de los avances en materia de diagnóstico oportuno, el refinamiento de técnicas y expansión de programas de entrenamientos altamente avanzados, la mortalidad perioperatoria en pacientes con reparación electiva por AAA se ha reportado menor al 5% en series europeas y estadounidenses⁴,¹⁶. En la experiencia de nuestro país, reconocemos que todavía existe mucho por trabajar en materia de detección, planeación y ejecución de estos procedimientos en las mejores condiciones de seguridad, lo que se refleja en la todavía elevada mortalidad que presentamos en este análisis¹⁵.

En la literatura científica todavía siguen siendo escasas las publicaciones de instituciones de tercer nivel en México, lo que limita el análisis de las variables que impactan con mayor importancia en los resultados desprendidos de la BN. Se conocen factores que determinan la evolución postoperatoria y la supervivencia de las reconstrucciones aórticas, incluyendo las comorbilidades del paciente y las características anatómicas del aneurisma, pero la función renal postoperatoria ha sido uno de los predictores de mortalidad de mayor relevancia¹⁷-¹⁹. En nuestro análisis retrospectivo de 10 años y publicado en Cirugía y Cirujanos que incluyó 80 pacientes sometidos a procedimientos tanto abiertos como endovasculares por patología aórtica en diferentes localizaciones (torácicos, toracoabdominales y abdominales), el deterioro de la función renal postoperatoria fue el predictor de morbimortalidad de mayor significancia estadística²⁰. Las reconstrucciones endovasculares se han asociado a una reducción de la morbilidad y mortalidad a 30 días, y actualmente estas técnicas que han ganado aceptación global constituyen el abordaje de primera elección en países industrializados como en EE.UU., donde se reporta que más del 70% de los aneurismas abdominales se reparan de esta forma⁴,²¹,²². La disponibilidad inmediata de esta tecnología es otro de los aspectos que en nuestro país limita la posibilidad de ofrecer este tratamiento al paciente en algunas instituciones. A pesar de la disminución de la morbilidad durante procedimientos de reconstrucción endovascular, en la práctica contemporánea todavía existen pacientes que tienen que someterse a cirugía abierta debido principalmente a aspectos anatómicos y una edad más joven, por lo que la enseñanza y el refinamiento de técnicas abiertas continúa siendo vigente y necesario en los programas de entrenamiento a nivel internacional.

Un aspecto de interés con respecto al sexo es el hecho de que se conoce que la prevalencia de AAA en las mujeres es menor en comparación con los hombres, sin embargo información actual internacional indica que en el sexo femenino ocurre un mayor morbimortalidad perioperatoria considerando ambos abordajes²³-²⁵. Aunque hay autores que explican que existen diversas variables que podrían influir en estos resultados, tales como las características anatómicas o factores socioeconómicos, así como la disparidad en el acceso a los servicios de salud²⁵. En nuestro presente análisis confirmamos una mayor prevalencia de AAA en el sexo masculino, pero no una diferencia en la mortalidad por sexo en aquellos pacientes que recibieron atención médica y quirúrgica.

Insistimos en que la prevención de fallecimientos como consecuencia de la ruptura aneurismática depende en gran medida de su diagnóstico oportuno y la instauración del tratamiento adecuado y oportuno a estos pacientes. Los autores de este trabajo consideramos que la formación de especialistas altamente entrenados en México, junto con educación y difusión de temas relacionados y dirigidos a otras especialidades y médicos de primer contacto podría impactar en la optimización de resultados en el mediano plazo. La SMACVE y los programas universitarios, además, continúan trabajando en la implementación un registro nacional donde se reporte con certeza la prevalencia de esta enfermedad y los resultados clínicos.

Reconocemos que el presente estudio cuenta con limitaciones, tales como la naturaleza retrospectiva de los registros y principalmente un posible subdiagnóstico de las muertes a nivel nacional. Pero estos datos nos obligan como académicos a profundizar en estudios epidemiológicos y clínicos en México.

Conclusión

Los AAA y sus complicaciones continúan siendo poco reconocidos entre las especialidades médico-quirúrgicas en nuestro país. La introducción de programas universitarios en la especialidad de angiología y cirugía vascular podría impactar en la detección y referencia temprana, así como la supervivencia de los pacientes con estas patologías.

Este estudio es un trabajo reglamentario de la Academia Mexicana de Cirugía: Actualidades en Aneurismas Aórticos Abdominales. Presentado el 24 de mayo de 2022.