Introducción

La pandemia producida por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2) y la enfermedad que produce (COVID-19) han causado grandes alteraciones en el ritmo de vida habitual, así como una gran cantidad de casos y muertes alrededor del mundo. Para el 5 de septiembre de 2021, más de 220 millones de casos habían sido detectados en todo el mundo y el número de muertes por este motivo ya superaba los 4.5 millones, con una letalidad del 2.1%¹. Para esa misma fecha, en nuestro país, el número de casos de COVID-19 alcanzó casi los 3.5 millones, con más de 260,000 defunciones y una letalidad estimada del 7.7%². Con el objetivo de contribuir a limitar la pandemia, el surgimiento y el uso de vacunas contra la COVID-19 se ha ido generalizando cada vez más. Entre ellas, las vacunas de ARN mensajero han ido posicionándose como unas de las más importantes, pues además de mostrar una alta eficacia en la reducción de los casos de infección sintomática producida por SARS-CoV-2 tienen una baja incidencia de reacciones adversas (RA) graves³,⁴.

En México, al igual que en otras partes del mundo, la estrategia de vacunación contra la COVID-19 estuvo centrada principalmente en llevar las vacunas a los trabajadores de salud (TS) encargados de la atención médica de los pacientes con COVID-19. Como política institucional, a la población de TS del hospital que fungió como sede del presente estudio le fue aplicada la vacuna Pfizer BioNTech, desarrollada a base de nanopartículas lipídicas que contienen ARN mensajero que induce la formación de proteínas de espiga del SARS-CoV-2, y cuyo esquema de dos dosis confiere una protección del 95%³. En México, este biológico fue autorizado para uso de emergencia el 11 de diciembre de 2020. El esquema de inmunización consiste en una primera dosis de 30 μg en 0.3 ml⁵, aplicada por vía intramuscular en el músculo deltoides del brazo de menor uso; la segunda dosis se aplica de 21 a 42 días después de la fecha de aplicación de la primera⁵. Desde su inicio, la vacunación con Pfizer-BioNTech generó incertidumbre entre el personal médico y no médico por las RA que se podrían producir. Hasta el día de hoy, los estudios encaminados a evaluar su seguridad han sido escasos desde el inicio de su aplicación masiva en la población, situación que suscitó preocupación por la posibilidad de presentar RA sistémicas graves por su uso. Por otra parte, los ensayos clínicos podrían no identificar la verdadera magnitud de las RA en la población debido a que suelen llevarse a cabo en subgrupos con criterios de inclusión específicos, cuyos resultados podrían no ser totalmente extrapolables al resto de la población. Con esto en mente, los objetivos de nuestro estudio fueron determinar la incidencia de RA tempranas y tardías tras la primera dosis de la vacuna Pfizer-BioNTech, mediante una encuesta en línea, en los TS de un hospital localizado en el occidente de México, explorar la frecuencia de eventos compatibles con reacciones anafilácticas y, finalmente, identificar algunos factores asociados con las RA.

Método

Resultados

De un universo conformado por 2678 TS se excluyeron 322 por estar en confinamiento al momento de la vacunación, más 61 por información incompleta. La muestra final estuvo conformada por 2295 TS (86% del universo) que habían recibido la primera dosis de la vacuna Pfizer-BioNTech (Fig. 1).

Figura 1 Diagrama de flujo de trabajadores de la salud con reacciones adversas a la vacuna Pfizer-BioNTech. 

La tabla 1 muestra las características de la población analizada; del total, fueron mujeres el 63.1% y la edad media fue de 38.1 ± 11.3 años. En general, 418 de los 2295 TS tuvieron algún tipo de RA (incidencia acumulada: 18.2%; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 16.6-19.8), la gran mayoría de presentación tardía (78.2%) y el resto temprana (21.8%). En el grupo de RA tempranas sobresalieron dolor local, cefalea y mareo; en el grupo de RA tardías fueron dolor local, cefalea y fatiga. El grupo de RA tempranas tuvo significativamente más mareos y xerostomía que el grupo con reacciones tardías (p < 0.05); por su parte, el grupo de RA tardías tuvo significativamente más fiebre, cefalea, fatiga, dolor local, diarrea, dolor faríngeo y mialgias que el grupo de RA tempranas (p < 0.05) (Tabla 2). De los 17 sujetos con ronchas, 5 fueron de presentación temprana (29.4%) y 12 tardía. La incidencia de reacciones con manifestaciones sistémicas fue de 4 casos en 2295 sujetos (0.17%; IC95%: 0.07-0.45), de los cuales uno ocurrió en el grupo de RA tempranas, caracterizado por ronchas, prurito corporal y rinorrea (0.04%), y tres en el grupo de RA tardías (0.13%) con estos mismos síntomas; en este último grupo hubo un caso de sibilancias y disnea en una mujer de 43 años con historia de tabaquismo.

Los factores asociados a RA tempranas fueron ser mujer y pertenecer al personal médico. Por lo que respecta a las RA tardías, el factor que incrementó un 94% la probabilidad de una reacción tardía fue ser mujer; finalmente, padecer diabetes, asma o el tabaquismo actual fueron factores asociados inversamente. Es interesante que la historia de COVID-19 no se asoció con la presencia de RA tempranas ni tardías (Tabla 3).

Discusión

Este estudio tiene múltiples hallazgos importantes. Primero, muestra que poco menos de una quinta parte de los TS tuvieron algún tipo de RA tras la primera dosis de vacuna Pfizer-BioNTech; el dolor local y la cefalea fueron las molestias más frecuentes tanto en el grupo de RA tempranas como en el grupo de RA tardías. Segundo, en nuestro conocimiento esta es la primera vez que se informa de los factores asociados a las RA a la vacuna Pfizer-BioNTech, de acuerdo con el momento en que estas se manifestaron; entre otras cosas, observamos que las mujeres tuvieron mayor probabilidad de expresar RA tempranas y tardías que los hombres, y notoriamente la historia personal de asma no incrementó el riesgo de RA tardías. Tercero, el antecedente de haber padecido COVID-19 tampoco se asoció con efectos secundarios de la vacuna. Finalmente, mostramos que las RA de carácter alérgico fueron escasas, sin poderse identificar plenamente reacciones del tipo de la anafilaxia.

El primer gran estudio encaminado a evaluar la eficacia y la seguridad de la vacuna Pfizer-BioNTech incluyó algo más de 43,000 sujetos. Al margen de la eficacia de la vacuna, la cual fue del 95%, la frecuencia de cualquier RA por su uso fue del 27%; esta cantidad contrastó notoriamente con la observada en el grupo que recibió placebo, en el que la frecuencia fue del 12%³. De igual manera, otro estudio encontró hallazgos similares, con un 25.4% de RA⁹. En cambio, también hay estudios que han mostrado resultados diferentes; por ejemplo, en Polonia, la frecuencia de RA fue del 94%¹⁰; en Malta, del 73% en los hombres y del 82% en las mujeres¹¹; en tanto que en Irak fue del 67%¹². Probablemente, la percepción de los síntomas entre los participantes es un factor relevante en la variación de la frecuencia de las RA entre los estudios; otra explicación sería la forma y el momento en que se hizo la recolección de los datos. En nuestro caso, al tratarse de TS la población que fue analizada, probablemente algunas molestias no recibieron la importancia adecuada, y en consecuencia, al momento de rellenar la encuesta en línea, no fueron anotadas. Por otra parte, como consecuencia de la aplicación de la vacuna en la región deltoides del brazo, las RA más frecuentes fueron las locales, y de ellas sobresalió el dolor; en nuestra población de estudio, esta molestia se presentó con más frecuencia de forma tardía. Otras molestias locales, aunque no tan frecuentes, fueron el eritema y el edema. Hallazgos similares han sido observados en estudios previos³,⁹-¹². Por lo que respeta a las RA sistémicas, en nuestro estudio las más frecuentes fueron la fatiga y el dolor muscular, y esto es concordante con estudios previos⁹,¹¹-¹³.

Notoriamente, en los TS no se documentaron casos de anafilaxia; sin embargo, en el grupo de RA tempranas y tardías hubo un caso y tres casos, respectivamente, con síntomas sistémicos que afectaron a dos órganos diferentes. De acuerdo con el sistema de clasificación de reacciones alérgicas sistémicas propuestas por la World Allergy Organization, estos casos calificarían para reacciones de grado 2⁶. Por su parte, la definición de caso de anafilaxia de la Brighton Collaboration situaría a estos mismos sujetos en un nivel 2 de certeza diagnóstica de anafilaxia⁷. Finalmente, de acuerdo con la escala de gravedad de la anafilaxia propuesta por el German Working Group of Anaphylaxis Training and Education, estos sujetos tuvieron una reacción de grado II⁸. En resumen, las personas que están recibiendo la vacuna Pfizer-BioNTech y que manifiestan ronchas de manera temprana o tardía como una molestia principal deberían de ser monitorizadas estrechamente para verificar que sus síntomas no evolucionen a una reacción anafiláctica franca.

Los resultados de este estudio muestran una asociación entre las RA y algunos factores como el sexo y la historia personal de asma, entre otros. En relación al sexo y la frecuencia de RA, Menni et al.⁹ mostraron que la proporción de RA locales y sistémicas fue mayor en las mujeres que en los hombres, y además este suceso se observó tanto en quienes usaron la vacuna de Pfizer-BioNTech como la vacuna ChAdOx1 nCoV-19; resultados similares han sido documentados es diversas regiones del mundo¹¹,¹²,¹⁴,¹⁵. Probablemente, diferencias en las respuestas inmunitarias innata y adquirida entre las mujeres y los hombres, una mayor respuesta inflamatoria en las mujeres o sesgos de información pudieran estar interviniendo en la mayor frecuencia de RA en las mujeres¹⁶,¹⁷.

Entre los hallazgos relevantes de nuestro estudio está haber observado que el asma se asoció inversamente con la presencia de RA, pero esto solo sucedió en el caso de las RA tardías. Varios metaanálisis llevados a cabo durante la pandemia han mostrado que padecer asma se relaciona con menor gravedad de la COVID-19¹⁸,¹⁹; en este caso, los mecanismos postulados para explicar la falta de asociación tienen que ver con el predominio en la respuesta inflamatoria de tipo Th2 sobre la de tipo Th1²⁰, que es la principalmente responsable de los síntomas de la COVID-19. Finalmente, estudios previos han mostrado que la historia de COVID-19 se asocia con mayor frecuencia de RA por el uso de las vacunas contra ella⁹,¹²,²¹; los argumentos que han sido vertidos para explicar dicha asociación tienen que ver con una mejora en la respuesta inmunitaria tras el uso de la vacuna²²,²³, pero en nuestro caso, ni las RA tempranas ni las tardías tuvieron asociación con haber padecido COVID-19 previamente.

Otro hallazgo para destacar es la relación inversa encontrada entre la diabetes y el tabaquismo con las RA. Por diversos motivos, algunas personas con diabetes podrían no haber acudido inicialmente a la vacunación, lo que explicaría que la frecuencia de diabetes que se encontró en nuestro estudio fuera relativamente menor que la frecuencia de diabetes nacional, lo que podría haber producido de manera artificial una mayor incidencia de RA en personas sin diabetes. Con respecto al tabaquismo, una posible explicación podría ser la manera en que los TS se perciben o no con el hábito tabáquico; la frecuencia de esta adicción podría ser más alta en esta población que la que fue reportada. En ambas situaciones, sugerimos considerar con cautela estas asociaciones y esperar a que se cuente con más estudios epidemiológicos al respecto.

Conclusiones

El riesgo de presentar algún tipo de RA por la vacuna Pfizer-BioNTech en TS fue < 20%, similar a lo observado en los ensayos clínicos previos. Por su parte, las RA tempranas y tardías son más frecuentes en las mujeres que en los hombres. De manera notoria, el asma, la diabetes y el tabaquismo mostraron asociación inversa con las RA tardías, hallazgo que requiere más estudios epidemiológicos. Finalmente, el riesgo de RA con manifestaciones sistémicas fue muy bajo (< 1%) y no se documentaron reacciones anafilácticas.