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Introducción
El trauma craneoencefálico, los tumores cerebrales, los procesos vasculares hemorrágicos e isquémicos, así como las infecciones, son causas frecuentes de trastornos intracraneales que pueden elevar la presión intracraneal y requerir en algunos casos una craniectomía descompresiva1. Sin embargo, ello deja desprotegido al tejido cerebral, y además conlleva un defecto estético importante, con múltiples repercusiones psicológicas en el paciente2.
La craneoplastia es el método utilizado en neurocirugía para reparar los defectos óseos3, siendo el hueso autólogo criopreservado (HACp) el material utilizado mas ampliamente en nuestro medio, dado que cumple mejor con las características básicas para considerarlo el material ideal (Tabla 1)4. En ocasiones, el hueso autólogo puede no estar disponible por fractura, contaminación e incluso por falta de disponibilidad de un banco de tejidos; por ello, han surgido diferentes materiales como la placa de polimetilmetacrilato, la malla de titanio y la hidroxiapatita, entre otros5.
Tabla 1 Características de un material ideal para craneoplastia
| Característica | Ventajas |
|---|---|
| Disponibilidad | – Ampliamente disponible y económico |
| Biocompatibilidad | – Ausencia de respuesta inflamatoria – Ausencia de toxicidad sistémica – Mínimo potencial infeccioso |
| Reproducción de contornos óseos | – Moldeable – Fácil de contornear – Sin reabsorción – Disponible en los tamaños necesarios |
| Protección al encéfalo | – Resistente a fracturas y deformaciones – Fijación rígida a la calota – Sin conducción térmica |
| Potencial osteogénico | – Capaz de estimular la osteogénesis – Capacidad de vascularizarse |
| Compatible con estudios por imágenes | – Radiotransparente |
Realizamos un estudio observacional y retrospectivo con el fin de analizar las complicaciones surgidas en pacientes sometidos a craniectomía descompresiva por trauma craneal y posterior realización de craneoplastia con HACp.
Método
En este estudio examinamos de manera retrospectiva todas las craneoplastias con HACp llevadas a cabo en nuestra institución de manera consecutiva en un periodo de 4 años (2016-2019), en las cuales la craniectomía descompresiva se llevó a cabo por trauma. Toda la información fue colectada del sistema electrónico del hospital y anonimizado por completo previo al análisis estadístico. Incluimos aquellos casos con expediente completo, siendo un total de 97 procedimientos.
En nuestra institución, el HACp se obtiene al momento de la craniectomía, siendo despojado de todo tejido adherido y colocado en bolsas estériles. Se realiza toma de cultivo, y si se reporta con presencia bacteriana se desecha; si no presenta crecimiento en el cultivo, se realiza radioesterilización. Se mantiene a una temperatura de −76 °C y se descongela a temperatura ambiente la noche previa a su recolocación.
El procedimiento quirúrgico estándar realizado en nuestra institución consiste en la reapertura de la incisión previa por la craniectomía descompresiva con separación de los tejidos epicraneales de la duramadre y del contorno óseo, y la posterior recolocación del HACp fijado mediante miniplacas.
Los datos de las variables analizadas se obtuvieron retrospectivamente de los expedientes electrónicos: edad, sexo, localización del defecto óseo, tiempo entre craniectomía y craneoplastia, complicaciones, tiempo entre craneoplastia y complicación, requerimiento de cirugía y resultados de los cultivos en caso de complicación infecciosa. El momento en que se realizó la intervención se clasificó como craneoplastia temprana (entre 1 y 3 meses) o tardía (más de 3 meses), tal como ha hecho en publicaciones previas4.
Se realizó estadística descriptiva con el uso de IBMP SPSS versión 26. Las variables fueron colectadas en una hoja de cálculo de Microsoft Excel (Office 2016, Microsoft), expresando mediante medidas de tendencia central y dispersión las variables cuantitativas, y mediante frecuencias y proporciones las variables cualitativas.
Resultados
Características de los pacientes incluidos
Se incluyeron 97 pacientes (Tabla 2), de los cuales el 73.19% (n = 71) eran hombres y el 26.81% (n = 26) eran mujeres, con una edad promedio de 34.33 ± 14.03 años y 39 ± 14.59 años, respectivamente, correspondiendo a un promedio global de 35.54 ± 14.15 años.
Tabla 2 Características de los pacientes incluidos en el estudio (n = 97)
| Características | |
|---|---|
| Sexo | n (%) |
| Femenino | 26 (26.8) |
| Masculino | 71 (73.19) |
| Edad (años) | Promedio ± DE |
| Femenino | 39 ± 14.59 |
| Masculino | 34.33 ± 14.03 |
| Total | 35.54 ± 14.15 |
| Ubicación del defecto óseo | n (%) |
| Frontotemporoparietal (unilateral) | 92 (94.84) |
| Bilateral | 3 (3.09) |
| Bifrontal | 2 (2.06) |
| Temporalidad de la craneoplastia | n (%) |
| Temprana (1-3 meses ) | 8 (8.24) |
| Tardía (> 3 meses) | 89 (91.76) |
DE: desviación estándar.
La gran mayoría de los procedimientos fueron frontotemporoparietales unilaterales, en 94 casos (94.84%), seguidos de bilaterales en 3 casos (3.09%) y bifrontales solo en 2 (2.06%). Entre 1 y 3 meses (craneoplastia temprana) fueron reconstruidos 8 cráneos (8.24%) y más de 3 meses después (craneoplastia tardía) fueron intervenidos 89 casos (91.76%).
Índice de complicaciones
Hubo un índice de complicaciones del 16.49%. Como se observa en la tabla 3 y figura 1, de todas las complicaciones, la infección de la herida o sitio quirúrgico fue la más predominante (n = 8, 8.24%), para la cual el 62.5% de los casos presentaron cultivo positivo, siendo mas prevalentes los cocos grampositivos (n = 4) y un caso con bacilos gramnegativos. Tras la infección se presentaron, en orden de frecuencia, hematoma endocraneano en 3 casos (3.09%) y reabsorción del HACp en 2 casos (2.06%) (Fig. 2); por último, con solo 1 caso (1.03%), ocurrieron exposición del material (Fig. 3), dehiscencia de la herida y colección subcutánea no infectada. En cuanto al requerimiento de cirugía como manejo de las complicaciones (Tabla 3), en total fueron 9 (9.27%), con necesidad de aseo quirúrgico 5 (5.15%), 2 (2.06%) requirieron evacuación quirúrgica del hematoma y otros 2 (2.06%) el retiro del HACp. El intervalo de tiempo promedio entre la cirugía y la aparición de la complicación fue de 142.69 ± 117 días.
Tabla 3 Complicaciones reportadas en el estudio, con su manejo otorgado
| Complicación | Total n (%) | Manejo otorgado | Total n (%) |
|---|---|---|---|
| Infección de la herida | 8 (8.24) | Aseo quirúrgico | 5 (5.15) |
| Antibiótico | 3 (3.09) | ||
| Hematoma endocraneano | 3 (3.09) | Evacuación del hematoma | 2 (2.06) |
| Conservador | 1 (1.03) | ||
| Reabsorción del material | 2 (2.06) | Retiro del material | 1 (1.03) |
| Conservador | 1 (1.03) | ||
| Exposición del material | 1 (1.03) | Manejo quirúrgico (retiro) | |
| Dehiscencia de la herida | 1 (1.03) | Manejo médico y sutura de la herida | |
| Colección subcutánea | 1 (1.03) | Manejo médico (expectante) | |
Figura 2 A: imagen transquirúrgica de un paciente de 32 años con reabsorción de hueso autólogo criopreservado, donde se observan las zonas de duramadre expuesta alrededor del injerto óseo. B: se lleva a cabo el retiro del hueso autólogo, observando zonas de erosión ósea compatibles con reabsorción en la tabla interna de forma irregular. No hay datos de proceso infeccioso, con reporte histopatológico de granulomatosis crónica sin crecimiento bacteriano en cultivos.
Discusión
Numerosas patologías neuroquirúrgicas conllevan la necesidad de realizar una craniectomía descompresiva, que trae como consecuencia alteraciones neurológicas, psicológicas, mecánicas y estéticas. La craneoplastia es el método ideal hasta la fecha para reparar la pérdida de tejido óseo con diversos materiales, como injerto óseo autólogo y heterólogo, placa de polimetilmetacrilato o malla de titanio, entre otras1.
Aunque la craneoplastia es un procedimiento técnicamente sencillo, pueden aparecer complicaciones a corto y largo plazo. Es muy variable el índice de complicaciones reportado en general en la literatura, siendo del 5% en algunas series y hasta tan alto como del 60% en otras6,7. Hay complicaciones características según el material utilizado: reabsorción ósea para el hueso autólogo y heterólogo, erosión y exposición para la malla de titanio, infección para todos los materiales, etc. Nuestra tasa de complicaciones para el HACp (16.49%, n = 16) contrasta con lo reportado en otros estudios; en una serie de 286 pacientes7 se informaron complicaciones en el 33.3%, y también en cerca de un tercio de 136 pacientes tratados con colgajos óseos autólogos8.
La reabsorción ósea es una complicación bien conocida para el injerto de hueso autólogo, la cual ha sido reportada con frecuencia en algunas series. Por ejemplo, Martin et al.9 encontraron una tasa de reabsorción del 81.8% en una serie de 27 niños pequeños y el 54.4% de los pacientes requirieron una revisión quirúrgica, y Vince et al.7, en una serie de 286 pacientes adultos, solo tuvieron 8 pacientes (3.6%) que requirieron una intervención quirúrgica.
Varios estudios han informado de correlaciones entre edad del paciente, fracturas múltiples, localización del colgajo óseo, derivación ventriculoperitoneal y tamaño del defecto del cráneo con el desarrollo de resorción del colgajo óseo10. Tener múltiples fracturas se ha considerado previamente como un alto riesgo de reabsorción. Se cree que en los colgajos óseos con múltiples fragmentos son el mecanismo patológico subyacente11. La aplicación de implantes de cráneo sintéticos es un método válido para evitar el riesgo de reabsorción; sin embargo, el riesgo aumentado de infección7 y rechazo, los costos más altos y la imperfección del implante no justifican el uso de materiales aloplásticos12.
Existe evidencia de que el HACp puede mantenerse hasta 19 meses a temperaturas menores de −20 °C y aun así conservar su capacidad de revascularización13, dado que los osteoblastos permanecen viables en los tejidos óseos criopreservados permitiendo una adecuada integración del HACp al borde óseo.
El tiempo transcurrido entre la realización de la cirugía descompresiva y la craneoplastia con respecto a la aparición de complicaciones es un tema controversial. Hay trabajos que no demuestran una diferencia significativa entre la realización de una craniectomía temprana o tardía14, mientras que en otros se encontró una menor incidencia de complicaciones con la craneoplastia tardía15.
Los resultados cosméticos tras la realización de craneoplastias se han reportado con menor frecuencia. Un estudio realizado para identificar factores asociados con el grado de satisfacción estética tras las craneoplastias con hueso autólogo en pacientes que presentaron traumatismo craneoencefálico reportó que el 86.2% estuvieron satisfechos con el procedimiento; el resto no estuvieron convencidos de los resultados principalmente en relación con la presencia de hundimientos en el sitio quirúrgico, encontrando además una correlación negativa entre la satisfacción y la presencia de infección posoperatoria16.
Conclusiones
Aun cuando existen múltiples materiales para reconstruir defectos craneanos en el mercado, siguen representando un desafío estético y funcional. El HACp es una opción válida y segura, la cual cumple con las características básicas para considerarlo el material ideal, con un aceptable índice de complicaciones, biocompatible, con potencial osteogénico y adecuada protección al encéfalo. Además, con él se logra disminuir los costos de la cirugía, cuestión de importancia si nos encontramos en un centro hospitalario con recursos limitados.
