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Introducción
El American College of Surgeons (ACS) desarrolla desde el año 2005 el National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP). Este programa recolectó información de alta calidad que incluía factores de riesgo preoperatorio y complicaciones posoperatorias de 1,414,006 pacientes provenientes de 393 hospitales pertenecientes al NSQIP1,2. La información fue utilizada por el ACS para desarrollar la calculadora de riesgo quirúrgico ACS NSQIP (http://riskcalculator.facs.org)2. La calculadora universal utiliza 21 variables predictoras (demográficas y comorbilidad) y el procedimiento planeado, e informa sobre ocho resultados posoperatorios a 30 días2. Cabe mencionar que esta herramienta se encuentra en constante mejora, siendo calibrada y actualizada con frecuencia para ofrecer resultados más precisos y confiables2,3.
Algunos estudios han comprobado que la precisión de la calculadora ACS NSQIP en cirugía electiva es bastante buena4-7; sin embargo, la precisión en cirugía de urgencia no ha sido ampliamente evaluada. En este escenario de urgencias, algunas series demuestran una adecuada precisión de la herramienta8,9, pero otros estudios reportan cifras subestimadas de morbilidad y mortalidad10-13. Existen pocos estudios sobre la efectividad de la calculadora ACS NSQIP en cirugía tanto electiva como de urgencia en la población mexicana14.
El objetivo de este estudio es evaluar la utilidad de la calculadora de riesgo para predecir complicaciones posquirúrgicas en pacientes operados en el escenario de urgencia por el servicio de cirugía general.
Método
Población y muestra
Se registraron los datos de los pacientes sometidos a cirugía abdominal de urgencia por el servicio de patología quirúrgica aguda de cirugía general del Hospital General de México, de mayo a julio de 2019, y se vigiló la evolución clínica hasta cumplir 30 días de posoperatorio. Se obtuvo una muestra por conveniencia no probabilística con los pacientes atendidos, mismos que se registraron en la base de datos de la clínica como población de estudio. Se excluyeron pacientes sometidos a cirugía electiva, aquellos en los que no se completó el periodo de vigilancia de 30 días de posoperatorio, los sometidos a cirugía por otro servicio quirúrgico y los que no quisieron formar parte del protocolo de estudio.
Procedimiento y análisis estadístico
Se utilizó la calculadora de riesgo quirúrgico ACS NSQIP, que se encuentra disponible en internet (http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/index.jsp). Dicha calculadora se utilizó para predecir las probabilidades de complicaciones posoperatorias, y se registraron el porcentaje de probabilidad y la estancia hospitalaria calculada. Se emplearon estadísticos descriptivos para la presentación de los datos analizados. Las variables ordinales se presentaron como media, mediana, rangos y varianzas, en tablas de contingencia, y para la comparación entre grupos se presentaron en gráficos de cajas. En cuanto a las variables cuantitativas, se utilizaron medias, desviaciones estándar y prueba de varianzas empleando la prueba de Levene. Se dividieron los grupos de acuerdo con los resultados obtenidos: los que no presentaron la complicación y los que sí la presentaron. Se compararon ambas poblaciones mediante la prueba t de Student y posteriormente se realizó la prueba de hipótesis utilizando la prueba no paramétrica de muestras independientes U de Mann-Whitney en todos los resultados posoperatorios posibles. Se consideró un valor de p < 0.05 como criterio para rechazar la hipótesis nula de diferencias entre grupos.
Aspectos éticos y de bioseguridad
El protocolo fue aprobado por el comité de ética del Hospital General de México, en mayo de 2019, con la clave de registro DI/19/305/03/033. La información recolectada se utilizó exclusivamente para fines académicos y de investigación. La información se manejó de tal forma que se garantizaron la protección de los derechos individuales y la confidencialidad. Se solicitó la firma del consentimiento informado a todos los pacientes para la inclusión dentro del protocolo de estudio.
Resultados
Del periodo comprendido de mayo a julio de 2019 se logró integrar una muestra de 109 pacientes operados por el servicio de cirugía general que cumplían los criterios de inclusión. En la tabla 1 se resumen los datos demográficos de la población de estudio, así como las variables clínicas preoperatorias predictoras que son utilizadas por la calculadora ACS NSQIP para predecir el riesgo quirúrgico para morbilidad y mortalidad.
Table 1 Datos demográficos y variables clínicas preoperatorias
| Frecuencia (n = 109) | Porcentaje (%) | |
|---|---|---|
| Edad media, años | 43 (18-88) | |
| Sexo | ||
| Masculino | 57 | 52 |
| Femenino | 52 | 48 |
| Índice de masa corporal | ||
| Normal | 46 | 42.2 |
| Sobrepeso | 40 | 36.7 |
| Obesidad | 23 | 21.1 |
| Estatus funcional | ||
| Independiente | 100 | 91.7 |
| Parcialmente dependiente | 7 | 6.4 |
| Totalmente dependiente | 2 | 1.8 |
| Clasificación ASA | ||
| 1 | 17 | 15.6 |
| 2 | 57 | 52.3 |
| 3 | 31 | 28.4 |
| 4 | 3 | 2.8 |
| 5 | 1 | 0.9 |
| Uso de esteroides | ||
| No | 109 | 100 |
| Ascitis | ||
| No | 109 | 100 |
| Sepsis preoperatoria | ||
| No | 39 | 35.8 |
| SIRS | 25 | 22.9 |
| Sepsis | 44 | 40.4 |
| Choque séptico | 1 | 0.9 |
| Ventilación mecánica preoperatoria | ||
| No | 108 | 99.1 |
| Sí | 1 | 0.9 |
| Cáncer diseminado | ||
| No | 107 | 98.2 |
| Sí | 2 | 1.8 |
| Historia de EPOC grave | ||
| No | 109 | 100 |
| Diabetes | ||
| No | 98 | 89.9 |
| Tratamiento oral | 6 | 5.5 |
| Insulina | 5 | 4.6 |
| Hipertensión arterial sistémica | ||
| No | 93 | 85.3 |
| Sí | 16 | 14.7 |
| Insuficiencia cardiaca preoperatoria | ||
| No | 108 | 99.1 |
| Sí | 1 | 0.9 |
| Disnea preoperatoria | ||
| No | 109 | 100 |
| Paciente fumador | ||
| No | 91 | 83.5 |
| Sí | 18 | 16.5 |
| Uso de diálisis | ||
| No | 109 | 100 |
| Falla renal preoperatoria | ||
| No | 96 | 88.1 |
| Sí | 13 | 11.9 |
| Ajuste de cirujano | ||
| Sin ajuste | 98 | 89.9 |
| Riesgo alto de complicaciones | 10 | 9.2 |
| Riesgo muy alto de complicaciones | 1 | 0.9 |
ASA: American Society of Anesthesiologists; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; SIRS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Resultados posoperatorios
Una vez realizadas la valoración preoperatoria y la predicción de riesgos, se sometió a los pacientes a los procedimientos quirúrgicos, siendo la apendicectomía el procedimiento más frecuente, con 53 (48.7%) intervenciones, de las cuales 38 (34.9%) fueron abiertas y 15 (13.8%) laparoscópicas. El resto de los procedimientos fueron 26 (23.9%) laparotomías exploradoras, 16 (14.7%) colecistectomías laparoscópicas y 4 (3.7%) colecistectomías abiertas, 4 (3.7%) plastias femorales, 4 (3.7%) plastias inguinales y 2 (2.7%) plastias de pared.
Los diagnósticos posoperatorios se muestran en la tabla 2.
Table 2 Diagnósticos posoperatorios
| Frecuencia | Porcentaje | |
|---|---|---|
| Apendicitis | ||
| No complicada | 25 | 23 |
| Complicada | 30 | 27 |
| Colecistitis aguda | 20 | 18 |
| Hernias | ||
| Inguinal | 5 | 4.6 |
| Femoral | 5 | 4.6 |
| Ventral | 4 | 3.7 |
| Cáncer | 4 | 3.7 |
| Perforación intestinal | 3 | 2.8 |
| Enfermedad diverticular complicada | 2 | 1.8 |
| Oclusión intestinal por adherencias | 2 | 1.8 |
| Enfermedad inflamatoria pélvica | 2 | 1.8 |
| Hernia interna | 2 | 1.8 |
| Íleo biliar | 2 | 1.8 |
| Trauma penetrante | 2 | 1.8 |
| Laparotomía no terapéutica | 1 | 0.9 |
Frecuencia de complicaciones
Las complicaciones posoperatorias observadas se detallan en la tabla 3. Es necesario mencionar que ningún paciente presentó tromboembolia venosa o pulmonar ni evento vascular cerebral posquirúrgico.
Table 3 Frecuencia de complicaciones observadas
| Frecuencia (n = 109) | Porcentaje | |
|---|---|---|
| Mortalidad | 5 | 4.5 |
| Neumonía | 3 | 2.75 |
| Paro cardiorrespiratorio | 3 | 2.75 |
| Infección de sitio quirúrgico | ||
| Superficial | 5 | 4.6 |
| Profunda | 2 | 1.8 |
| Órgano-espacio | 9 | 8.3 |
| Infección de vías urinarias | 5 | 4.59 |
| Falla renal posoperatoria | 1 | 1.05 |
| Reintervención quirúrgica no programada | 9 | 8.26 |
| Sepsis posoperatoria | 11 | 10 |
| Readmisión hospitalaria | 3 | 2.75 |
| Dehiscencia de herida quirúrgica | 3 | 2.75 |
Comparación de resultados
Se realizó la comparación entre los resultados calculados y los observados en las variables de morbilidad y mortalidad de los pacientes operados durante el periodo de estudio. En la tabla 4 se muestra un resumen del análisis multivariado de los resultados calculados y observados, así como la comparación mediante la prueba de hipótesis mediante el test U de Mann-Whitney. Las variables de complicaciones graves, total de complicaciones, paro cardiorrespiratorio, infección de sitio quirúrgico, reintervención quirúrgica no programada, sepsis posoperatoria y mortalidad obtuvieron un valor de p < 0.05, por lo que consideramos que la calculadora de riesgo estimó adecuadamente los pacientes con probabilidad de tener dichas complicaciones. En contraste, con las variables de neumonía, infección de vías urinarias y reingreso hospitalario no fue precisa para determinar quiénes las presentarían, obteniendo un valor de p de 0.118, 0.256 y 0.311, respectivamente. No se incluyen la tromboembolia venosa ni la lesión renal aguda, ya que no se cuenta con muestra suficiente para realizar un análisis comparativo.
Table 4 Comparación de complicaciones calculadas frente a observadas
| Variables observadas | n | Riesgo calculado (%) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Media | DE | |||
| Complicaciones graves | < 0.001 | |||
| No | 90 | 8.48 | 6.92 | |
| Sí | 19 | 20.95 | 11.04 | |
| Cualquier complicación | < 0.001 | |||
| No | 85 | 11.05 | 8.18 | |
| Sí | 24 | 25.03 | 12.40 | |
| Neumonía posoperatoria | 0.118 | |||
| No | 106 | 2.01 | 2.51 | |
| Sí | 3 | 4.26 | 3.05 | |
| Paro cardiorrespiratorio | 0.007 | |||
| No | 106 | 1.18 | 2.25 | |
| Sí | 3 | 6.86 | 5.20 | |
| Infección de sitio quirúrgico | 0.026 | |||
| No | 93 | 3.40 | 2.31 | |
| Sí | 16 | 4.41 | 1.27 | |
| Infección de vías urinarias | 0.250 | |||
| No | 104 | 0.79 | 0.98 | |
| Sí | 5 | 1.32 | 0.97 | |
| Reingreso hospitalario | 0.311 | |||
| No | 106 | 7.44 | 4.44 | |
| Sí | 3 | 10.46 | 6.08 | |
| Reintervención quirúrgica no programada | 0.003 | |||
| No | 100 | 2.74 | 2.05 | |
| Sí | 9 | 4.78 | 1.80 | |
| Sepsis | 0.011 | |||
| No | 98 | 0.49 | 1.15 | |
| Sí | 11 | 1.48 | 1.38 | |
| Mortalidad | 0.002 | |||
| No | 104 | 2.93 | 6.89 | |
| Sí | 5 | 25.08 | 20.79 | |
DE: desviación estándar.
Mediante la calculadora de riesgo ACS NSQIP se estimaron los días de estancia hospitalaria (x̄: 4.87 días) y se compararon con los días de estancia hospitalaria reales de los pacientes (x̄: 5.37 días). Se utilizó la prueba t de Student para comparar las poblaciones, obteniendo un valor de p < 0.001.
Discusión
En nuestro estudio se incluyeron 109 pacientes, una muestra representativa de la población general, ya que está conformada por un 47.7% de mujeres y un 52.3% de hombres, con una edad promedio de 43 años (desviación estándar: ± 18.6). El índice de masa corporal coincide con el de la población general, siendo ligeramente menor en cuanto a los índices de sobrepeso y obesidad, ya que obtuvimos una prevalencia combinada del 57.8%, la cual contrasta con la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad del 72.5% en la población mexicana adulta15.
La calculadora de riesgo ACS NSQIP es una herramienta efectiva para estimar la probabilidad de complicaciones posoperatorias en un paciente quirúrgico individual3,5. El propósito de este estudio fue determinar si la calculadora es capaz de predecir complicaciones posoperatorias en población mexicana y en escenario de urgencia. En cirugía de urgencia, el paciente tiene un riesgo más alto de complicaciones debido a la naturaleza de su enfermedad y a la incapacidad de optimizar la comorbilidad16.
Los resultados de nuestro estudio indican que el puntaje obtenido con la calculadora ACS NSQIP predice la mayoría de las complicaciones posoperatorias, incluyendo paro cardiaco, infección de sitio quirúrgico, reoperación no programada, sepsis y mortalidad. Sin embargo, la calculadora no fue precisa para predecir la probabilidad de neumonía, infección de vías urinarias y readmisión hospitalaria, de modo similar a lo reportado en otro estudio mexicano17. En el caso de la tromboembolia pulmonar y la falla renal aguda, la muestra fue insuficiente para determinar la precisión de la calculadora.
De manera global se compararon las poblaciones que presentaron complicaciones graves y aquellas que no lo hicieron, y mediante la prueba U de Mann-Whitney se observó que la calculadora es precisa para diferenciar los pacientes con complicaciones graves (8.48% vs. 20.95%; p < 0.001) y para predecir la presentación de cualquier complicación, incluyendo infeccion de sitio quirúrgico superficial, apoyo ventilatorio y Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) (11.05% vs. 25.03%; p < 0.001).
La mortalidad global de nuestra población fue del 4.5%, siendo un total de cinco pacientes: tres por choque séptico debido a peritonitis secundaria que ameritaron manejo en la unidad de cuidados intensivos, uno que presentó broncoaspiración con diagnóstico de oclusión intestinal por adherencias, y otro que presentó falla renal aguda en el posoperatorio y no aceptó terapia de sustitución renal (de lo contrario, tenía posibilidad de mejoría). La calculadora fue capaz de predecir mortalidad posoperatoria comparando los puntajes de ambas poblaciones (2.93% vs. 25.08%; p = 0.002). Estos resultados coinciden con lo publicado en la literatura médica internacional8,9,11,16, aunque un estudio mexicano reporta una baja precisión de la calculadora en la variable de mortalidad17.
En el escenario de infección del sitio quirúrgico observamos una prevalencia del 14.68%, con una distribución del 4.6% superficial, el 1.8% profunda y el 8.3% de órgano-espacio. La prevalencia general de la infección de sitio quirúrgico es similar a la reportada en otros estudios6,8. Sin embargo, se observó una prevalencia alta de infección de órgano-espacio (8.3%) en comparación con los otros tipos de infección, lo cual puede deberse a varios factores: nuestra alta incidencia de apendicitis aguda complicada con perforación o peritonitis, el inconstante uso de antibióticos de manera preoperatoria, que puede retrasar el diagnóstico y enmascarar la patología de base, o el incremento en las resistencias bacterianas por uso de los mismos. Es necesario realizar más estudios para definir los principales factores de riesgo para la infección de sitio quirúrgico en nuestro hospital. Aunque de manera preoperatoria la calculadora de riesgo ACS NSQIP no permite incluir más de un procedimiento quirúrgico ni considera el diagnóstico de ingreso, sí pudo predecir la infección de sitio quirúrgico en nuestro estudio (3.4% vs. 4.41%; p = 0.026).
Las cirugías realizadas durante el periodo de estudio fueron, por orden de frecuencia, apendicectomía, laparotomía y colecistectomía; estas se reportan de manera similar en la literatura, así como en los registros anuales de nuestro hospital16. Sin embargo, una parte de los pacientes requirieron más procedimientos adicionales a la cirugía planeada, como resección intestinal, anastomosis intestinal, formación de estomas, drenaje de colecciones y enterotomías, entre otros. Consideramos un defecto de la calculadora que únicamente se puede introducir un solo procedimiento planeado (Código CPT); es evidente que, si se llevan a cabo varios procedimientos de manera simultánea, se pueden alterar los resultados posoperatorios. Algunos autores han reportado que los procedimientos concurrentes impactan en la estimación de complicaciones graves en la reparación de hernia ventral6, la cistectomía radical12 y la cirugía hepatobiliar13. Consideramos que la inclusión de más procedimientos adicionales en la calculadora de riesgo quirúrgico puede mejorar su precisión para predecir complicaciones.
En cuanto al tiempo de estancia hospitalaria, la calculadora estimó de manera precisa los días de estancia hospitalaria: 4.8 días calculados frente a 5.3 días observados (p < 0.001. En algunos estudios se considera que la calculadora subestima el tiempo de estancia5,6,8,17. Vélez-Pérez et al.17, en su estudio realizado en un hospital privado de la Ciudad de México, reportan una baja precisión de la calculadora para estimar la estancia hospitalaria; sin embargo, en nuestro estudio la calculadora fue precisa.
Limitantes del estudio
Podemos considerar que es un estudio prospectivo de un único centro hospitalario de la Ciudad de México, por lo que nuestros resultados pueden ser diferentes de los de otros hospitales mexicanos17. También consideramos que la muestra poblacional, tanto por su tamaño como por la obtención por conveniencia no probabilística, aunque es suficiente para realizar el estudio, limita el poder realizar inferencias sobre todos los resultados predichos por la calculadora de riesgo ACS NSQIP, lo cual es motivo para continuar con nuestra investigación a mayor escala.
Conclusiones
La calculadora de riesgo ACS NSQIP es útil en la población mexicana, ya que el puntaje obtenido predice la mayoría de las complicaciones posoperatorias (paro cardiaco, infección de sitio quirúrgico, reoperación no programada, sepsis y mortalidad), y también permite estimar los días de estancia hospitalaria de los pacientes operados en el escenario de urgencia. No obstante, es necesario realizar un estudio a mayor escala para poder definir su precisión en la población mexicana.
El uso de esta herramienta ofrece una oportunidad para mejorar la toma de decisiones en la atención del paciente quirúrgico, y así mismo plantea de manera objetiva y realista las expectativas de la cirugía y la recuperación del paciente. El NSQIP ha demostrado mejores resultados en la atención quirúrgica, con disminución en morbilidad y mortalidad, e incluso en gastos de atención en salud. Consideramos que es una buena herramienta para utilizarla en otros hospitales de nuestro país.
