Introducción

La cirugía es considerada uno de los pilares terapéuticos de importancia en todo el mundo, ya que existen diversas enfermedades que requieren de ella como método de tratamiento. Esta puede ser realizada de manera electiva o urgente, y está asociada a la aparición de complicaciones, que ocurren no solo durante el proceder quirúrgico, sino hasta en los 30 días posteriores. El riesgo de complicaciones producto de la cirugía depende tanto de la enfermedad del paciente como de la existencia de comorbilidad, el tipo de cirugía y la magnitud y la duración del procedimiento. El accidente cerebrovascular perioperatorio puede aparecer como una de estas complicaciones, asociándose a diferentes grados de morbimortalidad. La mayoría ocurren dentro del primer día posoperatorio, siendo el accidente cerebrovascular isquémico el que con más frecuencia se reporta en relación con el hemorrágico¹.

Caso clínico

Mujer de 52 años, con antecedentes de asma bronquial y episodios de disnea de esfuerzo de más de 6 meses de evolución. Fue evaluada en su área de salud, donde clínicamente y con estudios complementarios se constata la presencia de una masa intracardiaca, siendo derivada al servicio de cirugía cardiovascular. En este, en un ecocardiograma transtorácico se corroboró la presencia de una masa, de superficie irregular, que ocupaba gran parte de la aurícula izquierda, definiéndose su tratamiento quirúrgico. Por el tamaño de la lesión, se decidió el abordaje auricular mediante la técnica de Guiraudon, que logra un mejor campo quirúrgico. En el transoperatorio se constató un tumor de aproximadamente 8 cm de diámetro, bilobulado, con aspecto gelatinoso y friable, de color verdoso y rojizo, adosado a la pared lateral y el techo de la aurícula izquierda (Fig. 1). Se realizó su exéresis completa, con un tiempo de paro anóxico de 20 minutos y un tiempo total de circulación extracorpórea de 65 minutos. El estudio anatomopatológico de la pieza informó tumor auricular de aproximadamente 8 × 3 cm, contornos irregulares, color pardo grisáceo, que al corte presentaba color pardo y zonas blanquecinas, histológicamente compatible con mixoma auricular.

Figura 1 Mixoma auricular. Se aprecian las características macroscópicas de su superficie. 

La paciente evolucionó con una hemodinamia favorable en el posoperatorio inmediato, pero con una disfunción neurológica inicial caracterizada por periodos de agitación que no permitieron su extubación temprana. Posteriormente presentó una hemiparesia izquierda que evolucionó a una hemiplejia izquierda a predominio crural. Se realizó tomografía computada simple de cráneo (Fig. 2), que concretó el diagnóstico de infarto de ganglios basales del lado derecho de etiología embólica, decidiéndose comenzar con su rehabilitación cerebrovascular. Fue egresada a los 15 días de posoperatorio y en la actualidad se encuentra en clase funcional II de la New York Heart Association; neurológicamente mantiene una hemiparesia izquierda residual.

Figura 2 Tomografía computada simple de cráneo. Se aprecia una imagen hipodensa que ocupa la cabeza del núcleo caudado y los núcleos grises basales derechos, sin efecto de masa sobre las estructuras de la línea media, en relación con lesión isquémica a este nivel de probable etiología embólica por los antecedentes de la paciente. 

Discusión

El accidente cerebrovascular perioperatorio varía según el tipo de procedimiento quirúrgico realizado, apareciendo con más frecuencia en las cirugías cardiovasculares, como cirugía de revascularización miocárdica con colocación de puentes aortocoronarios, cirugías valvulares y cirugías carotídeas, en comparación con las cirugías no cardiovasculares. En los pacientes sometidos específicamente a cirugías cardiacas, la presencia de una lesión neurológica perioperatoria constituye un factor de mal pronóstico en la evolución, reportándose con una mayor incidencia en aquellos pacientes a quienes se realizan cirugías de revascularización miocárdica con colocación de puentes aortocoronarios con necesidad de circulación extracorpórea. Se han propuesto varios mecanismos para explicar el desarrollo de los eventos isquémicos asociados con la cirugía cardiaca, entre los cuales aparecen hipoperfusión, respuesta inflamatoria sistémica, desorden metabólico y embolia, siendo esta última la más comúnmente reportada¹,².

A pesar de que los tumores cardiacos son considerados de rara aparición, el mixoma cardiaco es uno de los tumores cardiacos primarios de etiología benigna que con mayor frecuencia se reporta, con una incidencia aproximada de 0,5-1% por millón de habitantes. La sintomatología de estos pacientes varía en dependencia de las características que presente el tumor: tamaño, morfología, movilidad y localización; sin embargo, un 3.2-46.4% de los casos pueden ser asintomáticos. Entre las manifestaciones clínicas neurológicas asociadas a una alta morbimortalidad están las embolizaciones periféricas, que pueden aparecer aproximadamente en un 20-50% de los casos. El grado de embolización se asocia en general a las características del tumor, antes mencionadas, sobre todo a las particularidades de su superficie. Según su aspecto, durante el estudio ecocardiográfico o macroscópicamente durante la cirugía o el estudio anatomopatológico del tumor, se evidencian dos tipos de superficie: lisa con aspecto polipoide y consistencia compacta, o irregular con múltiples extensiones vellosas y consistencia suave. Esta última es la que habitualmente se asocia a fenómenos embólicos, pues contribuye a la fragmentación tumoral³.

La exéresis quirúrgica es una técnica que reporta una baja incidencia de complicaciones, siendo considerada como el tratamiento más efectivo y la intervención preventiva de elección en pacientes asintomáticos con diagnóstico de mixoma cardiaco, sobre todo de aquellos con superficie irregular. El accidente cerebrovascular perioperatorio es una complicación de rara aparición en este tipo de cirugía. En el presente caso se considera que ocurrió como producto de un accidente transoperatorio, debido a las características propias del tumor y a su manipulación durante la extracción, que conllevaron el desprendimiento de algún fragmento tumoral que posteriormente embolizó y causó el infarto cerebral en los ganglios basales derechos. Existen otras tras alteraciones que también pueden estar vinculadas al accidente cerebrovascular perioperatorio, pero que no fueron reportadas en la paciente, como ateromatosis en la zona seleccionada para la colocación de la pinza de clampaje aórtico, embolia gaseosa durante el proceso de canulación o descanulación, cambios hemodinámicos con hipotensión e hipoperfusión cerebral, enfermedad carotídea previa y alteraciones de la coagulación⁴-⁶.