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Introducción
En las últimas dos décadas se ha documentado una disminución en la morbimortalidad de los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) debido a la eficacia de la terapia antirretroviral (TAR)1-3, con un incremento importante en la esperanza de vida; por lo tanto, los pacientes con VIH son afectados con más frecuencia por enfermedades crónicas4. De hecho, actualmente más de la mitad de las muertes reportadas en estos pacientes no son atribuibles a complicaciones de la infección5,6. Por lo tanto, la evaluación de enfermedades crónicas, como la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) y las dislipidemias, ha cobrado mayor relevancia en la atención médica de estos pacientes7-10. Sin embargo, la mayoría de los datos epidemiológicos sobre los trastornos metabólicos asociados al VIH proceden de estudios realizados en pacientes que reciben TAR11,12; no obstante, estas alteraciones también han sido descritas en pacientes naïve a TAR (nTAR)13,14. Por otra parte, la glucosa alterada en ayuno (GAA) se considera una condición intermedia entre la transición de glucosa normal a DMT215. Pocos estudios se han enfocado en la prevalencia de GAA y dislipidemia en pacientes con HIV nTAR; además, se ha sugerido que la prevalencia de alteraciones metabólicas en estos pacientes podría variar según la población estudiada16.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la prevalencia de GAA y de dislipidemia en pacientes infectados por HIV nTAR y su asociación con la edad, el índice de masa corporal (IMC), el tabaquismo, el conteo de linfocitos CD4 (cCD4), la carga viral (CV) y la duración de la enfermedad, en una población de pacientes atendidos en un hospital general de la Ciudad de México.
Método
Este estudio retrospectivo se llevó a cabo en pacientes adultos infectados por VIH nTAR que recibieron atención en un hospital general de la Ciudad de México, del primero de julio de 2009 al 31 de agosto de 2019. El estudio fue aprobado por los comités de investigación y ética del hospital. Se excluyeron los pacientes que habían estado hospitalizados o tuvieron una infección activa relacionada con el VIH en los 3 meses previos a su valoración inicial en la consulta.
Población
Se recolectaron los siguientes datos: edad, sexo, diagnósticos previos, parámetros antropométricos (peso y talla), laboratorios (glucosa en ayuno, colesterol total [CT], lipoproteínas de alta densidad [HDL-C], lipoproteínas de baja densidad [LDL-C] y triglicéridos [TG]) y parámetros relacionados con el estado de la infección por VIH (duración aproximada de la enfermedad en meses, cCD4 y CV VIH-1 RNA). El IMC se calculó al dividir el peso en kilos elevado al cuadrado entre la talla en centímetros, y se estratificó en cuatro categorías de acuerdo con la clasificación de la Organización Mundial de la Salud: peso bajo (IMC ≤ 18.4 kg/m2), peso normal (IMC 18.5-24.9 kg/m2), sobrepeso (IMC 25-30 kg/m2) y obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2). El diagnóstico de GAA se realizó mediante los criterios de la American Diabetes Association: glucosa en ayuno entre 100 y 125 mg/dl. La definición de dislipidemia se realizó como sigue: hipercolesterolemia si CT > 200 mg/dl, hipertrigliceridemia si triglicéridos > 150 mg/dl e hipoalfabetaliproteinemia si C-HDL < 50 mg/dl en mujeres y < 40 mg/dl en hombres. Los pacientes se dividieron según la duración de la enfermedad en mayor o menor de 6 meses.
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS (IBM Corp, Armonk, NY, USA) versión 24. La distribución de los datos cuantitativos se determinó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov; las variables con distribución paramétrica se presentan como media ± desviación estándar y aquellas con distribución no paramétrica como mediana y rango intercuartil. Las variables categóricas se presentan como porcentajes. Las variables continuas que tuvieron una distribución no paramétrica se transformaron con la función de logarítmo neperiano; la comparación de las variables continuas entre las categorías del IMC, la duración de la enfermedad, la presencia de GAA y la presencia de dislipidemia se realizó mediante las pruebas t de Student y ANOVA. La asociación entre las características de los participantes con GAA y dislipidemia se determinó utilizando las pruebas χ2 o exacta de Fisher; para el análisis estratificado por el IMC se utilizó el ajuste de Bonferroni; para evaluar la fuerza de la asociación se calcularon la razón de momios (RM) y el intervalo de confianza al 95% (IC95%). Se consideró un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo (p < 0.0083 para la corrección de Bonferroni). Para identificar las variables independientemente asociadas con la GAA se realizó un análisis de regresión logística binaria con el método «pasos hacia atrás», por bloques, con la GAA como variable dependiente, eliminando las variables que no aportaban al modelo. Las variables que se incluyeron en el modelo fueron la edad, el IMC, la duración de la enfermedad, la CV y el cCD4.
Resultados
Se incluyeron 221 pacientes en el estudio. No todos tuvieron disponibles valores de lípidos, por lo que el análisis para dislipidemia se realizó en un subgrupo de 167 pacientes. Las características de la población se muestran en la tabla 1. La prevalencia de GAA fue del 22.6% (IC95%: 17.07-28.18). No se demostró asociación entre CV, cCD4, tabaquismo y edad, con la GAA (Tabla 2). Con peso normal se encontraron 153 sujetos (69.2%), 21 tenían peso bajo (9.5%), 42 sobrepeso (19%) y 5 obesidad (2.3%). Debido a la baja prevalencia de obesidad, estos sujetos se incluyeron en el mismo grupo de los pacientes con sobrepeso (grupo sobrepeso-obesidad). El cCD4 fue significativamente mayor en el grupo de obesidad-sobrepeso, mientras que el grupo con peso bajo presentó una CV significativamente más alta (Tabla 3). Después del ajuste de Bonferroni, se observó una prevalencia de GAA significativamente más alta en el grupo de sobrepeso-obesidad (RM: 2.75; IC95%: 1.36-5.55). En la tabla 4 se muestran las prevalencias globales y estratificadas por edad de GAA y de dislipidemia. El 76.05% (IC95%: 6.51-82.59) de la población estudiada presentó alguna forma de dislipidemia. La alteración más frecuente fue la hipoalfalipoproteinemia, con un 69.46% (IC95%: 62.4-76.52), y la hipertrigliceridemia fue la segunda alteración más frecuente, con un 32.9% (IC95%: 25.73-40.14). El 11.8% de los pacientes tuvieron el C-LDL elevado (IC95%: 6.51-16.24) y el 7.2% (IC95%: 3.23-11.11) presentaron hipercolesterolemia (Tabla 4). Los pacientes con bajo peso presentaron concentraciones significativamente menores de triglicéridos y CT (Tabla 5). Se encontró una asociación entre el cCD4 bajo (punto de corte 250 células/mm3) y la hipoalfalipoproteinemia (RM: 3.23; IC95%: 1.61-6.5). Los pacientes con duración de la enfermedad mayor de 6 meses presentaron concentraciones significativamente más bajas de C-HDL y de triglicéridos, además de cCD4 más bajos (Tabla 6). En el análisis multivariado, la variable con asociación independiente con la GAA fue el IMC de sobrepeso-obesidad (RM: 2.75; IC95%: 1.36-5.55; p = 0.007).
Tabla 1 Características de la población
| Variable | Todos los pacientes (n = 221) | Subgrupo con valores de lípidos (n = 167) |
|---|---|---|
| Hombres (%) | 97.28 | 98.2 |
| Edad | 30 (25-38) | 30 (25-35) |
| Peso (kg) | 65.96 (± 11.7) | 66.9 (± 11-31) |
| Talla (cm) | 170.08 (± 7.79) | 170.82 (± 7.57) |
| Índice de masa corporal | 22.73 (± 3.21) | 22.82 (± 3.09) |
| Duración de la enfermedad (meses) | 2.43 (1.08-9.52) | 3.07 (1.17-10.83) |
| Carga viral log10 (copias/ml) | 4.69 (3.64-5.25) | 4.62 (3.37-5.11) |
| Cuenta linfocitos CD4 (células/ml) | 250 (120.25-391) | 286 (169-434.5) |
Los datos se presentan como media±desviación estándar, mediana y rango intercuartil, o frecuencia.
Tabla 2 Características de la población según el estado de la glucosa
| Variable | Glucosa normal (n = 171) | GAA (n = 50) | p |
|---|---|---|---|
| Hombres (%) | 97.1 | 98 | 0.892 |
| Edad (años) | 30 (25-37) | 31.5 (27.7-40) | 0.188 |
| Tabaquismo (%) | 49.8 | 50.2 | 0.391 |
| Peso (kg) | 65.5 (± 11.56) | 67.52 (± 12.14) | 0.155 |
| Talla (cm) | 170.5 (± 7.99) | 168.5 (± 6.88) | 0.103 |
| Índice de masa corporal | 22.44 (± 3.0) | 23.74 (± 3.7) | 0.011 |
| Carga viral log10 (copias/ml) | 4.73 (3.96-5.25) | 4.32 (3.10-5.11) | 0.177 |
| Cuenta de linfocitos CD4 (células/ml) | 239 (109-394) | 304 (209.5-389.5) | 0.268 |
GAA: glucosa alterada en ayuno.
Los datos se presentan como media±desviación estándar, mediana y rango intercuartil, o frecuencia.
Tabla 3 Características de la población según las diferentes categorías del índice de masa corporal
| Peso bajo (n = 21) | Categorías del IMC | Sobrepeso-obesidad (n = 47) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Peso normal (n = 153) | ||||
| Edad (años) | 27 (24-36.5) | 30 (25-37.5) | 31 (28-40) | 0.319 |
| Tabaquismo (%) | 42.9% | 49% | 57.4% | 0.582 |
| Carga viral log10 (copias/ml) | 4.87 (3.62-5.25) | 4.86 (3.88-5.83) | 4.28 (3.31-4.77) | 0.045 |
| Cuenta de linfocitos CD4 (células/ml) | 76 (31.5-245.5) | 229 (121-370) | 334 (248-576) | < 0.0001 |
| GAA, n (%) | 4 (19) | 28 (18.3) | 18 (38.3) | 0.015 |
GAA: glucosa alterada en ayuno; IMC: índice de masa corporal.
Los datos se presentan como media±desviación estándar, mediana y rango intercuartil, o frecuencia.
Tabla 4 Prevalencia global de las alteraciones metabólicas, estratificada por edad
| GAA n (%) | CT elevadoan (%) | TG elevadosbn (%) | C-HDL bajocn (%) | C-LDL elevadodn (%) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Todos los pacientes | 50 (22.6%) | 12 (7.2%) | 55 (32.9%) | 116 (69.46%) | 19 (11.38%) |
| 18-30 años | 23 (19.9%) | 4 (4.4%) | 24 (26.4%) | 55 (60.4%) | 7 (7.7%) |
| 30-40 años | 16 (24%) | 6 (10.9%) | 22 (40%) | 46 (83.6%) | 10 (18.2%) |
| 40 años en adelante | 11 (29.8%) | 11 (9.5%) | 9 (42.9%) | 15 (71.4%) | 2 (9.5%) |
C-HDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; C-LDL colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; CT: colesterol total; GAA: glucosa alterada en ayuno; TG: triglicéridos.
Los datos se presentan como frecuencias.
aCT > 200 mg/dl.
bTG > 150 mg/dl.
cC-HDL < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres.
dC-LDL > 100 mg/dl.
Tabla 5 Valores de los lípidos plasmáticos y frecuencia de las dislipidemias según las categorías del índice de masa corporal
| Peso bajo (n = 14) | Categorías del IMC | Sobrepeso-obesidad (n = 35) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Peso normal (n = 118) | ||||
| CT (mg/dl) | 123.35 (± 18.3) | 142.7 (± 38.1) | 156.48 (± 33.5) | 0.006 |
| C-HDL (mg/dl) | 34.78 (± 7.87) | 34.42 (± 12.19) | 38 (± 8.3) | 0.195 |
| C-LDL (mg/dl) | 68.35 (± 16.7) | 71.3 (± 29.53) | 80.88 (± 25.9) | 0.101 |
| TG (mg/dl) | 93 (80.75-117.25) | 128 (86-166) | 137 (106-190) | 0.035 |
| CT>200 mg/dl, n (%) | 0 | 9 (7.6) | 3 (8.5) | 0.544 |
| TG>150 mg/dl, n (%) | 1 (7.14) | 38 (32.2) | 16 (45.7) | 0.284 |
| C-HDL < 40 mg/dl hombres o < 50 mg/dl mujeres, n (%) | 9 (64.2) | 85 (72) | 22 (62.8) | 0.531 |
| C-LDL > 100 mg/dl, n (%) | 0 | 14 (11.8) | 5 (14.2) | 0.237 |
C-HDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; C-LDL colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; CT: colesterol total; GAA: glucosa alterada en ayuno; IMC = índice de masa corporal TG: triglicéridos. Los datos se presentan como media ± desviación estándar, mediana y rango intercuartil, o frecuencia.
Tabla 6 Características de la población en relación con la duración de la enfermedad
| Variable | Pacientes > 6 meses | Pacientes < 6 meses | p |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 31 (26.75-40) | 28 (23.75-31) | < 0.0001 |
| Peso (kg) | 65.01 (± 11.91) | 68.26 (± 10.85) | 0.054 |
| IMC | 23.29 (± 3.22) | 22.49 (± 3.20) | 0.086 |
| Glucosa (mg/dl) | 91.66 (± 10.5) | 92.81 (± 10.19) | 0.447 |
| CT (mg/dl) | 143.98 (± 31.27) | 144.26 (± 39.72) | 0.783 |
| TG (mg/dl) | 101.5 (86-153.75) | 136.5 (95.75-187) | 0.031 |
| C-HDL (mg/dl) | 33.69 (± 10.24) | 37.95 (±12.45) | 0.038 |
| C-LDL (mg/dl) | 68.28 (± 28.24) | 75.80 (± 27.96) | 0.242 |
| Carga viral log10 | 4.73 (3.51-5.26) | 4.49 (3.75-5.08) | 0.808 |
| Cuenta linfocitos CD4 | 229 (87-359) | 314.5 (184.25-476.25) | 0.004 |
C-HDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; C-LDL colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; CT: colesterol total; GAA: glucosa alterada en ayuno; IMC = índice de masa corporal TG: triglicéridos. Los datos se presentan como media±desviación estándar, mediana y rango intercuartil, o frecuencia.
Discusión
Existe poca información sobre las alteraciones metabólicas en pacientes mexicanos con VIH nTAR. En nuestro estudio, la baja prevalencia de obesidad encontrada fue similar a la reportada por Faurholt-Jepsen et al.17 en pacientes nTAR; sin embargo, la prevalencia de GAA en nuestra población fue mayor, mientras que Srivanich et al.18 reportaron un 27.5% en una población heterogénea de pacientes con y sin TAR.
Existen datos limitados con respecto a la prevalencia de prediabetes en México. Guerrero-Romero et al.19 reportaron una prevalencia del 24.6% en población adulta, mientras que en los subgrupos con peso normal y edad de 30 a 40 años la prevalencia fue del 16.7% y del 22.1%, respectivamente. Por otra parte, Ureña-Bogarín et al.20 reportaron una prevalencia del 14.6% en adultos de edades entre 18 y 30 años. Por lo tanto, la prevalencia de GAA en nuestra población es mayor que la reportada en la población general con características similares.
Por otra parte, la prevalencia de dislipidemia es superior a la reportada por Ekrikpo et al.14 y más similar a la reportada por Muyanja et al.11 en pacientes con TAR. Acorde con nuestros resultados, la hipoalfalipoproteinemia ha sido reportada como la dislipidemia más común entre los sujetos con VIH21,22, asociada en nuestros pacientes con un cCD4 bajo y enfermedad > 6 meses. Además, la prevalencia en nuestra población es mayor que la reportada por la Encuesta Nacional de Salud 2012 (55.2%) en población general mexicana23. Como en otros estudios13, nuestros pacientes con bajo peso tuvieron una CV más alta y niveles más bajos de CT y TG.
El desarrollo de alteraciones metabólicas en los pacientes infectados por el VIH se ha asociado a una combinación de factores: inflamación, activación del sistema inmunitario, factores de riesgo tradicionales y la acción del virus; algunos estudios sugieren que la infección por el VIH afecta la fisiología del tejido adiposo aun antes del inicio de la TAR24,25 mediante mecanismos que incluyen inflamación y fibrosis acelerada que se asocia a la respuesta inmunitaria26.
Estas alteraciones se relacionan con el síndrome de lipodistrofia (pérdida de la grasa subcutánea en la cara y periferia, y ganancia de grasa central y visceral)27. Aunque este síndrome se ha descrito principalmente en pacientes que reciben TAR28, también se ha identificado en pacientes nTAR29 y se asocia con un incremento en la secreción de mediadores inflamatorios, como el factor de necrosis tumoral alfa y la leptina, potenciales mediadores de la resistencia a la insulina30,31. Se ha reportado que en los hombres con VIH la redistribución de la grasa contribuye a la hiperinsulinemia32, mientras que en las mujeres el incremento de la grasa abdominal está asociado con resistencia a la insulina33. La grasa abdominal también se ha asociado con concentraciones elevadas de TG y bajas de C-HDL tanto en hombres como en mujeres con VIH34,35. Adicionalmente, se ha especulado que los pacientes n TAR tienen diferentes grados de inflamación y de alteraciones metabólicas asociadas36,37. De acuerdo con este concepto, en nuestro estudio se demostró una asociación entre la disminución en el cCD4 y la hipoalfalipoproteinemia, además de una asociación entre la enfermedad > 6 meses y la alta replicación viral, el peso bajo y concentraciones disminuidas de CT y TG.
En la población estudiada se encontró una asociación independiente entre la GAA y el IMC, un factor de riesgo tradicional para las alteraciones del metabolismo de la glucosa. Por otra parte, la alta prevalencia de GAA en sujetos jóvenes con peso normal encontrada en nuestra población sugiere que las personas infectadas por el VIH podrían presentar una tendencia hacia un desarrollo de prediabetes y dislipidemia a edades más tempranas que los individuos sin infección, como se ha propuesto en estudios previos38. Sin embargo, no encontramos asociación entre el cCD4, la CV y la GAA.
Es necesario realizar estudios prospectivos para identificar el impacto del tratamiento y de otros factores en la progresión hacia la diabetes y las enfermedades cardiovasculares en los sujetos mexicanos infectados por el VIH. Sin embargo, basados en nuestros hallazgos, se recomienda la evaluación cuidadosa de alteraciones metabólicas en los pacientes con VIH previo al inicio de TAR, para orientar el tipo de fármaco inicial, tomando en cuenta que los nuevos esquemas de TAR se asocian a una ganancia significativa de peso39.
El estudio tiene algunas limitaciones: nuestra población es predominantemente masculina y, por lo tanto, nuestras conclusiones no pueden ser extendidas a las mujeres. Además, debido al diseño retrospectivo no fue posible incluir en el análisis otras variables asociadas a la adiposidad y al estado de la infección por el VIH, como la circunferencia de la cintura, el porcentaje de grasa corporal, el conteo de CD8 o la relación CD4/CD8.
Conclusiones
En nuestro estudio se encontró una prevalencia de GAA y de dislipidemia en pacientes mexicanos con VIH nTAR más alta que en la población general. El IMC de sobrepeso u obesidad se asoció de manera independiente con la GAA; además, un bajo cCD4 y una duración de la enfermedad > 6 meses presentaron asociación con la presencia de hipoalfalipoproteinemia. Por lo tanto, es importante evaluar el estado metabólico de los pacientes antes de iniciar el TAR, considerando factores de riesgo tradicionales, como el IMC, y también el estado de la infección.
