nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
La diabetes tipo 2 (DT2) es una enfermedad crónica de importancia en la salud pública por la magnitud que tienen sus complicaciones1. En todo el mundo existen alrededor de 463 millones de personas con DT22. En México se reportó una prevalencia del 10.3% en adultos3.
Los pacientes con DT2 tienen un riesgo de mortalidad un 26% mayor en comparación con aquellos sin diabetes, y un riesgo hasta tres veces mayor de sufrir alguna enfermedad cardiovascular4. Las principales complicaciones microvasculares que se desarrollan en la DT2 son la nefropatía, la neuropatía y la retinopatía, con afectación en la esperanza de vida con un promedio de 10.5 años en comparación con personas sin diabetes5.
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se refiere a la percepción que tiene un individuo de su estado físico, emocional y social, y su afectación en la salud6. En pacientes con diabetes, la asociación del control glucémico con la CVRS sigue siendo controversial; se ha identificado una asociación positiva del control glucémico con una mejor CVRS7-9. Aun así, también se ha reportado una falta de asociación entre la CVRS y el control glucémico, e incluso un control glucémico intensivo se ha asociado a puntajes más bajos en algunas esferas de la CVRS10,11. En contraste, también se ha reportado que padecer comorbilidad con dos o más enfermedades, tener más de 10 años con diabetes y una hemoglobina glucosilada (HbA1c) > 8%, son factores predictores de mala CVRS12. A su vez, se conoce que la comorbilidad avanzada, los años de diagnóstico y la depresión afectan la CVRS13. En menor proporción se ha estudiado el efecto del estilo de vida con dieta y ejercicio, así como de indicadores antropométricos y de composición corporal, sobre la CVRS. Además, en pacientes del primer nivel de atención, la asociación de la CVRS con el control glucémico y la presencia de comorbilidad sigue siendo no contundente. Por lo anterior, el objetivo de este estudio fue identificar la asociación entre la CVRS y la comorbilidad, el control metabólico, el estilo de vida y las variables sociodemográficas en pacientes con DT2.
Método
Estudio transversal analítico en pacientes con DT2 del primer nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en la Ciudad de México, México. Los pacientes fueron invitados a participar en sus clínicas de atención cuando acudían a sus citas de control, e invitados a acudir a la unidad de investigación sede. La participación en el estudio fue voluntaria y se obtuvo con la firma de la carta de consentimiento informado. La investigación fue aprobada por el Comité de Investigación Nacional del IMSS con el número de registro R-2012-785-059.
Criterios de elección de los participantes
Fueron incluidos pacientes con DT2 previamente diagnosticada por su médico, de edad ≤ 70 años, con y sin tratamiento farmacológico para la diabetes. Se excluyeron pacientes con complicaciones avanzadas o graves de la diabetes, amputación asociada a neuropatía periférica, ceguera, falla renal con diálisis o hemodiálisis, así como mujeres embarazadas.
Datos sociodemográficos, clínicos y de comorbilidad
Los datos sociodemográficos y la historia clínica fueron obtenidos por un médico investigador, quien realizó una exploración física completa. Se consideró como diagnóstico de hipertensión arterial sistémica (HAS) cuando el paciente fue diagnosticado por su médico tratante o mencionaba la indicación de fármacos por su médico para el tratamiento de la HAS. La presión arterial se midió en el brazo izquierdo, en dos ocasiones, con un esfigmomanómetro de mercurio. El diagnóstico de neuropatía periférica se realizó utilizando el cuestionario DN4 (dolor neuropático 4 preguntas), además del uso del diapasón de 128 Hz14. El deterioro visual fue considerado como el déficit para realizar actividades de la vida diaria relacionado con disminución de la agudeza visual (< 20/40) o del campo visual. El daño de la visión se estableció mediante revisión de fondo de ojo15. La enfermedad renal fue diagnosticada utilizando la ecuación CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) para el cálculo de la tasa de filtrado glomerular; cuando el resultado de esta fue < 60 ml/min/1.73 m2 se consideró como enfermedad renal16.
Estilo de vida
El ejercicio físico se consideró como al menos 150 min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada, al menos 3 días/semana17. La terapia nutricional fue considerada cuando el paciente acudió a recibir asesoría nutricional personalizada con el profesional de la nutrición en al menos dos ocasiones en el año previo al estudio.
Datos bioquímicos, de antropometría y composición corporal
La HbA1c se determinó en sangre venosa luego de 12 horas de ayuno, utilizando el método de cromatografía líquida de alta resolución. La glucosa, la creatinina, los triglicéridos, el colesterol total y el colesterol unido a lipoproteínas de alta y baja densidad fueron medidos con el método de fotometría automatizada (Roche Cobas 800 c701). Los parámetros antropométricos fueron registrados por dos nutricionistas certificadas, quienes siguieron el método propuesto por Habicht18 y las especificaciones recomendadas por Lohman et al.19.
La circunferencia de la cintura se midió en el punto medio entre la última costilla y el borde superior de la cresta ilíaca del lado derecho. La medición fue realizada en tres ocasiones, y para el análisis se utilizó el promedio de la segunda y la tercera mediciones.
Se obtuvo el índice de masa corporal (IMC) a través de la medición del peso y la estatura. El porcentaje de grasa se determinó con el método de bioimpedancia de miembros inferiores, utilizando un analizador de composición corporal TANITA modelo TBF-215.
Calidad de vida relacionada con la salud
La CVRS se evaluó utilizando el cuestionario Short Form-36 (SF-36) validado en población mexicana20. El instrumento consta de 36 ítems y comprende ocho dimensiones: función física, rol físico, dolor corporal y salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental. Se obtuvieron las puntuaciones del instrumento en total y de cada dimensión (0-100). Para fines de este estudio se clasificó la CVRS en dos categorías, baja y alta (puntuación ≤ 50 y ≥ 51, respectivamente), así como en cuartiles (puntuación ≤ 50, 51-74.9 y ≥ 75, respectivamente).
Análisis estadístico
Se calcularon medidas de frecuencias y proporciones, y medidas de tendencia central y dispersión. Para las variables cuantitativas con distribución paramétrica se utilizaron el promedio y la desviación estándar, mientras que para las variables con distribución libre se utilizaron la mediana y el rango intercuartil.
Se utilizó la prueba t de Student para comparar la CVRS dividida en dos categorías, variables sociodemográficas, clínicas y de comorbilidad, mientras que para la CVRS en tres categorías se utilizó la prueba ANOVA de un factor. Para la glucosa y los triglicéridos se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis. Se realizó una prueba de correlación de Pearson para evaluar la correlación de la puntuación del SF-36 con los indicadores de control metabólico.
Se llevó a cabo un modelo de regresión logística múltiple para estimar el riesgo de tener una CVRS ≤ 50, asociado con otras variables sociodemográficas y clínicas. Como medida de asociación se estimó la odds ratio (OR), con un intervalo de confianza del 95% (IC95%) para todas las variables incluidas en el modelo. Se consideró una diferencia estadísticamente significativa un valor de p < 0.05.
Resultados
En la tabla 1 se muestran los datos sociodemográficos y de comorbilidad. Fueron incluidos 392 pacientes, el 68% mujeres, con una edad promedio de 54.6 años y una mediana de diagnóstico de la diabetes de 7 años.
Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de la población estudiada (n = 392)
| n (%) | |
|---|---|
| Mujeres/hombres | 267 (68)/125 (32) |
| Escolaridad | |
| Básica | 203 (52) |
| Media | 133 (34) |
| Alta | 56 (14) |
| Tratamiento para la diabetes | |
| Sin fármacos | 15 (4) |
| Hipoglucemiante oral | 300 (76) |
| Insulina | 35 (9) |
| Hipoglucemiante e insulina | 42 (11) |
| Consumo de tabaco | 88 (22) |
| Consumo de alcohol | 84 (21) |
| Educación en diabetes | 127 (32) |
| Siguen una dieta | 65 (17) |
| Realizan ejercicio físico | 63 (16) |
| Promedio ± desviación estándar | |
| Edad (años) | 54.6 ± 8.6 |
| Peso (kg) | 75.4 ± 14.9 |
| IMC (kg/m2) | 30.5 ± 5.3 |
| CC (cm) | 100.5 ± 12.5 |
| HbA1c (%) | 8.45 ± 2.25 |
| Colesterol total (mg/dl) | 196.1 ± 41.3 |
| LDL-c (mg/dl) | 112.7 ± 31.9 |
| HDL-c (mg/dl) | 41.7 ± 11.2 |
| PAS (mmHg) | 124.5 ± 15.9 |
| PAD (mmHg) | 83.3 ± 11.1 |
| Mediana y rango intercuartil (25-75) | |
| Diagnóstico de diabetes (años) | 7 (3-11) |
| Glucosa en ayuno (mg/dl) | 146 (117-201) |
| Triglicéridos (mg/dl) | 179 (133-251) |
CC: circunferencia de la cintura; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HDL-c: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; IMC: índice de masa corporal; LDL-c: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
El 80% de la población estudiada tenía una puntuación de la CVRS > 50. Son más las mujeres que tienen una puntuación < 50 (p = 0.001), así como los pacientes con HAS (p = 0.051) y aquellos con enfermedad renal (p = 0.044). A su vez, los pacientes que realizan ejercicio físico tienen una puntuación > 50 (p = 0.022) (Tabla 2).
Tabla 2 Comparación de indicadores sociodemográficos y clínicos con la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes estudiados (n = 392)
| CVRS | p | ||
|---|---|---|---|
| SF-36 ≤ 50 | SF-36 ≥ 51 | ||
| n = 79 (20%) | n = 313 (80%) | ||
| Edad | 54.7 ± 8.7 | 54.1 ± 7.7 | 0.608* |
| Diagnóstico de diabetes (años) | 4 (2-11) | 6 (3-11) | 0.032† |
| n (%)‡ | |||
| Hombres | 13 (10) | 112 (90) | 0.001 |
| Mujeres | 66 (25) | 201 (75) | |
| Consumo de tabaco | 20 (25) | 68 (22) | 0.494 |
| Escolaridad | |||
| Básica | 45 (57) | 158 (50) | 0.588 |
| Media | 24 (30) | 109 (35) | |
| Alta o profesional | 10 (13) | 46 (15) | |
| Consumo de alcohol | 26 (33) | 105 (33) | 0.776 |
| Sigue una dieta | 10 (13) | 55 (18) | 0.294 |
| Ejercicio físico | 6 (8) | 57 (18) | 0.022 |
| Comorbilidad | |||
| Neuropatía periférica | 18 (23) | 59 (19) | 0.416 |
| Hipertensión arterial | 44 (56) | 136 (43) | 0.051 |
| Visión borrosa | 47 (60) | 188 (60) | 0.975 |
| EAU alterada >30 mg/g | 14 (18) | 53 (17) | 0.868 |
| TFG reducida <60 ml/min/1.73 m2 | 7 (9) | 11 (4) | 0.044 |
CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; EAU: excreción de albumina urinaria; SF-36: Short Form-36; TFG: tasa de filtrado glomerular.
*Prueba t de Student (promedio y desviación estándar).
†Prueba de U de Mann-Whitney (mediana y rango intercuartil).
‡Prueba de χ2.
Se identificó que los pacientes con niveles más bajos de grasa corporal y de triglicéridos estuvieron en el Q3 del instrumento SF-36 (p = 0.005) (Tabla 3).
Tabla 3 Comparación de indicadores metabólicos de la población estudiada, utilizando tres categorías del instrumento SF-36.
| CVRS | p | |||
|---|---|---|---|---|
| Cuartil 1, ≤ 50 79 (20%) | Cuartil 2, 51-74.9 177 (45%) | Cuartil 3, ≥ 75 136 (34%) | ||
| Promedio ± desviación estándar* | ||||
| Edad (años) | 54.0 ± 8.8 | 55.3 ± 8.7 | 54.1 ± 7.7 | 0.367 |
| Peso (kg) | 75.9 ± 15.7 | 74.8 ± 15.8 | 75.9 ± 13.2 | 0.792 |
| IMC (kg/m2) | 31.3 ± 5.7 | 30.5 ± 5.7 | 30.0 ± 4.4 | 0.249 |
| Circunferencia de cintura (cm) | 101.7 ± 13.3 | 100.7 ± 13.0 | 99.4 ± 11.1 | 0.389 |
| Grasa corporal (%) | 44.4 ± 11.5 | 41.9 ± 11.8 | 40.5 ± 11.7 | 0.065 |
| HbA1c (%) | 8.5 ± 2.4 | 8.5 ± 2.1 | 8.4 ± 2.2 | 0.980 |
| Colesterol total (mg/dl) | 200.6 ± 45.2 | 192.8 ± 33.4 | 197.7 ± 47.5 | 0.320 |
| LDL-c (mg/dl) | 114.9 ± 38.9 | 113.8 ± 27.7 | 109.7 ± 32.6 | 0.413 |
| HDL-c (mg/dl) | 41.2 ± 10.3 | 43.1 ± 12.6 | 40.1 ± 19.5 | 0.054 |
| PAS (mmHg) | 125.5 ± 14.5 | 123.8 ± 14.6 | 125.4 ± 14.2 | 0.551 |
| PAD (mmHg) | 83.5 ± 9.7 | 83.1 ± 10.7 | 83.8 ± 10.0 | 0.840 |
| Mediana y rango intercuartil** | ||||
| Diagnostico de diabetes (años) | 4 (2-10) | 7 (3-12) | 5 (2-9) | 0.009 |
| Glucosa (mg/dl) | 137 (111-199) | 152 (119-212) | 142 (119-197) | 0.521 |
| Triglicéridos (mg/dl) | 203 (137-267) | 160 (129-221) | 185 (138-269) | 0.005 |
CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HDL-c: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; IMC: índice de masa corporal; LDL-c: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
*Prueba ANOVA de un factor.
**Prueba de Kruskal Wallis.
En la figura 1 se observa el promedio general y por dimensiones del SF-36. Los pacientes tienen una buena CVRS, con una media de 65.4. Las dimensiones de la CVRS más afectadas son la vitalidad y la salud en general.
Figura 1 Puntuación promedio de la calidad de vida relacionada con la salud de forma global y en sus dimensiones de la población estudiada.
En la tabla 4 se muestra la correlación de la puntuación total y de las dimensiones del instrumento SF-36 con la HbA1c, el IMC, la circunferencia de la cintura y el porcentaje de grasa. La calificación total del instrumento se correlacionó de manera negativa con el porcentaje de grasa (p < 0.05). La dimensión función física tuvo una correlación negativa con los indicadores de IMC, circunferencia de la cintura y porcentaje de grasa. Un mayor porcentaje de grasa estuvo más correlacionado con menores calificaciones en las dimensiones función física, vitalidad y salud mental (p < 0.05).
Tabla 4 Correlación de la puntuación total y por dimensiones del instrumento SF-36 con la hemoglobina glucosilada y los indicadores antropométricos y de composición corporal (n = 392)
| HbA1c % | IMC kg/m2 | CC cm | Grasa corporal % | |
|---|---|---|---|---|
| Puntuación SF-36 total | ||||
| Correlación de Pearson | −0.028 | −0.087 | −0.075 | −0.114 |
| p | 0.580 | 0.086 | 0.137 | 0.023 |
| Función física | ||||
| Correlación de Pearson | −0.021 | −0.132 | −0.105 | 0.120 |
| p | 0.681 | 0.009 | 0.038 | 0.017 |
| Rol físico | ||||
| Correlación de Pearson | −0.014 | −0.051 | −0.035 | −0.075 |
| p | 0.783 | 0.314 | 0.494 | 0.136 |
| Dolor corporal | ||||
| Correlación de Pearson | −0.025 | −0.094 | −0.108 | −0.053 |
| p | 0.627 | 0.063 | 0.032 | 0.294 |
| Salud general | ||||
| Correlación de Pearson | −0.029 | −0.051 | −0.078 | −0.066 |
| p | 0.562 | 0.318 | 0.124 | 0.190 |
| Vitalidad | ||||
| Correlación de Pearson | −0.041 | −0.047 | −0.043 | −0.131 |
| p | 0.417 | 0.356 | 0.393 | 0.009 |
| Función social | ||||
| Correlación de Pearson | −0.052 | −0.036 | −0.030 | 0.020 |
| p | 0.304 | 0.472 | 0.558 | 0.699 |
| Rol emocional | ||||
| Correlación de Pearson | 0.007 | −0.020 | 0.004 | −0.083 |
| p | 0.893 | 0.689 | 0.941 | 0.101 |
| Salud mental | ||||
| Correlación de Pearson | −0.003 | −0.064 | −0.063 | −0.160 |
| p | 0.950 | 0.208 | 0.213 | 0.001 |
CC: circunferencia de la cintura; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal; SF-36: Short Form-36.
La tabla 5 muestra el modelo de regresión logística del riesgo de una peor CVRS (puntuación < 50). Se identificó que ser mujer se relaciona con tener mayor riesgo (OR: 2.7; IC95%: 1.45-5.27; p = 0.002), así como la falta de ejercicio físico (OR: 2.7; IC95%: 1.10-6.62; p = 0.009) y el diagnóstico de HAS (OR: 1.78; IC95%: 1.05-3.02; p = 0.032).
Tabla 5 Modelo de regresión logística para identificar la asociación de una mala calidad de vida relacionada con la salud con variables sociodemográficas y metabólicas
| OR | IC95% | p | |
|---|---|---|---|
| Edad | 0.99 | 0.95-1.02 | 0.588 |
| Diagnóstico de diabetes (años) | 0.97 | 0.91-1.01 | 0.199 |
| Sexo | |||
| Hombre | 1 | ||
| Mujer | 2.82 | 1.32-6.05 | 0.007 |
| Realiza ejercicio físico | 1 | ||
| Sin realizar ejercicio físico | 2.76 | 1.17-6.82 | 0.028 |
| Sin HAS | 1 | ||
| Con HAS | 1.93 | 1.10-3.40 | 0.022 |
| TFG >60 ml/min/1.73 m2 | 1 | ||
| TFG <60 ml/min/1.73 m2 | 2.2 | 0.79-6.2 | 0.128 |
HAS: hipertensión arterial sistémica; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; TFG: tasa de filtrado glomerular. Se consideró como mala calidad de vida relacionada con la salud una puntuación del instrumento SF-36 ≤ 50.
Discusión
Nuestros resultados demuestran la importancia que tienen los indicadores de composición corporal y su afectación en las dimensiones de la CVRS en pacientes con DT2. Identificamos que los indicadores de IMC, circunferencia de la cintura y en mayor proporción la grasa corporal se correlacionan de manera negativa con la calificación total del instrumento, así como en las dimensiones función física, vitalidad y salud mental de la CVRS. Se ha reportado que una mayor obesidad y la presencia de síndrome metabólico se asocian a una pobre CVRS21. También se ha mencionado que una mayor percepción del peso corporal se asocia a menores puntuaciones de salud en general y vitalidad22. Estos hallazgos son clínicamente relevantes, ya que un mayor nivel de grasa corporal podría estar afectando tanto a la salud mental del paciente como a la función física y la vitalidad para realizar los cuidados necesarios de la enfermedad. En relación con la CVRS y el control glucémico, no identificamos una asociación, como se ha reportado previamente por otros autores7,23. Esto pudiera explicarse por el descontrol glucémico que predomina en la población estudiada, con una HbA1c promedio de 8.4%, aunado a que la población estudiada, no presentaba ninguna complicación severa que provoca una calidad de vida desfavorable. Aun así, se ha evidenciado que los tratamientos intensivos para el logro de metas estrictas (HbA1c < 6.5%) en ciertas poblaciones o grupos de edad pueden deteriorar la CVRS21.
En pacientes con diabetes se ha reportado una pobre CVRS con una puntuación de 50.1, mayor edad, depresión y presencia de comorbilidad22. En nuestros resultados, la media de la puntuación en el SF-36 fue de 65.4, siendo la calificación más alta para función social y la más baja para vitalidad. Más años de diagnóstico se asocian a una mejor CVRS. En este sentido, es importante señalar que es una población que aún no presenta complicaciones graves de la enfermedad, las cuales están descritas como asociadas a una mala CVRS, tales como amputaciones o enfermedad renal crónica con necesidad de diálisis o hemodiálisis23.
En nuestros hallazgos, las mujeres presentaron un riesgo casi tres veces mayor de tener una pobre CVRS. Se ha reportado previamente que son las mujeres con diabetes las que ven más afectadas las dimensiones de la CVRS, en comparación con los hombres24. Se requiere considerar las estrategias de atención en los pacientes con diabetes considerando aspectos de género, que permitan alcanzar un mejor cuidado de la enfermedad y por lo tanto una mejor CVRS tanto en hombres como en mujeres.
La enfermedad renal es una complicación que afecta gravemente la CVRS del paciente con diabetes25. Al comparar la población con enfermedad renal, identificamos que esta condición se asocia a una mala CVRS aun cuando no haya evolucionado a falla renal, por lo cual las acciones de medicina preventiva deben ser dirigidas a la prevención de esta complicación en etapas tempranas.
En México, el 67.4% de los adultos con DT2 tienen diagnóstico de HAS, y ambas enfermedades incrementan el riesgo de complicaciones cardiovasculares3. La población estudiada con HAS tiene casi dos veces más riesgo de percibir una mala CVRS. Es importante hacer un seguimiento adecuado de los pacientes con HAS, en quienes un mal control del padecimiento pudiera estar condicionando una mala CVRS, además de un mayor riesgo de otras complicaciones de la enfermedad.
Parte del tratamiento integral del paciente se dirige al estilo de vida. Nosotros identificamos que los pacientes que no realizan ejercicio físico tienen cerca de tres veces más riesgo de ver afectada su CVRS. Otros autores han encontrado esta asociación y que la mayor actividad física y el control de la glucosa se asocian a una mejor CVRS11.
La dislipidemia es una comorbilidad frecuente en los pacientes con diabetes; se ha reportado que hasta un 63% la presentan3. En este sentido, se halló una puntuación < 50 del SF-36 en los pacientes con niveles de triglicéridos más altos. Es relevante otorgar tratamiento farmacológico y de estilo de vida para la dislipidemia en cuidado primario.
Las limitaciones de este estudio se encuentran en su diseño transversal, la mayor inclusión de mujeres y la falta de evaluación de la retinopatía diabética o las cataratas en la población estudiada. También consideramos una limitante que el instrumento SF-36 no incluye aspectos tales como trastornos del sueño, función cognitiva, función familiar y disfunción sexual, que son aspectos relevantes a estudiar en el paciente con diabetes que acude a medicina familiar.
Los pacientes estudiados sin complicaciones graves de la diabetes tienen una buena calidad de vida; sin embargo, la salud general y la vitalidad están afectadas. Son necesarias futuras investigaciones de tipo cohorte o con mayor tamaño de muestra para evaluar la asociación de las puntuaciones del instrumento SF-36 con variables metabólicas en los pacientes que acuden a clínicas del primer nivel de atención.
Conclusiones
La CVRS se afecta con la presencia de HAS, la falta de ejercicio físico, el mayor porcentaje de grasa y el sexo femenino en pacientes con DT2 del primer nivel de atención. Es necesario evaluar la CVRS en los pacientes sin complicaciones graves de la enfermedad con la finalidad de incidir en estrategias tempranas que permitan mejorar el control metabólico y el control de la comorbilidad, y prevenir las complicaciones de la diabetes, para alcanzar y mantener una buena CVRS.
