Introducción

Con el descubrimiento de los rayos X y su aplicación en la medicina se revolucionó la atención y el diagnóstico de patologías, pero la radiación ionizante produce cambios químicos en las células y daña el ADN, aumentando el riesgo de padecer ciertas afecciones, como cáncer¹-⁵. El límite de dosis anual de radiación ionizante, establecido en 1956 por la International Commission on Radiological Protection (ICRP), es de 50 mSv para trabajadores, pero para 1990 se redujo a 20 mSv promedio por año¹,⁴.

Desde hace más de 50 años la cirugía ortopédica ha utilizado la fluoroscopia y los rayos X como auxiliares en un sinnúmero de procedimientos quirúrgicos⁴,⁵, y su uso se ha vuelto rutinario dentro de la cirugía ortopédica. Actualmente, el mayor grado de exposición se registra en las vertebroplastias y las cifoplastias⁵,⁶, seguidas de la reducción de fracturas de cadera con el tornillo dinámico⁷,⁸ y los enclavados centromedulares de huesos largos⁶,⁷. Por lo tanto, el cirujano ortopedista, desde hace varias décadas, está expuesto a la radiación ionizante ocupacional, recibiendo cantidades significativas, que algunas veces sobrepasan las dosis anuales recomendadas⁹. Sin embargo, con la introducción de los equipos de protección radiológica (EPR)²,³,¹⁰-¹⁴ y las actualizaciones y mejoras de los equipos de fluoroscopia han disminuido significativamente las dosis de radiación, tanto a los cirujanos como a los pacientes¹⁵; así como por la introducción de nuevas tecnologías de imagen, como el uso de equipos de navegación asistida por computadora⁶.

Se ha descrito que los factores que pueden favorecer la exposición a la radiación en el cirujano ortopedista son el tiempo de fluoroscopia y la distancia a la fuente de radiación. Dentro de las medidas de protección radiológica que se recomiendan se incluyen la distancia que hay entre las manos y la fuente de radiación¹¹,¹⁶,¹⁷, y el uso de EPR, como chalecos y collarines plomados³,⁷,¹⁸,¹⁹.

El EPR más utilizado es el chaleco plomado¹⁴,²⁰, que muchos cirujanos lo usan de manera rutinaria. El otro EPR más utilizado es el collarín plomado, con una resistencia a usarlo muy variada, entre el 4% y el 14%⁷,¹⁴; hasta menos del 50% de los cirujanos lo usa²⁰, a pesar de reportar su disponibilidad. Las manos del cirujano son la parte del cuerpo más expuesta a la radiación, y los guantes de plomo pueden reducir efectivamente la dosis de radiación³,⁹,¹⁵-¹⁸,²¹-²³; sin embargo, no son tan efectivos cuando se encuentran directamente en el rayo, dando una falsa sensación de seguridad en algunos casos²⁴. En algunos estudios en los que se ha valorado el grado de exposición a la radiación en las manos de los cirujanos se encontró que la dosis varía entre 0.1 y 1 mSv por procedimiento¹⁶,¹⁷,¹⁹,²². Las dosis del pecho y de la tiroides variaron de 0.154 a 0.526 mSv, pero con el uso de chaleco y collarín de plomo los valores estuvieron por debajo del límite de detección de los dosímetros (< 0.010 mSv)³,¹⁵,¹⁹,²². El uso de lentes plomados disminuye la probabilidad de presentar cataratas en el cristalino³ y con ello se pueden realizar más vistas fluoroscópicas antes de llegar al límite de dosis anual de 20 mSv de radiación⁹,¹³,¹⁵.

El médico residente de ortopedia, en su formación y desarrollo de habilidades, sobre todo las quirúrgicas, presenta una exposición mayor a radiaciones ionizantes, debido a que en la mayoría de las cirugías en las se utiliza la fluoroscopia se coloca cerca de la fuente de producción de rayos X²⁰,²⁵,²⁶, además de no portar el EPR adecuado¹⁴,²⁰ y no tener suficiente conocimiento de los riesgos de la radiación². En nuestro medio no hay estudios en los que se reporte la dosis de exposición en médicos residentes, y como estos tienen una mayor actividad quirúrgica que en otros países, se considera que es de suma importancia estudiar su grado de exposición y contrastarlo con lo permitido para el personal sanitario. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue describir y analizar la exposición a radiación ionizante en médicos residentes de ortopedia en nuestro medio.

Método

Se realizó un estudio observacional longitudinal prospectivo en médicos titulados en proceso de especialización médica en ortopedia, en el periodo de enero a noviembre de 2020. Se obtuvo el número de registro R-2020-2105-038 de los comités de investigación en salud y de ética en investigación en salud. Se incluyeron todos los años de la especialidad, tomando a la totalidad de los médicos residentes de ortopedia.

A todos los médicos residentes se les dio un dosímetro de placa (InLight, Landauer, Suecia), el cual portaron durante toda su jornada laboral, en especial cuando ingresaban a cirugía y a salas de tomografía, para la medición de la exposición radiológica. El dosímetro se colocó en la filipina de quirófano por debajo del mandil plomado, a nivel del bolsillo de la pijama, ya que es la zona de menos exposición a la radiación por debajo del chaleco plomado, de acuerdo con la literatura³,¹⁵,¹⁶,²⁶,²⁷ (Fig. 1). Cada mes se cambió hasta cumplir un periodo de 10 meses. El análisis de la cantidad de radiación absorbida fue medido por la empresa que presta el servicio de radiología en el hospital, con la medición de la exposición cada mes. La vida media del dosímetro es de 90 años y su sensibilidad es del 99.1%.

Figura 1 Localización del dosímetro. 

Para la valoración del comportamiento y los conocimientos acerca de la seguridad radiológica y el uso del fluoroscopio, se mandó a cada médico residente, por medio de un correo electrónico, un link para contestar la encuesta, la cual se había realizado previamente en Google Forms (véase el Anexo 1).

Para el análisis estadístico se utilizó la asociación de variables con la prueba t de Student y se tomó como significación estadística un valor de p ≤ 0.05.

Resultados

La muestra total fue de 54 participantes, de los cuales el 81% (n = 43) fueron hombres y el 19% (n = 11) mujeres. La media de edad fue de 29.09 años (rango: 25-41; desviación estándar: 2.631).

En cuanto a la distribución por año de residencia, fue la siguiente: primer año (R1) 16.7% (n = 18), segundo año (R2) 20.4% (n = 11), tercer año (R3) 29.6% (n = 16) y cuarto año (R4) 16.6% (n = 9) (Fig. 2).

Figura 2 Medición total de exposición a radiación ionizante por sexo y por año de especialidad en médicos residentes de ortopedia. 

En la valoración de la comorbilidad, se encontró que el 33.3% presentaban sobrepeso/obesidad. Un participante presentó tiroiditis, otro asma y un tercero depresión; todos con tratamiento. En cuanto al antecedente de cáncer, dos refirieron haber padecido cáncer gástrico y una con lesión intraepitelial de bajo grado en el cérvix.

Al considerar la frecuencia de exposición a radiación, observamos que el 27.8% tuvo una exposición de dos a cinco veces por semana, el 33.3% de seis a 10 veces por semana y el 38.9% de más de 10 veces por semana.

En cuanto al entrenamiento sobre protección radiológica, el 59.3% refiere que sí tuvo entrenamiento previo, y en lo referente a la capacitación sobre seguridad radiológica solo el 22.2% cuenta con ella. Por lo tanto, respecto a la sensación de seguridad de los médicos residentes a la exposición a la radiación durante las fluoroscopias, el 87% refiere que no se sienten seguros y solo el 7% sí se sienten seguros (Tabla 1).

También se midió el conocimiento sobre las medidas de protección radiológica en la sala de operaciones, dando como resultado que el 61.1% tienen el conocimiento y las realizan, el 24.1% tienen el conocimiento pero no las realizan y el 14.8% no tienen el conocimiento y por lo tanto no las realizan. Sobre la existencia de letreros de peligro radiológico en las salas quirúrgicas donde se utiliza la fluoroscopia de manera más frecuente, el 16.7% refieren que sí saben de su existencia (Tabla 1).

En la exploración del conocimiento sobre la existencia de EPR disponible para médicos residentes en el hospital, el 55.6% refieren tener conocimiento, el 38.9% refieren no tener conocimiento sobre la existencia y el 5.6% tienen dudas sobre si hay o no EPR (Tabla 1).

En cuanto al EPR, de los médicos residentes que lo utilizan, el 77.8% utilizan el mandil plomado, el 31.5% utilizan protección tiroidea y el 5.6% utilizan lentes de protección radiológica (Tabla 2). Solo el 13% saben que tienen que verificar la integridad del EPR antes de utilizarlo y así lo hacen, el 53.7% saben que tienen que verificarlo pero no lo hacen, y el 33.3% no saben si se tiene que realizar o no la verificación de la integridad del EPR antes de utilizarlo (Tabla 2).

Para la medición de la exposición a la radiación ionizante, el 87% utilizan el dosímetro y el 13% no lo usan. En las actividades en las que el médico residente porta con mayor tiempo el dosímetro es durante las cirugías (83.3%) y cuando tiene que acompañar a un paciente a la realización de una tomografía (90.7%) (Tabla 2). En este último caso, el 77.6% de los médicos residentes usan el EPR durante su ingreso al cuarto de tomografía (Tabla 1).

Respecto al lugar donde el médico residente resguarda el dosímetro, el 38.9% lo dejan en su casillero (locker) del hospital, a pesar de que cada residente firma un resguardo del dosímetro en el que se responsabiliza de este. Así mismo, por normas institucionales debe ser guardado en su casillero personal dentro del hospital, ya que no se puede salir fuera de la unidad con el dosímetro (Tabla 3).

En cuanto al conocimiento de las mediciones rutinarias del dosímetro, el 25.9% tienen conocimiento de ellas, el 61.1% tienen conocimiento pero no las realizan y el 13% no tienen conocimiento y por tanto no las realizan (Tabla 3).

En el análisis de las actividades en quirófano relacionadas con la exposición a la radiación ionizante, durante la toma de los controles radiográficos posquirúrgicos en el 81.5% de las ocasiones es el médico residente quien sostiene el chasis para la toma de los rayos X portátiles. Del personal que maneja el fluoroscopio durante las cirugías, en el 82.9% de las ocasiones corresponde a otro médico residente que no es parte del equipo quirúrgico, mientras que en el 17.2% es parte de este (Tabla 4).

Durante la cirugía en que se utiliza fluoroscopia y la distancia en la que se encuentra por lo general del fluoroscopio, el 81.5% de los residentes se posicionan a uno o dos pasos del equipo (menos de 1 metro), el 16.7% a menos de 3 metros y el 1.9% refiere que no le toma importancia la distancia a la que se coloque del equipo de fluoroscopia. También comentaron que, durante la cirugía, en el arco en C del equipo de fluoroscopia el tubo de rayos X se encuentra por arriba de la mesa de quirófano en el 59.3% de los casos y solo en el 25.9% se encuentra por debajo; el 14.8% de los residentes encuestados refirieron no dar importancia al lugar donde se coloca el tubo generador de rayos X.

Cuando los médicos residentes se encuentran como primer o segundo ayudante durante la cirugía, el 48.1% se colocan cerca del tubo de rayos X, el 33.3% se colocan cerca del recibidor de rayos X y el 18.5% no dan importancia a donde se coloquen. El 98.1% consideran que se realizan disparos con el fluoroscopio de forma recurrente durante la cirugía.

En la valoración de las mediciones del dosímetro de manera mensual y en contraste con el sexo (Tabla 5), se determinaron las medias mediante la prueba t de Student, con intervalo de confianza del 95% (IC95%) y asumiendo varianzas iguales. La media de la exposición total a la radiación ionizante en las mujeres fue de 3.260 ± 1.688 mSv, mientras que en los hombres fue de 2.807 ± 2.304 mSv, con una exposición media total de 2.9 ± 2.17 mSv (IC95%: 1.25-14.28; p = 0.424) (Tabla 5 y Fig. 2).

En la valoración de las mediciones del dosímetro de manera mensual y en contraste con el año de residencia, se determinaron las medias mediante la prueba t de Student, con IC95% y asumiendo varianzas iguales entre subgrupos (R1 y R2, R3 y R4). Se obtuvo que la exposición total a la radiación ionizante por año fue para R1 2.105 ± 1.006 mSv, para R2 3.503 ± 2.635 mSv, para R3 3.079 ± 1.798 mSv y para R4 3.480 ± 2.063 mSv (Tabla 6 y Fig. 2).

Discusión

La cirugía ortopédica cada vez hace más uso de la fluoroscopia y de la toma de rayos X durante el acto quirúrgico, como auxiliares para el tratamiento y como control de la calidad del acto quirúrgico. Se ha estipulado que el cirujano ortopedista está en una continua exposición a la radiación ionizante y los efectos biológicos que esta produce en el cuerpo, con alta probabilidad de desarrollo de cánceres asociados a la exposición a la radiación crónica por acumulación de bajas dosis, con un incremento de cáncer después de 10-15 años¹,³. Por lo tanto, para mitigar la exposición a la radiación y disminuir los efectos estocásticos de esta, la ICRP recomienda como medidas de protección radiológica la distancia de la fuente de radiación ionizante al cirujano y el uso de EPR (mandiles, collarines tiroideos, guantes y lentes plomados).

Este estudio reporta que el 77.8% de los médicos residentes portan mandil plomado y el 31.5% solo porta collarín tiroideo. El mandil plomado es el EPR más utilizado según la literatura mundial, seguido del collarín tiroideo; este último con menor porcentaje de uso y con una resistencia por parte del personal de quirófano a su uso, a pesar de haberse reportado su disponibilidad²,⁶,¹⁴,²⁰,²⁷. En el hospital se cuenta con EPR disponible para médicos residentes, que consiste en mandil plomado, collarín tiroideo y lentes plomados, además de que se ha dado la orden por parte de la Dirección de Educación e Investigación en Salud del Hospital de reusarse a entrar a quirófano si no se porta o no se tiene EPR disponible durante la cirugía en la que se utilice el fluoroscopio Se observa cierta resistencia al uso a estos, en especial al collarín tiroideo, a pesar de que el 55.6% tienen conocimiento de la existencia de EPR disponible para médicos residentes.

En lo referente a la distancia de la fuente de rayos X al cirujano, cuanto mayor sea esta, menor es el riesgo de recibir radiación ionizante. De acuerdo a la encuesta realizada, el 81.5% se colocan a una distancia menor de 1 metro. La literatura muestra que la probabilidad de presentar efectos estocásticos de la exposición a la radiación ionizante ocupacional se limitan cuando el personal de quirófano se encuentra a más de 1 metro de distancia de la fuente de rayos X y con el uso de mandil de plomo³,⁹,²⁶,²⁸.

También es importante señalar que con la fuente de rayos X del fluoroscopio por debajo de la mesa de quirófano los niveles de dosis son menores en el pecho, la pelvis y los dedos del cirujano³, siempre y cuando vista un mandil de plomo para la protección del tórax y la región gonadal. En contraste con el estudio realizado en nuestro hospital, se encontró que en el 59.3% de las cirugías con fluoroscopia el tubo de rayos X se encuentra por arriba de la mesa de quirófano y en el 25.9% se encuentra por debajo.

Sin embargo, el estudio demostró que la dosis de exposición total acumulada a 11 meses de los médicos residentes de ortopedia del hospital tuvo una media de 2.9 ± 2.17 mSv, lo cual se encuentra por debajo del límite recomendado por la ICRP, que es de 20 mSv⁵,²³, a pesar de que el 13% de los médicos residentes no portaban el dosímetro en algún momento durante su práctica clínica complementaria (guardia) y durante el servicio rotante, ni usar el EPR de manera completa, y el 81.5% estar a menos de 1 metro de la fuente de producción de rayos X. En un estudio con médicos de base y médicos residentes de ortopedia se encontró que la dosis recibida era más baja que la dosis recomendada²⁵. En otro estudio²⁶ realizado en Turquía que comparó la exposición a la radiación en cirugías ortopédicas se encontró que la exposición anual total a radiación ionizante era menor que la permitida por la International Commission on Radiological Protection (ICRP), pero la cantidad de exposición radiológica ocupacional era mayor en los médicos asistentes que en los cirujanos. En el análisis de esta investigación, los autores señalan que la mayor exposición se debe a que la fuente de rayos X generalmente se encuentra cerca del lado del cirujano asistente, a menos de 1 metro, aunque vestían mandil y protector tiroideo plomados.

Es importante señalar que este estudio es el primero que se realiza en México y Latinoamérica en médicos residentes de ortopedia, ya que este grupo tiene mayor exposición a la radiación ionizante. Como señalan Matityahu et al.⁶, los cirujanos más jóvenes tienen mayor riesgo de exposición, ya que utilizan más tomas de fluoroscopia durante la cirugía que los cirujanos con mayor experiencia. Los médicos residentes de la mayoría de los hospitales en México, en especial los R3 y R4, tienen una mayor actividad quirúrgica, debido a que participan en más procedimientos quirúrgicos dentro de las guardias y hacen un mayor uso del fluoroscopio durante los procedimientos quirúrgicos ortopédicos, pues por la inexperiencia y la falta de habilidad realizan más tomas que los médicos de base y, por lo tanto, están en mayor exposición a radiación ionizante. Además, una fortaleza de este estudio es que es el primero con una muestra importante de participantes.

Por otra parte, observamos que las mujeres estuvieron más expuestas que los hombres. En el análisis se especula que es debido a un mal uso del dosímetro, no siguiendo las indicaciones de utilizarlo por debajo del mandil plomado, o a una exposición a radiación ionizante por otros medios o por no portar el EPR durante las cirugías en las que se utiliza fluoroscopia. Este hallazgo se observó en el monitoreo mensual que dio la empresa encargada de la medición de la exposición, por lo que se cita a las médicas residentes que presentaron esta alza en la exposición. Las medidas tomadas fueron reforzar la capacitación sobre el uso adecuado del dosímetro y hacer ver la importancia del uso del EPR, así como invitarlas a portar adecuadamente el dosímetro.

Las limitaciones de este trabajo es que a los R1 solo se les realizó la medición de 8 meses, ya que el curso de especialización médica se inicia en marzo, posterior a octubre de 2020, y no se contó con el recurso (dosímetro) para realizar las mediciones a 1 año. Otra desventaja es la falta de concientización por parte de los médicos residentes sobre los riesgos de la exposición prolongada a la radiación ionizante y los efectos estocásticos que produce en el cuerpo. Ante esto, desde marzo de 2021, dentro del curso de introducción a la residencia, a todos los médicos residentes se les refuerza con una clase sobre medidas de protección radiológica y se establece un organigrama del adecuado uso del EPR y la verificación de la integridad de este (Fig. 3 y 4), para crear una concientización del buen uso del EPR.

Figura 3 Localización del dosímetro debajo del mandil plomado. 

Figura 4 Organigrama de verificación del equipo de protección radiológica (EPR) antes de entrar a una cirugía ortopédica donde se utilice fluoroscopia. 

Conclusiones

Se demostró que los residentes de ortopedia reciben dosis de radiación menores que el límite recomendado por la ICRP. Sin embargo, en la mayoría de ellos hay una falta de conocimientos sobre protección radiológica e ignoran los efectos adversos de la radiación, a pesar de haber recibido previamente una capacitación sobre el uso del EPR y la seguridad radiológica.

Es necesaria una mayor concientización sobre la portación del EPR completo durante las cirugías ortopédicas en las que se utilice la fluoroscopia, así como programas de educación dentro del curso de especialización médica sobre medidas de protección radiológica para el personal sanitario.