Situación de los recursos humanos en cirugía vascular en Perú

A través de una encuesta exploratoria realizada a médicos de los hospitales de mediana y alta complejidad del Ministerio de Salud y del Seguro Social de Salud del Perú, que son los dos sistemas públicos que atienden a la población civil del país, recopilamos el número de especialistas con competencias acreditadas en cirugía vascular (que en el Perú son los cirujanos de tórax y cardiovascular, cirujanos cardiovasculares y cirujanos vasculares, a quienes para fines de este reporte denominaremos en adelante «cirujanos vasculares») que trabajan en cada uno de los hospitales.

Se encontró que 43 hospitales públicos cuentan con al menos un cirujano vascular, de los cuales 20 están ubicados en Lima Metropolitana. Catorce de las 26 circunscripciones de nivel regional (más conocidas como regiones o departamentos) del Perú tienen al menos una institución pública con cirujano vascular, los que se muestran en la figura 1 en un mapa de densidad de concentración elaborado en ArcGIS Map 10.4. En cuanto al número de especialistas por regiones, Lima Metropolitana concentra a 138 (73%) de los cirujanos vasculares del país, seguida de la región de Lambayeque con 13 especialistas (6.9%) y la región de La Libertad con 11 especialistas (5.8%), ambas ubicadas al norte del país.

Figura 1 Mapa de calor de densidad de hospitales públicos con cirujano vascular en el Perú, a junio de 2021. 

Aun con las limitaciones metodológicas de esta encuesta y ante la falta de datos públicos oficiales de la disponibilidad de recursos humanos en cirugía vascular, podemos afirmar que existe una escasa oferta de especialistas en cirugía vascular en la mayoría de las regiones del Perú. Los únicos datos oficiales y verificables, aunque no reflejan necesariamente la distribución real de los recursos humanos, corresponden al Registro Nacional de Especialistas del Colegio Médico del Perú, que indica que el 66.4% se encuentran en Lima, el 6.1% en Arequipa y el 5.8% en Chiclayo.

El shunt arterial transitorio

En el estudio de Salazar-Alarcón et al.¹, los cirujanos fueron entrenados para realizar una anastomosis vascular y, de acuerdo con sus resultados, menos de la mitad de los participantes alcanzaron las competencias del aprendizaje de esta técnica quirúrgica. Sin embargo, el principio del manejo del trauma vascular arterial periférico es la rápida restauración del flujo sanguíneo para impedir la isquemia de la extremidad y así evitar la amputación, entre otras complicaciones locales y sistémicas².

A pesar de la importancia del entrenamiento en la anastomosis vascular, el shunt o derivación arterial transitoria³ representa una alternativa quirúrgica de mayor facilidad operativa, realizable con recursos accesibles para la mayoría de los hospitales públicos y que, si es realizada adecuadamente, puede asegurar transitoriamente la perfusión distal de las extremidades en pacientes con trauma vascular periférico, y así poder ser transferidos a una institución que cuente con el especialista en cirugía vascular.

Las derivaciones vasculares temporales consisten en la colocación de un conducto en la luz de ambos extremos arteriales sin necesidad de anastomosar, como procedimiento transitorio que garantice el flujo arterial anterógrado para mantener la perfusión distal, y que será reemplazado por un injerto vascular permanente o mediante anastomosis primaria, ya sea en el mismo procedimiento quirúrgico o en una próxima intervención⁴. Para su realización se pueden emplear productos diseñados especialmente para este fin, como las derivaciones de Javid (Bard Peripheral Vascular, Inc.), Argyle (Cardinal Health, Inc.) y Pruitt-Inahara (LeMaitre Vascular Inc.), así como shunts «hechos en casa» usando catéteres venosos, tubos endotraqueales, sondas de alimentación, sondas urinarias o tubos de drenaje torácico de pequeño calibre, sujetados mediante un nudo con material de sutura no reabsorbible, como seda negra o poliéster trenzado, en ambos extremos del vaso²,⁴. Esta técnica está recomendada en fracturas abiertas de extremidades con gran lesión de los tejidos blandos y lesión arterial concurrente, con necesidad de reperfusión durante una revascularización compleja para el control de daños, y ha demostrado tener eficacia en la reducción del tiempo de isquemia, la necesidad de fasciotomía y el riesgo de amputación⁵.

A nuestro parecer, la idea de preparar a un cirujano general para el manejo inicial de un trauma vascular periférico es algo muy positivo, dada la limitación en el número de cirujanos vasculares, pero consideramos que, con la finalidad de lograr el cumplimiento de esta competencia en los programas de entrenamiento, es recomendable la inclusión de esta técnica por todas las ventajas ya señaladas. Quizás esta medida no sea necesaria en países donde existe una oferta de cirujanos vasculares en todas sus regiones. Sin embargo, en aquellos en los que esta brecha aún es amplia, establecer como competencia del cirujano general el realizar el manejo inicial y temprano en los traumas vasculares periféricos se convierte en una necesidad, y el shunt arterial transitorio ha demostrado ser una opción segura para aumentar las posibilidades de éxito.